viernes, 12 de noviembre de 2010

SALUD PÚBLICA EN CHILE:



SALUD PÚBLICA EN CHILE:
UN ANALISIS DESDE LA PERSPECTIVA MACROECONOMICA


Marcela Pizarro Inostroza[1]


INTRODUCCION

"la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las infecciones de la comunidad y educar al individuo en cuanto a los principios de la higiene personal; organizar servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada individuo de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud"(Winslow,1920).

La salud pública, así considerada, se constituye a partir del reconocimiento de la existencia de procesos y problemas colectivos de enfermedad. Esto implica que organizaciones, grupos o instituciones deben hacerse cargo de los mismos, pues éstos no podrían ser resueltos en el nivel de los individuos.

Los indicadores que tradicionalmente se emplean para evaluar las políticas de salud en un país dejan a Chile en un muy buen pie. La tasa de mortalidad infantil no supera los 11 por mil, la expectativa de vida al nacer se empina a los 75 años, la desnutrición infantil prácticamente no existe, casi el 100% de los partos son atendidos profesionalmente. Por estas razones, entre otras, Chile aparece muy adelante en los índices de desarrollo humano a pesar de que su ingreso per cápita aún no supera los US$ 5.000 (Beyer, 2002).

Por otra parte, difícilmente se puede sostener que los chilenos, aun los más pobres, no acceden a una atención de salud. Se podrá discutir la oportunidad o la calidad, pero el acceso no está en discusión. Crecientemente, y a pesar de las profundas reformas llevadas a cabo en las últimas décadas, hay una insatisfacción compartida en vastos sectores con el sistema de salud chileno. “De ahí que en los últimos años se haya planteado con distintos énfasis la necesidad de llevar a cabo una reforma profunda en nuestro sistema de salud. Se está lejos, sin embargo, de alcanzar consensos en estas reformas, especialmente en el nivel político” (Beyer, 2002).

Más allá de las políticas específicas probablemente hay algunos elementos o principios generales sobre los cuales puede construirse una base de acuerdo más amplia para una reforma de la salud en Chile. El primero de estos elementos es la eficiencia en el gasto de los recursos públicos. El gasto público en salud se multiplicó 2,4 veces en los 90. El aporte fiscal lo hizo en el mismo período en 3,1 veces.

El esfuerzo es inmenso y, por lo tanto, debemos velar que esos recursos se estén empleando bien. Ello supone preguntarnos si las instituciones, los incentivos y las regulaciones actualmente existentes apuntan en esa dirección. Un segundo principio que oriente las reformas debe velar por la transparencia de los sistemas público y privado de salud. Los derechos, las coberturas, los subsidios, entre otros muchos aspectos, en uno y otro sistema, deben estar claramente especificados.



1.- POLITICAS Y PLANES NACIONALES DE SALUD EN CHILE
De acuerdo con la Constitución de 1980, la salud es un derecho básico de las personas y el Estado debe garantizar a todos los ciudadanos el ejercicio del derecho a la protección de la salud y a habitar en un medio ambiente sin contaminación. La norma constitucional consagra un sistema dual de atención de la salud al garantizar que cada persona "tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desea acogerse, sea estatal o privado". La función del Ministerio de Salud es asegurar el acceso libre e igualitario a las actividades de promoción, protección y recuperación de la salud, así como a las de rehabilitación de las secuelas de la enfermedad. Asimismo, debe coordinar, controlar y, cuando corresponda, ejecutar acciones en los ámbitos mencionados (CORE HEALTH, 1998)
Organización Institucional del sector Salud
El sistema de salud único estatal de cobertura universal que adoptó Chile en 1952 experimentó importantes transformaciones en 1981 y en la actualidad opera sobre la base de servicios y seguros públicos y privados.

