sábado, 19 de diciembre de 2009

La Ópera en Medicina

La Ópera en Medicina


Expositor: Dr. Homero Gac Espínola
Filiación: médico internista, Servicio de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en reunión clínica del Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile.
La publicación de estas actas es sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile. El director del Departamento de Medicina es el Dr. Alejandro Cotera
Introducción

La ópera es una forma de expresión artística global de las vivencias del ser humano; por ello, a lo largo de su historia ha mostrado en múltiples ocasiones la relación entre las personas, los médicos y las enfermedades.

Es importante comenzar señalando que no siempre la profesión médica queda en buen pie en la ópera: muchas veces el médico es víctima de engaño y no pocas aparece como un charlatán. Otro aspecto a señalar es que los “enfermos” no siempre tienen un intérprete adecuado, por ejemplo, se puede ver a robustas divas aquejadas de tuberculosis. Finalmente, en la ópera se puede encontrar diversas patologías, como psicosis, celotipia, deliriums, depresiones psicóticas, jorobados, electrocuciones, heridas, infecciones, fiebre, litiasis, litotomías y castraciones, entre otras.

Esta exposición se comprenderá plenamente si el lector escucha las piezas que se citan; y aunque no disfrute de este tipo de arte, si es cierta la creencia que imperaba en los siglos XVIII y XIX, de todos modos será una mejor persona después de escuchar esta música.
Los médicos en la ópera

El Doctor Bartolo es un ícono de los médicos dentro de la ópera, no sólo aparece en una, sino que en dos óperas diferentes, de dos autores de épocas distintas: Las Bodas de Fígaro y El Barbero de Sevilla. En Las Bodas de Fígaro, cuyo libreto se basa en la segunda parte de la trilogía creada por Beaumarchais sobre el personaje de Fígaro, el Doctor Bartolo se reconoce a sí mismo como un gran médico; le gustan las jovencitas, de hecho es el preceptor de Rosina y no sólo se quiere quedar con ella, sino también con su dote; y lo engañan con frecuencia. Este Doctor Bartolo es uno de los personajes sobre los que más se ha ironizado en la historia de la ópera.

Otro personaje es el Doctor Malatesta, médico de Don Pasquale da Corneto, protagonista de Don Pasquale, la última ópera importante de Donizetti. El gran problema de este personaje es que siente un gran “ardor”, pese a su avanzada edad; el Doctor Maltesta le recomienda que frene ese ardor con un “tratamiento rejuvenecedor”, que consiste en buscar una esposa y lo engaña presentándole a su “hermana”, que finalmente le quita el dinero a Don Pascuale y logra que se arrepienta.

Probablemente uno de los médicos más interesantes es el que aparece en la ópera L'elisir d'amore, de Donizetti: es el Doctor Dulcamara, que vende su elixir de amor como una panacea y se considera profesor en todas las artes, pero termina autoengañado. Para vender su elixir proclama que “mueve al paralítico, sana al apopléjico, al asmático, al asfixiado, al histérico, al diabético, restablece el tímpano, robustece al raquítico y hasta cura el dolor de hígado, que últimamente está muy de moda”. Con este discurso llega a un pequeño pueblo italiano, donde acaba de morir un hombre de fortuna nombrando a su sobrino Nemorino como heredero; todo el pueblo sabe esto, menos el interesado, que sufre porque está enamorado de Adina y ella no lo toma en cuenta. El doctor Dulcamara le vende un “elixir de amor”, que no es otra cosa que vino de Burdeos; Nemorino, ebrio, no sabe que ahora las mujeres lo persiguen por su herencia y está feliz y convencido de que el elixir del amor funciona de maravilla. Al final de la ópera, el doctor Dulcamara se alaba a sí mismo como un grande de la Medicina.

Otros médicos en la ópera son: el Dr. Cajus en Falstaff, de Verdi; el Maestro Spinellochio, il dottore en Gianni Schicchi, de Puccini; el falso doctor que interpreta Despina en Cosi Fan Tutte, de Mozart; el Dr. Grenvil en La Traviata y otros que nunca llegaron, como en La Boheme. También se encuentran doctores estrafalarios, incluso dedicados a la investigación clínica, como es el caso de Wozzeck en la más famosa ópera de Alan Berg: es esta obra, Wozzeck se desempeña como sujeto experimental de un médico; a cambio de dinero acepta someterse a una dieta de legumbres, el doctor asume que ésta le provoca una aberraetio mentalis partialis y cree que se harñ famoso con este descubrimiento.
La medicina en la ópera

En la ópera se puede encontrar gran cantidad de historias psiquiátricas. Una de ellas es la locura de Lucia di Lamermoor, en la ópera del mismo nombre, de Donizzetti, que ha sido motivo de controversia entre los operáticos en términos de si corresponde a una depresión psicótica o se trata de un trastorno de personalidad borderline. También se puede citar a la protagonista de Nina, o sia la pazza per amore, de Giovanni Paisiello y a Azucena la gitana, que en El Trovador de Verdi lanza a su propio hijo al fuego en un momento de delirio. También está Die Tote Stadt, ópera con música de Erich Wolfgang Korngold y libreto de Paul Schott, donde Paul es un viudo obsesionado a tal punto con su esposa muerta, que construye un “templo” para guardar sus recuerdos, dentro de los que incluye al propio cadáver. Al conocer a Marietta su vida se debate entre un nuevo amor, su obsesión y la culpa, hasta que un sueño lo libera y decide rehacer su vida, dejando atrás la ciudad muerta.