Los beneficiarios se agrupan en dos subsistemas de salud. El más importante, en número, es el sistema público de salud (incluidas las instituciones que atienden al personal de las FF.AA. y de Orden), del cual dependen dos tercios de los 15, 3 millones de chilenos. Este grupo está en el Fondo Nacional de Salud (FONASA), servicio dependiente del Ministerio de Salud, que coordina la demanda de salud de sus afiliados y se encarga de cancelar las atenciones recibidas por estos a los proveedores de salud. Para estos propósitos, FONASA recauda las contribuciones de sus afiliados y el aporte fiscal que el Estado realiza en salud. Este es un fondo solidario con escasa transparencia en el sentido que los subsidios implícitos (positivos o negativos) no están demasiado claros (Beyer, 2002)

El sistema público de salud también cuenta con una serie de proveedores de salud que se agrupan en 28 servicios de salud (más el Servicio de Salud del Ambiente) dando origen a una red de 192 hospitales de diversa complejidad y que están a cargo de las atenciones secundarias y terciarias. Esta estructura se complementa con una red de atención primaria compuesta por una red de poco más de 1.618 consultorios y postas rurales (1.106). La gran mayoría está en manos de las municipalidades. Los servicios de salud mantienen la supervisión técnica sobre estos consultorios pero no intervienen en su administración. Un total de 166 consultorios dependen de los servicios de salud. Las personas que están en FONASA pueden elegir atenderse por dos modalidades. La institucional que permite el acceso a los consultorios de atención primaria en el caso de las enfermedades de menor complejidad y a los hospitales públicos en los casos de mayor complejidad. También existe la modalidad de libre elección que le permite a los beneficiarios de FONASA acceder a una red de proveedores privados asociados a FONASA. Esta modalidad la pueden emplear sólo los trabajadores que cotizan en FONASA. Los afiliados a FONASA que tengan ingresos superiores al salario mínimo deben cancelar copagos en magnitudes proporcionales a su ingreso.

El segundo subsistema lo componen las instituciones previsionales de salud (ISAPRE). Éstas son instituciones privadas especializadas que ofrecen un “seguro de salud” a sus poco más de 2.7 millones de beneficiarios.

El sistema está construido sobre la base de primas individuales y la libre elección de sus afiliados. Otro 11% de chilenos afirma satisfacer sus necesidades de salud en forma particular y no están registrados ni en una ISAPRE ni en FONASA.
En cada región, el Ministerio está representado por las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud. Los 28 servicios de salud, a los que se agrega uno especializado (el Servicio de Salud Metropolitano del Ambiente), brindan asistencia médica y sanitaria a la población de una determinada zona geográfica por medio de sus establecimientos y unidades de atención. El personal del sector público está compuesto por 68.400 funcionarios del SNSS y 16.500 funcionarios municipales de salud dedicados a la atención primaria.
En el siguiente diagrama se puede observar la organización del sector salud en Chile la cual está compuesta por un régimen obligatorio y un régimen voluntario.[2]





Esquema Básico - Financiamiento del Sector Salud en Chile



2.- GASTO Y FINANCIAMIENTO SECTORIAL
Chile fue evaluado en el primer lugar en impacto en salud en el ranking de desempeño de servicios de salud publicado como parte del Informe Mundial de Salud de 2000. En contraste, y fundamentalmente debido a la inequidad del actual sistema de seguros de salud introducido en 1980, nuestro país fue muy mal evaluado en la sección de "justicia en la contribución financiera" de la misma publicación El gasto de Chile en salud alcanza al 7% del PIB. Este porcentaje es similar al promedio de otros países latinoamericanos que se encuentran en una posición similar a la nuestra en materia de Desarrollo Económico. Sin embargo, el sistema privado, que cubre a menos del 25% de la población (la más sana y la más rica), gasta un 60% más en términos per cápita.
En Chile el sector público es claramente más pequeño, en términos relativos, que en países desarrollados. Chile se encuentra en una posición intermedia en relación a otros países de América Latina respecto de la relación gasto público a PIB.

El gasto por beneficiario ha ido creciendo, tanto en el ámbito público como privado, principalmente por un mayor consumo en prestaciones y recursos asignados. En Chile, el gasto público total en salud como porcentaje del PIB “ha ido en un sostenido aumento durante la última década pasando de un 2,0% en el año 1991 a un 2,9% en el año 2002. Como antecedente, el número de médicos y de enfermeras ha aumentado a casi el doble entre los años 1991 y 2002. Asimismo, el número de tecnólogos médicos ha crecido en un 28,3%”(Asociación de Aseguradoras de Chile, Agosto 2004).


GASTO PÚBLICO SOCIAL PER CAPITA - 1990-2000 (En pesos de 2000)































Crecimiento PIB (% anual)







PRESUPUESTO DE LA NACIÓN SECTOR PÚBLICO AÑO 2004 EXPRESADO EN MUS$
















Calculado con valor Chi $ 573,64 = US $ 1












El mayor gasto que se ha realizado en este tiempo, se asocia por un lado a factores poblacionales como el envejecimiento de la población, la proliferación de las enfermedades crónicas las cuales han llevado a aumentar el número de prestaciones de alto costo y a mayores expectativas y demandas de las personas, producto de una mayor información y educación (internet, televisión, diarios).

Es a raíz de esta situación que en los últimos años se han producido cambios significativos en la actividad del Estado en Chile. A este respecto son bien conocidas las transformaciones ocurridas en materia de liberalización de mercados, privatización de empresas públicas, municipalización de la educación y la salud primaria y las reformas a los sistemas de pensiones y seguros de salud. Dichas reformas estuvieron enfocadas a los sistemas de provisión de bienes y servicios públicos, pero desde un punto de vista político e institucional el Estado ha seguido manteniendo la responsabilidad de garantizar el acceso a la educación, la salud y la protección contra la vejez a la población.

El sistema de salud como ya decíamos anteriormente se compone de un subsistema privado, al cual pertenecen aproximadamente un tercio de los chilenos y cuya media de aporte per cápita por concepto de cotizaciones fue de US$ 500 en 1999. El otro subsistema es el público, al cual pertenece el 68% de los chilenos (cotizantes e indigentes) y cuyo aporte promedio per cápita de los cotizantes es de US$ 210. En consecuencia, se habla de la "no existencia" de excluidos en salud en Chile: todos pueden acceder a servicios de atención de salud, como beneficiarios 'no cotizantes' o cotizantes del sector público, y como cotizantes del sector privado (Fonseca; Vargas.2002)






Mecanismos de financiamiento Pago per-cápita en el sector salud

El sistema funciona sobre tres pilares:
· Paquete valorizado (plan de salud familiar)
· Población inscrita
· Libre elección de institución prestadora (consultorio municipal)

Dado que el sistema transfiere el riesgo total por cada persona y existen eventos inevitables, se usa en niveles donde existen márgenes de ganancias por prevención de enfermedades.

• Destinado al fomento y prevención de la salud de las personas

• Se paga un monto fijo por persona inscrita

• Si la población se mantiene sin enfermar, el prestador gana el ahorro de las prestaciones que evitó

• Implica el desarrollo de un sistema de información que permita identificar a los beneficiarios del sistema

• Permite que cada persona elija la institución prestadora (consultorio municipal) donde potencialmente se atenderá

En los años recientes, el sistema privado de ISAPRE ha venido perdiendo afiliados quienes en este caso tienen la alternativa de cambiarse al sistema público- a una tasa tan elevada que ha perdido una cuarta parte de los mismos desde 1997. Luego de este drenaje, la cobertura del sistema de ISAPRE ha bajado a los actuales niveles de 20.2% de la población, desde el 26% que logró en su máximo, en 1997. Los precios del sistema privado han crecido fuertemente en el íntertanto, con un alza de 9.5% sobre inflación sólo en el último año.


Inflación real e inflación objetivo (% anual)


Fuente: Banco Central de Chile
Amarillo: inflación proyectada
Rojo: Inflación objetivo


Evolución de la tasa anual de inflación


















· En este período la inflación disminuye sostenidamente desde 27,3% a 4,5%

En un contexto macroeconómico favorable como este, y tal como ha sucedido durante los últimos diez años en el país, nos ha permitido elevar los ingresos de las personas y la disponibilidad de recursos fiscales, lo que ha incrementado el consumo de atenciones y sus precios dependiendo del grado de respuesta de la oferta a la mayor demanda existente.