En Lucia di Lamermoor, es notable la escena en la cual Lucia se acaba de casar con un hombre que no ama, engañada por su familia, que le hizo creer que su amado Edgardo se había olvidado de ella, pero en realidad le había ocultado las cartas que éste le había enviado. Ella se entera del engaño y en la misma cámara nupcial, en un momento de ira, asesina al novio y sale con el vestido manchado de sangre, en un escena terrible en la que parece estar saliendo de la tumba, mientras le canta apasionadamente su amor a Edgardo.

El delirio de celotipia aparece en Otello, creada por Verdi basándose en la obra de Shakespeare y en la que el personaje describe tan bien este problema, cuando dice: “más horrible aún que el crimen es la desconfianza”.

Otra patología psiquiátrica, más grata para el que la sufre, es la de Don Juan Tenorio, de la ópera Don Giovanni, de Mozart, que es un caso clásico de satirismo. En algún momento su sirviente, Leporello, le habla a Doña Elvira de las mujeres que han pasado por las manos de su Señor y le dice que han sido “en Alemania 331, en Francia 100 y en Turquía 91, pero en España ya son 1003”, lo que habla de las escasas probabilidades que tenía Doña Elvira de lograr en el futuro una relación estable.

En Nabucco, de Verdi, famosa por su coro de la libertad, Nabucco es castigado por Dios, que le lanza un rayo por haber llevado a los judíos al exilio y queda enloquecido, de lo cual se aprovecha su hija para tratar de quitarle el poder: es el primer caso de electrocución en medio del escenario en una ópera. El texto de los esclavos judíos que añoran el regreso a su tierra prometida es maravilloso: “va pensiero sull’alli dorate; va ti posa sui clivi sui colli..., que significa: “ve, pensamiento, sobre alas doradas, ve y pósate sobre colinas y valles… oh, patria mía, tan bella y perdida…” Nana Moskouri hizo una versión que, en mi opinión, cambia tanto el mensaje del maestro Verdi que es mejor olvidarla.

La castración es todo un capítulo en la ópera del barroco, época en que Farinnelli y otros grandes castrati, como Senesino y Cafarelli, fueron grandes divos; de hecho, en la película Farinelli il castrato, de Corbiau, se muestra al protagonista como una verdadera estrella de rock. Se dice que Farinelli tenía un registro que iba desde lo que sería un tenor hasta una soprano, cosa que en forma natural nadie puede lograr, y que al escucharlo se tenía la sensación de estar escuchando a un ángel. En ese entonces la gente castraba a los niños que tenían buena voz, con la esperanza de que llegaran a ser grandes cantantes de ópera; si no eran tan brillantes, de todos modos tenían futuro en los coros de las iglesias. Se cuenta que la condesa Mauer estaba tomando té y leyendo un libro mientras Farinnelli cantaba y tenía a toda la gente extasiada con su voz; cuando él se dio cuenta de que la condesa estaba distraída decidió dirigir su voz haciq ella y logró impactarla profundamente, a tal punto que después ella le pidió perdón por haberlo ignorado y le envió su collar de diamantes como regalo por lo que describió casi como un “orgasmo” musical.

El poeta y músico francés Marin Marais, músico de la corte de Luis XIV, gran intérprete de viola da gamba y discípulo de Monsieur Sainte-Colombe, escribió un poema que también musicalizó sobre la terrible experiencia de la litotomía sin anestesia, que en esa época no existía. El procedimiento consistía en abrir el periné, introducir una tenaza y extraer los cálculos, todo esto con el paciente instalado en una mesa diseñada para tal efecto, la mesa de operación de talla vesical, que es precisamente el nombre de la composición: “Le tableau de l’óperation de la taille”. La pieza dura tres minutos, durante los cuales se siente el sufrimiento de la persona sometida a esta intervención.
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* Maltratar a sus ídolos: “Pavarotti era obeso”, o “la Callas era bien fea de cara”.
* Contradecirlo malamente: “El jazz (o el rock) es muy superior a la ópera”.
* El falso reconocimiento: “¡Ah!... ésa es la música de los tallarines...”
* La confusión conceptual: “Qué linda esta canción”, refiriéndose a un aria o a un dueto, o “es bien alegre la música de Verdi”.
* La diferencia decibeliana, clásico de la esposa o esposo del óperatico: “No estará muy fuerte la música”, o “no les molestará a los vecinos”.
* La falta de imaginación: “Pero cómo va a tener tuberculosis si está tan gorda”.
* La utilización espuria: “Yo la escucho para relajarme y dormir”.


Historias para cerrar

La ópera también puede transcurrir en un spa, como ocurre en Il viaggio a Reims, de Rossini. La historia transcurre en la época de la restauración, después de la revolución Francesa; con ocasión de la coronación de Carlos X, hermano de Luis XVIII, en la Catedral de Reims. Un grupo de aristócratas europeos, símbolos de las monarquías de la Santa Alianza, se preparan para asistir a la coronación del nuevo monarca, pero no pueden llevar a cabo la parte final de su viaje a causa de una tormenta y se ven obligados a alojar en una especie de centro termal, en el cual se produce una serie de situaciones románticas entre los personajes. El objetivo de Rossini era disminuir la angustia que existía en Europa después del fin de la Monarquía; quería divertir a los burgueses de la época y lo logra mediante el bel canto, del cual esta ópera es un ejemplo: cantabile, agradable, muy melódica, muy grata de escuchar. En un pasaje, el representante de Francia trata de enamorar a la que representa a toda Europa, aunque todos, ingleses, franceses, alemanes, tienen la misma ambición; ella toma un agradable baño de barro mientras el francés le declara sus sentimientos, en un dueto encantador.

La tuberculosis es una de las enfermedades que más se menciona en la ópera. Las dos grandes obras en que se habla de este tema son La Bohème, de Pucinni y La Traviata, de Verdi, donde Violeta Valery, después de vivir un tormentoso amor, muere de tuberculosis en brazos de su amado. En La Bohème se muestra a los bohemios de París viviendo el amor y el arte con libertad, hasta que la enfermedad y la pobreza les muestran la cruel realidad. Beniamino Gigli, nacido en 1890, gran tenor de los años 30, tenía una voz y un fraseo maravillosos, que se perciben plenamente cuando canta “Che gelida manina”, representando al poeta en el momento en que se da cuenta de que su amada tiene la mano fría, lo que le hace intuir el desenlace fatal. Gigli era amigo de Musolini y a la muerte de éste tuvo que abandonar Europa y se dirigió a América, donde visitó Argentina y Chile.

Verdi fue el iniciador del verismo, junto a otros exponentes como Puccini, Cilea, Ruggiero y Leoncavallo, autor de I Pagliacci. Esta corriente pretendía mostrar la vida real con toda su dureza; así, en esta obra se retrata la vida de las cortesanas, esas mujeres que vivían como anfitrionas de lujosas fiestas, a expensas de un hombre rico del cual eran amantes, hasta que éste las dejaba y debían buscar a otro. Así transcurre la vida de Violeta Valery, que finalmente se enamora de Alfredo Germont, pero decide alejarse de él para no perjudicarlo. Después de darse cuenta de que ella se ha sacrificado por él, Alfredo va a buscarla y la encuentra en el campo, pobre y muriendo de tuberculosis y le ofrece una vida mejor cuando el médico la mejore, pero eso nunca sucede porque ella muere en sus brazos.

En la ópera se encuentran alteraciones anatómicas, como la del jorobado más famoso de la ópera: Rigoletto, bufón del duque de Mantua, que ayuda a su señor a raptar jóvenes mujeres sin saber que su hija Gilda es su nueva víctima. En su deseo de venganza envía a un asesino, pero Gilda se entera y decide sacrificarse a sí misma para evitar que el asesino mate al duque.

También hay heridas complicadas, como la herida de Amfortas, en Parsifal, de Richard Wagner. Amfortas es el custodio de la lanza del Grial, la que atravesó el costado de Cristo, pero la pierde cuando se entrega a una mujer enviada por el malvado Klingsor, quien se la clava en el costado a Amfortas, inflingiéndole una herida que nunca mejora y que le duele cada vez que se expone al Santo Grial. Finalmente, Parsifal recupera la lanza y cura la herida de Amfortas con sólo tocarla.

Peter Sellars presentó, en el festival de la ópera de Glyndebourne, un novedoso y polémico montaje de Teodora, de Haendel, con un emperador romano que parece político en época de elecciones y que cuando sufre un dolor retroesternal, es reanimado en escena. El episodio recuerda lo que le ocurrió a cierto candidato a vicepresidente de Estados Unidos que presentó un episodio de angina en medio de una entrevista, pero se recuperó a los cinco minutos, cuando dejaron de hacerle preguntas difíciles. Esta es una demostración de que la ópera también puede aportar formatos novedosos para temas universales. Teodora es la historia de una mujer que se niega a ser llevada a un templo en Roma, porque quiere seguir practicando su fe judía, se enamora de un soldado romano y ambos mueren juntos.

Para finalizar, un comentario sobre Adriana Lecouvreur, la ópera más famosa del compositor italiano Francisco Cilea, cuya trama es más bien pueril, porque la protagonista es envenenada con un ramo de flores, lo cual es bastante poco creíble, pero lo que llama la atención es la música, que parece música de fondo de una película moderna, algo increíble para una obra cuya trama se desarrolla en 1739.

En resumen, la ópera y la medicina se han acercado muchas veces a lo largo de la historia y descubrir estas conexiones nos hace entender de mejor manera cómo somos vistos los médicos y cómo podemos acercarnos a nuestros pacientes.

Visión Antropológica del Médico Chileno Contemporáneo



Visión Antropológica del Médico Chileno Contemporáneo


Autor: Profesor Carlos Gómez Díaz.
Filiación: Licenciado en Antropologia Social, Universidad de Chile; Doctor in Philosophy, The University of Liverpool, United Kingdom.
Resumen

Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en reunión clínica del Departamento de Medicina, Hospital Clínico Universidad de Chile. La publicación de estas actas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Departamento de Medicina del Hospital Clínico Universidad de Chile. El director del Departamento de Medicina es el Dr. Alejandro Cotera.
Introducción

La primera observación que se puede hacer sobre los médicos chilenos es que tienen muy arraigada la costumbre de hacerse llamar Doctor, cuando en realidad la mayoría de ellos no posee ese grado académico, sino el de Licenciado en Ciencias Médicas. La segunda observación corresponde a la visión antropológica propiamente tal, que se desarrollará a continuación.