3.- POBREZA Y DISTRIBUCION DEL INGRESO

Está claro que en Chile, todos pueden acceder a atención de salud, al menos en la teoría. Sin ser un impedimento la segmentación de la población por ingresos y la capacidad de pago (indigentes y trabajadores de bajos ingresos en el sector público y trabajadores de altos ingresos en el sector privado). Por supuesto, la atención de salud en el sector privado tiene una mejor calidad percibida que la atención provista en el sector público.

Entretanto, es importante notar que la insuficiente oportunidad o calidad de los servicios así como la demora y la dificultad en el acceso a la atención de mayor complejidad pueden ser también factores de exclusión y por lo tanto de inequidad.
Si bien Chile presenta los mejores índices macroeconómicos de la región, presenta la peor distribución del ingreso de la región y esta considerado entre los 10 países con mayor desigualdad del mundo. Por otro lado, aun existe una desigualdad básica entre hombre y mujeres, pues las mujeres se dedican en su mayoría a las actividades socialmente importantes pero que no tienen valor en el mercado.





Evolución Pobreza e Indigencia en Chile




Entre el año 1990 y el año 2000, El porcentaje de población pobre en Chile, disminuye de 38,6 % a 20,6%.

El ritmo de disminución se detiene a partir del año 1996, observándose un estancamiento en la situación de indigencia.

Existen 121 millones de personas viviendo por debajo de la línea de pobreza en América Latina y Caribe. En Chile, en 1998, la población en situación de pobreza era alrededor de 3 millones 160 mil personas, de las cuales 820 mil se encontraban en situación de indigencia. La incidencia de pobreza promedio del país es de 21,7% de la población (llegando a 32,3% en la VIII Región y 34,3% en la IX Región) y la incidencia de indigencia es de 5,6% (llegando a 11,7% en la IX Región). Estas personas no tienen recursos para satisfacer sus necesidades mínimas, entre ellas, los cuidados de salud (Fonseca; Vargas.2002).

Evolución del ingreso 1990-2000 - US$ percápita




















· El ingreso promedio per cápita de la población aumenta de US$ 2.315 en 1990 a US$ 4.603 en el año 2000.



Situación actual, beneficiarios por quintil de ingresos


















Fuente: Ministerio de Planificación y Cooperación, encuesta CASEN, 2000



En este Grafico podemos observar que el sector público (FONASA) atiende a la mayoría de la población, entre estos a los más pobres y a los más viejos; en cambio el sector privado (ISAPRE) atiende a los más jóvenes, sanos y de mayores ingresos del país.

Número de beneficiarios de los distintos sistemas de salud. Años 1991 – 2003




Según encuesta de caracterización socioeconómica nacional (CASEN) del Ministerio de Cooperación y Planificación
Fuente: FONASA