Todo el mundo cree que el médico se reconoce fácilmente y que es una entidad bien definida, pero si se analiza más a fondo se puede ver que en realidad no existe El Médico, sino que existen los médicos, que participan en la Medicina en la medida de sus posibilidades y siempre en forma limitada. A nivel individual el médico no existe en sí mismo, sino que surge en la relación que establece con otro, en la medida en que ese otro lo define como tal, lo cual no puede ocurrir en cualquier lugar, sino dentro de un marco interpretativo. Si un médico chileno fuera a Nueva Guinea dejaría de ser médico y pasaría a ser un chamán o un experto en el manejo de los espíritus; en cambio en Chile es un médico porque está en relación con los otros en un marco interpretativo particular, el cual existe, además, en un entorno específico que determina, en parte, las características de ese profesional, por ejemplo no es lo mismo ser médico en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile que en un consultorio de La Pintana. Por lo tanto el médico no es una entidad fija, no es, sino que está siendo. Este hecho se visualiza mejor si se piensa en los grandes próceres de la Medicina chilena, como el Profesor Juan Noé, que según los mecanismos de control, castigo y evaluación del desempeño que se aplican hoy en la mayoría de nuestros organismos probablemente sería mal calificado, porque no cumplía horarios de entrada y salida ni tenía compromisos básicos que atender; o el doctor Gustavo Fricke, en cuyo honor se nombró a un hospital, quien pensaba que su misión era llevar la felicidad a los habitantes del lugar en que se desempeñaba y por ello salía con su equipo de enfermeras a recorrer las poblaciones de Viña del Mar, pero no para llevarles la salud, sino para enseñarles a vivir y ser felices. El era un médico muy diferente a algunos de hoy, que piensan más en las cuotas que tienen que pagar que en las necesidades del paciente.

Debido al complejo contexto actual y a la diversidad de individuos que ejercen esta profesión, el médico es como la estrella que está contenida dentro de la figura que se muestra a continuación: es una estrella perfecta, pero es muy difícil de visualizar y describir a primera vista (Fig. 1).
Figura 1. La estrella oculta.
Figura 1. La estrella oculta.

Consecuencias del Calentamiento Global. Enfermedades Emergentes, Reemergentes y Bioseguridad



Consecuencias del Calentamiento Global. Enfermedades Emergentes, Reemergentes y Bioseguridad


Autora: Dra. Julia Verdera Hernández. Centro Nacional de Seguridad Biológica, Cuba.
Resumen

Este es un artículo de colaboración preparado por su autora para Medwave.
Introducción

En la actualidad, el efecto del calentamiento global sobre todos los sistemas del planeta Tierra es motivo de gran preocupación. En los seres humanos, este fenómeno se ha asociado a la emergencia de nuevas enfermedades y a la reemergencia de algunas que parecían erradicadas. Es necesario que los laboratorios y centros de salud se preparen para enfrentar estas enfermedades infecciosas y refuercen sus medidas de Bioseguridad.

Los datos científicos más recientes confirman que el clima de la Tierra está cambiando en forma muy rápida: las temperaturas globales aumentaron casi 1 grado Fahrenheit en el último siglo y probablemente aumenten con mayor rapidez en las próximas décadas, a causa de la presencia de una capa contaminante de dióxido de carbono, cada vez más densa, que proviene principalmente de las plantas generadoras de energía y los automóviles, y atrapa el calor en la atmósfera. El cambio del patrón del clima genera una serie de fenómenos que producen efectos perjudiciales en la salud humana (Fig. 1).
Figura 1. Consecuencias del cambio en el patrón climático mundial
Figura 1. Consecuencias del cambio en el patrón climático mundial


Señales actuales de advertencia de cambios climáticos

* En la mayor parte de los Estados Unidos la temperatura ha aumentado, en algunas áreas hasta 4 grados Fahrenheit.
* Desde 1980 la Tierra ha registrado 19 de sus años más calurosos; 1998 fue el más cálido y los años 2002 y 2003 ocuparon el segundo y tercer lugar. Los últimos tres períodos de cinco años son los más cálidos registrados.
* A fines de la década de 1990, muchos lugares de América del Norte registraron sus temporadas o días más cálidos.
* Entre 1998 y 2002 las condiciones secas produjeron los peores fuegos arrasadores en 50 años, en los estados occidentales de los Estados Unidos.
* Entre 1999 y 2002 se produjo una de las tres sequías más extensas de los últimos 40 años; entre abril y julio de 1999 ocurrió el período de cuatro meses más seco registrado en 105 años.
* En 2002, Montana, Colorado y Kansas experimentaron intensas tormentas de polvo como resultado de las condiciones secas.
* Durante el verano de 2002, intensas inundaciones causaron daños por cientos de millones de dólares en los estados de Texas, Montana y Dakota del Norte.
* Según estudios realizados en 2005, el huracán Katrina fue el resultado de una tendencia a la generación de tormentas más intensas debido a la mayor temperatura del Océano Atlántico.
* Las temperaturas más cálidas aumentan la energía del sistema climático y producen lluvias más intensas en algunas épocas y en ciertas áreas, lo que, unido al aumento en la evaporación en el verano, también aumenta la probabilidad de sequías.


Lo anterior trae como consecuencias olas de calor mortales, mayor propagación de enfermedades y agravamiento de los problemas locales de calidad del aire, que ya afligen a más de 80 millones de estadounidenses. Al cambiar las temperaturas, animales, insectos y plantas invaden el territorio habitado por otras especies y junto con ellos migran enfermedades que imponen un alto costo económico; por ejemplo, las garrapatas que transmiten la enfermedad de Lyme y la encefalitis viral se han difundido hacia el norte de Suecia y se encuentran en altitudes mayores en la República Checa; asimismo, el desplazamiento de los mosquitos hacia el norte ha desplazado también al paludismo, el dengue, la fiebre amarilla y el virus del Nilo occidental. Según un informe del Ministerio de Salud de Kenya del 24 de noviembre de 2006, en ese país hay 20 millones de personas con riesgo de paludismo debido al cambio climático. Finalmente, un cambio de temperatura de varios grados puede hacer que las zonas templadas se hagan más acogedoras para la malaria, mientras que las áreas tropicales se podrían volver menos hospitalarias para algunas enfermedades; por lo tanto, existe riesgo de que se introduzcan, o se vuelvan a introducir, enfermedades tropicales que ya estaban libres o en áreas nuevas, con efectos mucho más graves.