Aquí observamos claramente que el sistema público de salud es el que concentra el mayor número de beneficiarios. Y que a pesar del hecho de que el sistema privado de salud gasta más en la gente más sana, actualmente existe insatisfacción tanto en los beneficiarios del sistema público como en los del privado. En el sistema de seguros privados, la gente tiene miedo a quedar desprotegida frente a eventos catastróficos y en el sistema público,” las listas de espera y la falta de respuesta sensible a las expectativas de atención humanitaria representan problemas importantes que exigen urgentes respuestas” (Gobierno de Chile.2002).
Como lo reconociera recientemente la resolución sobre macroeconomía y salud aprobada por la OMS, la inversión en salud es crucial para el desarrollo sustentable, objetivo que no es posible de alcanzar sin invertir en los recursos humanos. Los recursos deben ser invertidos de manera equitativa con el fin de lograr aquella sustentabilidad que resulte de incrementar la proporción de salud que llegue a los pobres, a los más enfermos y a los más riesgosos (Gobierno de Chile.2002).
Frente a las inequidades que se han presentado en el país en estos años, es que el Gobierno ha propuesto un sistema de acceso universal con garantías explicitas (AUGE), que constituye el instrumento más importante para alcanzar la equidad en el sistema de salud y para servir de base al acceso universal y equitativo del mismo sistema. El AUGE es la intervención más importante de las diseñadas para el logro de los objetivos sanitarios desde la perspectiva de los servicios de salud.
Este plan ha sido construido sobre la base de la priorización de 56 problemas de salud que constituyen los daños más importantes que afectan a la población chilena, tanto en términos de importancia sanitaria como de dificultades financieras para las familias que los sufren. Para cada uno de estos problemas contamos con intervenciones cuyo costo-efecto se basa en la evidencia científica disponible. El plan representa un serio intento para cambiar la óptica actual de "prestaciones entregadas" en una lista teórica de más de 2000 de ellas incluidas en el catálogo del Seguro Público, por una visión basada en las prestaciones que son necesarias para resolver cada uno de los problemas incluidos en la primera versión del plan. Por supuesto, las 2000 prestaciones seguirán siendo entregadas en las mismas condiciones en que hoy se hace.
Algunos aspectos de reforma producirán una tensión política importante en un sistema que depende del trabajo de mas de 80.000 trabajadores de salud con distintos niveles de entrenamiento. Estos trabajadores pertenecen a una cultura organizacional muy asentada y basada en la estabilidad en el empleo como principio fundamental. Esta cultura debe cambiar hacia una más orientada a los resultados y la calidad de los servicios prestados, con trabajadores de salud empoderados que logren mayor control de sus hospitales, los que deben ser vistos como empresas públicas productoras de servicios. Los trabajadores pueden ganar mucho con una transformación como la que proponemos, pero deberán cambiar para ser capaces de hacerse cargo de los riesgos y los beneficios de ser reales "propietarios" de sus fuentes laborales.
Conclusiones
El Ministerio de Salud debe revisar su rol en el sistema de salud, concentrarse en las funciones de formulación de políticas, definición y financiamiento de la atención de salud, como también en garantizar que exista una adecuada regulación del sistema prestador, que minimice los riesgos de la población usuaria.
No se logra equidad en salud con bellos discursos, tampoco con medidas "parches" o políticas con efectos a corto plazo. Hay que establecer una agenda política de gobierno, donde la equidad en salud sea una prioridad política y social que se mida con indicadores de desarrollo humano y en donde el compromiso de la sociedad consigo misma, se objetive en el aporte del PIB al sector público, en la transparencia y adecuada fiscalización del sector privado y en la satisfacción de los usuarios por la calidad percibida de atención, así como en la confianza en las autoridades y trabajadores de la salud al momento de enfrentar la enfermedad y la incertidumbre financiera asociada a ella.
Chile necesita revisar su compromiso con las necesidades de salud de su gente. Del mismo modo, precisa fortalecer sus instituciones hasta alcanzar el ideal de equidad con racionalidad económica.
Para lograr esto la participación social es fundamental tanto para proponer alternativas de solución como para exigir sus derechos de salud y propiciar un acceso a la salud de forma equitativa y de calidad.




Bibliografía
· Asociación de Aseguradoras de Chile. A.G. Tendencias de la Salud. Numero 64. Agosto 2004
· Beyer Harald. Política Social: Propuestas Necesarias Para el Sector Salud. Universidad de Chile. 2002. http://cepchile.cl/dms/archivo_3273_1630/02_beyer.pdf
· CORE HEALTH. Resumen del análisis de situación y tendencias de salud. Resumen del capitulo de país de salud en las América, 1998.
· Fonseca Julia, Vargas Verónica. La Equidad en Chile. El Desarrollo Económico, La Salud y Los Excluidos. Universidad de Chile. 2002
· García Pedro. Reforma Sistema de Salud Chileno. Ministerio de Salud. abril 2004.
· Gobierno de Chile. La mejora de la entrega de servicios de salud en chile
Intervención ante el Consejo Económico Social de Naciones Unidas, ECOSOC. Nueva York, 3 julio 2002
· Infante Roldan, Sergio. La salud desigual en chile. RMS Revista Médica de Santiago. Volumen 3. Numero 16. Noviembre de 2000
· OMS. Información Estadística, WHO. 2004
· Winslow. C. The Untilled Fields of Public Health. 192

[1] La Mtra Marcela Pizarro, de nacionalidad chilena, es egresada del programa de la Maestría en Política y Gestión Pública del ITESO, titulada en mayo del 2006 y labora actualmente en instituciones de salud en Chile. Email: kallfuray@yahoo.es
[2] Esquema sacado de articulo. tendencias de la Salud Nº 64.agosto 2004