Los cambios climáticos y de hábitat hacen que las enfermedades emergentes y reemergentes se conviertan en un problema global, dado que las poblaciones urbanas están en continuo crecimiento, aumentando las oportunidades para la transmisión de estas enfermedades tanto de persona a persona como de animales a personas, en el caso de las enfermedades zoonóticas. Muchas veces los servicios de salud pública no están equipados para lidiar con ciertos brotes infecciosos, por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha calculado que el calentamiento global puede estar causando la muerte de hasta 150.000 personas al año.
Enfermedades emergentes y reemergentes

Se entiende por enfermedades emergentes a aquellas cuya incidencia se ha incrementado en las últimas dos décadas, o amenaza incrementarse en el futuro próximo. Para que ocurran deben estar presentes la introducción y la transmisión.

Se entiende por enfermedades reemergentes el resurgimiento de enfermedades que habían sido aparentemente erradicadas o cuya incidencia había disminuido; es decir, aquellas enfermedades infecciosas conocidas que, después de dejar de constituir un problema de salud pública, aparecen nuevamente, cobrando proporciones epidémicas.

Es fundamental prestar la máxima atención y prioridad posible, a nivel mundial, a la puesta en práctica de programas de Bioseguridad, ante la posible aparición de enfermedades emergentes y reemergentes producidas por el calentamiento global y los cambios climáticos (Tabla I).
Tabla I. Enfermedades emergentes y reemergentes
Tabla I. Enfermedades emergentes y reemergentes

La Asamblea Mundial de la Salud, en su sesión 58, del año 2005, consideró que:

* La contención de agentes y toxinas microbiológicos en los laboratorios es fundamental para prevenir los brotes de enfermedades emergentes y reemergentes.
* La labor de la OMS en la promoción de la Bioseguridad en el laboratorio es fundamental con el fin de gestionar el riesgo.
* Varios estados miembros cuentan con sistemas de control y directrices eficaces en materia de prácticas de laboratorio.
* Es posible que algunos estados miembros no dispongan de controles eficaces de Bioseguridad.
* El enfoque integrado de Bioseguridad en el laboratorio, que incluya la contención de los agentes y toxinas microbiológicos, es fundamental para promover la salud pública mundial.


Dicha Asamblea dictó las siguientes recomendaciones a los países:

1. Que revisen la seguridad de sus laboratorios y los protocolos con que cuentan para la manipulación, en condiciones de seguridad de agentes y toxinas microbiológicos, de acuerdo con las orientaciones de la OMS en materia de Bioseguridad.
2. Que apliquen programas específicos, acordes con las orientaciones de la OMS en la materia, para promover las prácticas de Bioseguridad en el laboratorio para la manipulación y el transporte seguros, incluida la contención de los agentes y toxinas microbiológicos.
3. Que elaboren planes nacionales de preparación y reforzamiento del cumplimiento de las directrices de Bioseguridad por parte de los laboratorios, tanto a nivel de administración pública, universidades y centros de investigación como en el sector privado, especialmente los que manejan agentes y toxinas microbiológicos muy virulentos.
4. Que movilicen recursos humanos y financieros nacionales e internacionales para mejorar la Bioseguridad en los laboratorios, incluida la contención de los agentes y toxinas microbiológicos, con el fin de reducir al mínimo la posibilidad de que se produzcan infecciones adquiridas en el laboratorio y la propagación de ellas hacia la comunidad.
5. Que cooperen con otros Estados Miembros para facilitar el acceso a equipamiento de Bioseguridad en el laboratorio, incluidos los equipos de protección personal y dispositivos de contención, para prevenir y controlar las infecciones contraídas en el laboratorio.
6. Que alienten la elaboración de programas de capacitación en Bioseguridad y normas de competencia para los trabajadores de laboratorio, con el fin de aumentar el conocimiento de las cuestiones relativas a prácticas de laboratorio seguras.


“El cambio climático está perturbando los ecosistemas naturales, de manera que se propician las condiciones para las enfermedades infecciosas; por lo tanto, el problema del cambio climático no sólo implica un planeta más caliente, sino también, un mundo más enfermo”.
Referencias

1. 58 Asamblea Mundial de La Salud, Novena sesión plenaria, 25 de mayo de 2005.
2. Brandling Bennett AD, Pinheiro F. Infectious diseases in Latin America and the Caribbean: are they really emerging and increasing? Washington, DC: Emerging Infections Diseases 1990;2(1):59-61.
3. Carmen L y cols: Enfermedades emergentes y reemergentes: factores causales y vigilancia. Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(6):593-7.
4. Emerging infections. Microbial threats to health in the Unites States. Washington, DC: National Academy, 1992.
5. Emerging and re-emerging infections diseases: who responds to a global threat? Washington, DC: OPS,1994; (4):26-37.
6. Programa de enfermedades transmisibles, enfermedades infecciosas nuevas, emergentes y reemergentes. Washington, DC: OPS,1995; 16(13):1-7.
7. Regional plan of action for combating new emerging and reemerging infections diseases in the Americas. Washington, DC: PAHO, 1995; (5):14-5.

Prólogo del Libro "La Dignidad Humana en el Proceso Salud-Enfermedad"

Prólogo del Libro "La Dignidad Humana en el Proceso Salud-Enfermedad"


Autor: Dr. Juan Mendoza-Vega.
Filiación: Presidente del Tribunal Nacional de Ética Médica, Colombia. Profesor Titular y Emérito, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Facultad de Medicina, miembro del Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos (ICEB). Presidente Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente, (DMD) Colombia. Vicepresidente, World Federation of Right to Die Societies.
Resumen

Lo que se publica a continuación es el prólogo del libro "La Dignidad Humana en el Proceso Salud-Enfermedad", cuya autora es la Dra. Rocío Gómez Gallego, Médica Pediatra de la Universidad de Antioquia, Magister en Filosofía con énfasis en Ética de la Universidad Pontificia Bolivariana, docente universitaria y Magistrada del Tribunal de Ética Médica de Antioquia, Colombia. Publicado en 2008 por Editorial Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia (2008).
Reflexiones con mucho fundamento

En este decenio inicial del Tercer Milenio de Occidente, uno de los motivos de reflexión y preocupación para los médicos y para todas las personas que analizan la realidad de nuestra vida y los entornos sociales en los que se desarrolla, es el de la humanización del ejercicio de la que ha sido llamada “la más intensamente moral de las profesiones”.

En algunos casos, ese análisis no se limita a señalar las fallas con sus causas o raíces, sino entra a proponer soluciones que devuelvan al ser humano su sitio central y enfoquen de nuevo sobre él las miradas, no en cuanto conjunto de órganos o simple sitio donde existe la enfermedad, sino en su condición de ente hipercomplejo cuyas múltiples reacciones son otros tantos factores que influyen sobre la respuesta a las medidas terapéuticas y que, para mayor dificultad, está dotado de lenguaje y tiene la capacidad de sufrir. Este libro es buen ejemplo de esa laudable manera de trabajar tan trascendentales temas.

Desde el título, la doctora Rocío Gómez Gallego propone como eje de sus cogitaciones la dignidad del ser humano. Ella, pediatra de experiencia, interesada en todo aquello que pueda hacer mejor su contacto y su ayuda a los enfermos que se ponen en sus manos, se apoya en la historia de la Medicina, en la filosofía, en las ciencias sociales y por supuesto en su excelente juicio para decir que los paradigmas que nos han servido para regir nuestra conducta médica en los últimos trescientos años, no sólo han llevado a la deshumanización progresiva de esa conducta sino se muestran ya insuficientes y deben reemplazarse por otros que se ajusten mejor a lo que merece el ser humano en medio del acervo inmenso de conocimientos y de la abundante tecnología heredada del siglo XX pero que sigue creciendo, al parecer sin freno visible.

Uno de los cambios urgentes, sin duda, es el de la definición de salud. Para reemplazar la que hace más de cincuenta años ideó la Organización Mundial de la Salud (OMS), se necesita una que tenga en cuenta de mejor modo la influencia de los ambientes y que sea aplicable a cada una de las “escalas de magnitud” en que es posible analizar al ser humano, pues bien se sabe hoy que desde las moléculas hasta las naciones y el globo terráqueo entero, todo se refleja en eso que llamamos ser humano saludable. Desde 1999 vengo proponiendo que se vea la salud como un “fractal abstracto” y que con tal base la definición sea ésta:

Salud es un estado vital, dinámico y complejo, caracterizado por adecuado funcionamiento interno y relación armónica con el ambiente.

Es claro que tal definición puede aplicarse a los organelos celulares como a la célula, el órgano, los sistemas orgánicos, el individuo, la familia, la sociedad, la nación y el mundo, señalando en cada caso la exigencia intrínseca y las múltiples influencias extrínsecas, según el orden de magnitud respectivo; se aclara así además que la salud no es una propiedad sino un estado, que se predica sólo de los seres dotados de vida y que es siempre cambiante dentro de la complejidad.

Como he dicho, acude la autora a la historia de la Medicina para mostrar cómo los paradigmas surgidos en el Renacimiento, anatomopatológico, anatomoclínico, fisiopatológico, etiopatológico, los mismos que yo llamo mentalidades médicas, contribuyeron a despersonalizar y, en consecuencia, deshumanizar a la persona enferma, con las lamentables consecuencias que se hicieron evidentes en la segunda mitad del siglo pasado y llevaron a aceptar con rapidez el novedoso concepto de Bioética para aplicarlo especialmente en nuestro quehacer profesional, con el surgimiento de una nueva mentalidad o si se quiere paradigma, antropológico en esencia y antropocéntrico en forma, que sin duda parece más ajustado a la dignidad de los seres humanos y a la calidad de los actos médicos.

Introduce también el asunto de los derechos humanos porque considera que la salud hace parte de ellos, tanto en lo que se refiere a las obligaciones de los Estados como a las de las personas, entre éstas la obligación del auto-cuidado, que debería ser materia importante en la instrucción y educación de las generaciones jóvenes.

Y de manera especialmente atrayente para quien esta página escribe, que se precia de “padecer la concupiscencia de la palabra” y venir trabajando con ella, con el lenguaje, desde hace más de medio siglo, la doctora Gómez Gallego dedica sesudos capítulos a la estrecha relación trascendental entre lenguaje, salud y acto médico, para concordar con Jacques Lacan en que la palabra conserva siempre un valor especial, aún cuando se la lleva al extremo de su desgaste para negar la evidencia o engañar voluntariamente, porque “sólo a través de la palabra es posible fundar una sociedad humana” y por medio de ella se es responsable, digno y capaz de dar testimonio de uno mismo.

La propuesta central de la obra es construir un modelo nuevo en el cual el compromiso de los profesionales pase “de la enfermedad a la vida”, se articule en torno a la vida humana como máximo valor y se genere así “una cultura sanitaria diferente, nuevos profesionales y ciudadanos que como personas humanas construyan sus prácticas con otras actitudes frente a la vida, a la sociedad, a la cultura, al conocimiento”. Ambiciosa idea, por supuesto, pero congruente con el empuje vital de esta mujer y con sus convicciones, con su visión de un médico que atiende a su enfermo de manera acorde con la dignidad humana de los dos, y por consiguiente, con las exigencias de la ética, que no riñen con las de la ciencia, la tecnología y los conocimientos, aplicados al ser humano, como servidores pero, jamás como dioses para adorar o dueños-tiranos para temer y obedecer a ciegas.

En la nueva sociedad resultante, el cuidado de la salud se alejará de las tentaciones y transgresiones que implica y facilita el tener esos cuidados como bienes de un mercado irregular, que solamente recibe quien los puede comprar al precio que quieran ponerle los dueños de ese mercado, pero están fuera del alcance de quienes precisamente más los necesitan, que son los desposeídos, los pobres, los menos instruidos y ayunos de cultura, porque son ellos quienes peores condiciones de vida soportan y más amenazas a su vida y salud deben enfrentar. Colombia, como otros países de América Latina, ha comprobado por triste experiencia directa de estos años recientes los peligros inherentes a la comercialización de la salud; por eso, discusiones sobre el tema y sugerencias para superarlo no nos parecen bizantinismos sino bienvenidos intentos para superar un problema demasiado real que nos agobia.

Apoyada en doscientas noventa y ocho citaciones bibliográficas cuidadosamente elegidas en la literatura tanto colombiana como mundial por su pertinencia, las reflexiones de la doctora Rocío Gómez Gallego merecen sitio destacado entre los libros importantes para los médicos, para los formadores de nuevos médicos, para quienes tienen la responsabilidad de legislar en asuntos de salud y para quienes vigilan el recto ejercicio de nuestra profesión. Las lecciones que de aquí se derivan, pueden, si sabemos ajustarnos a su espíritu, llevarnos hacia un futuro en el cual todos los seres humanos, sin discriminaciones ni injusticias, podamos ejercer el derecho a la salud y a las acciones y cuidados necesarios para fomentarla, defenderla y recuperarla, según las necesidades.

sábado, 1 de agosto de 2009

sábado, 25 de julio de 2009

AGRESIONES CONTRA EL PERSONAL DE SALUD

Frente a agresiones a los profesionales de la Salud
Abordaje de situaciones difíciles: Entrevista Clínica
Un sistema sanitario cada vez más complejo y un paciente cada vez más informado, mas autónomo y más exigente han hecho que la relación médico-paciente, en permanente evolución, haya experimentado un cambio en los últimos años al que ni uno ni otro han sabido adaptarse.
Las pequeñas frustraciones de la vida diaria se acumulan y los mecanismos de adaptación a las situaciones originadas fallan.
La hostilidad de los usuarios hacia un sistema sanitario que no cumple sus expectativas es dirigida hacia la figura del médico al que perciben como el culpable de un sistema socio-sanitario que no siempre es justo, médico que estableciendo unas prioridades intenta poner un poco de orden en todo ese desbarajuste e incomprensión.
La agresividad en pacientes no psiquiátricos casi siempre denota ansiedad, por ello un gran porcentaje de las denuncias formuladas contra los médicos se evitarían si la relación médico-paciente se hiciera con un correcto manejo de la comunicación entre ambos.
A pesar de ello, es muy difícil evitar la aparición de situaciones de violencia en la consulta, hay que aprender a prevenir la agresión, saber percibirla incluso cuando aún sólo se manifiesta de manera encubierta. Para ello, el grado de experiencia del propio médico es decisivo.
ALGUNAS CONSIDERACIONES EN TORNO A LA ENTREVISTA.
Una entrevista clínica tiene dos objetivos:
En primer lugar obtener una información suficiente que permita al médico formular una hipótesis y plantear una solución para el problema que trae al paciente
En segundo lugar es que la propia dinámica de la entrevista, como proceso interpersonal que es, conlleve efectos terapéuticos para el paciente, generados por la capacidad para establecer un vínculo de confianza con el médico.
Uno de los posibles errores de esta fase es sobrestimar nuestra capacidad de entender la situación; por ejemplo, creándonos una rápida impresión sobre el paciente y dirigiendo la entrevista hacia la confirmación del pre-diagnóstico realizado ó lo que es peor ofreciendo una respuesta precipitada.
El paciente nos expone quejas, es decir la elaboración individual de sus sufrimientos. La demanda del paciente y lo que espera de nosotros se irá definiendo mediante la utilización de preguntas abiertas, que permitan una gama amplia de matices y posibiliten al paciente poner palabras a los afectos y emociones relacionados con sus síntomas.
Definir un problema resoluble es fundamental, por ello es importante la negociación con el paciente. No debemos convertir en síntoma lo que sólo es un problema, ni en enfermedad lo que solo es una posibilidad estadística que denominamos riesgo. La negociación de la definición del problema puede ser determinante para la evolución del mismo.
ENCUENTROS DIFÍCILES Y DESENCUENTROS QUE EXASPERAN.
Pacientes con expectativas diferentes sobre la atención que recibe ó aquellos que desean obtener algo de forma ilícita, enfermos psiquiátricos con alteraciones del comportamiento ó con tendencia a la agresividad, pueden reaccionar con violencia.
Pero también aquellos que consideran que presionando y agrediendo a los médicos pueden obtener algún beneficio. En general el agresor espera más de lo que realmente se le está ofertando y cree que puede obtenerlo de esa manera, agrediendo.

Un paciente violento que también suele serlo con la familia, en el trabajo, en la vida cotidiana; puede considerar la consulta como el lugar más apropiado para manifestar buena parte de sus insatisfacciones, aunque alguna de ellas no tengan relación con el Sistema Sanitario, para lo cual puede valer cualquier justificación.
Los profesionales bien entrenados en habilidades de comunicación, y con experiencia en su aplicación son mas efectivos, evitan problemas y disminuyen significativamente la violencia en las consultas al permitir una mejor detección y gestión de las situaciones difíciles.
En cualquier caso, la actitud de ponernos por debajo del paciente (de one-down), educar y renegociar con el paciente esas expectativas, abrirá vías para una relación más terapéutica.
Es aconsejable no invadir el espacio del paciente manteniendo la distancia acostumbrada sin levantarse, escuchar atentamente y reconocer los signos que indican amenaza inminente de violencia.
LA VIOLENCIA EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE.
El paciente que presenta agresividad puede provocar en el médico inexperto una respuesta simétrica.
Es norma ineludible no responder a la agresividad con agresividad.
Hay que considerar que el paciente pueda tener razón, aunque solo sea como táctica, ello ayuda a diferir la situación y a buscar la estrategia más adecuada.

Surge la violencia en consulta en determinadas situaciones:
• Cuando se obtienen respuestas negativas del médico a las pretensiones o expectativas del paciente.
• Cuando se personalizan en el médico las frustraciones del paciente.
• En el marco de una reclamación de responsabilidades o solicitud de explicaciones.
• Por manejo inadecuado de la relación médico-paciente.

INDICADORES DE RIESGO DE CONDUCTA VIOLENTA.
Si las situaciones de conflicto y de riesgo de agresión no se reconocen no es posible reconducirlas y actuar anticipadamente.
El médico debe saber observar la comunicación no verbal del individuo, como son los cambios del tono de voz, la actitud contenida, la situación de sus manos, la mirada fija sin parpadeo, con fijación de la cabeza, palidez, sudoración, inquietud motora, repetición de frases... En esas condiciones, la agresión física puede surgir en cualquier momento, por lo que se han de tomar siempre las medidas preventivas necesarias para que no suceda.
Lo que debe incluir el tener prevista una salida de escape físico de la situación.
MANEJO DEL PACIENTE O FAMILIAR AGRESIVO.
Cuando un paciente no tiene razón, no debe dársela o al menos no puede salir de la consulta con la sensación de que se le ha dado. Siempre que sea posible, se le debe de transmitir el mensaje de que, en todo caso, consideramos su petición pero que nuestra conducta no se modificará por su agresividad, ha de comprender con toda claridad que ese tipo de conductas son estériles.
El médico debe, en todo caso, evitar el choque con el paciente, estar en actitud de escuchar, no mostrar temor en ningún momento, mantenerse relajado pero al mismo tiempo razonando y acotando las reacciones del paciente.
Pueden emplearse en ese sentido, dos técnicas:
La empatía, que es la capacidad para comprender emociones o sentimientos de otra persona. Es una prevención eficaz de situaciones enojosas y es posible emplearla incluso cuando éstas se producen. No significa en absoluto aceptar la agresividad del paciente.
El señalamiento, que consiste en hacer evidente al consultante su actitud o conducta incorrectas.

Del empleo simultáneo de estas técnicas, junto con el autocontrol del propio médico, dependerá su habilidad para no responder con agresividad a la agresividad que recibe.
El médico debe saber dirigirse al paciente con serenidad, más como protector que en plan autoritario, sin provocar y sabiendo escuchar, porque el paciente suele responder a un contacto interpersonal no provocativo.
Recomendaciones a médicos y practicantes
Adquirir la formación adecuada en estrategias de comunicación con el usuario para poder establecer una relación empática, incluso en situaciones de incumplimiento de expectativas para el usuario y poder informarle, dónde debe derivar sus quejas, que no dependen del médico, sino de la organización del sistema asistencial.
Adquirir formación específica para reconocer situaciones de riesgo de agresión, y adelantarse a los acontecimientos mediante estrategias adecuadas.
Solicitar intervención de terceros, tanto para diluir la posible respuesta agresiva, así como para una eventual contención e incluso para intervención como testigos del hecho violento.
Poner en conocimiento de los responsables del centro laboral, tanto a nivel gerencial como a los responsables de seguridad de aquellos aspectos deficitarios (inexistencia de personal de seguridad, consultorios sin segunda salida,…), así como de situaciones de riesgo.
No tolerar ningún acto violento, ya que de una situación parcialmente controlada puede pasarse a una totalmente incontrolada.
Recoger documentalmente cualquier resultado del acto violento: informes médicos de asistencia a lesiones, fotografías (incluso con el celular), nombres e identificación de testigos del acto violento, identificación del agresor y de sus acompañantes.
Comunicación a los responsables del centro de trabajo del hecho violento.
Comunicación a su gremial respectiva del hecho violento para iniciar los procedimientos establecidos y completar el formulario de denuncia ante esta Comisión.
Presentación de la denuncia correspondiente.
Para reforzar la seguridad del agredido, será de obligado cumplimiento que en la denuncia, se asigne como domicilio de este, la dirección oficial de su agremiación, y no su dirección particular.
Marco de referencia
La Organización Mundial de la Salud se ha ocupado, desde 2002 del tema, estableciendo: “Si bien la violencia laboral afecta prácticamente a todos los sectores y categorías de trabajadores, el sector de la atención de salud corre un riesgo grave. La violencia en este sector puede ser casi la cuarta parte del total de la violencia que tiene lugar en el trabajo. (Nordin, H., 1995) En conjunto puede afectar a más de la mitad de los trabajadores de salud. Este dato indica claramente que la violencia laboral es demasiado elevada y que hay que actuar urgentemente”.
Aun cuando no disponemos de estadísticas que a nivel nacional reflejen, en Uruguay, la dimensión real de este problema, las agresiones a los profesionales sanitarios cada vez son más frecuentes. Un estudio realizado por la Jornada Nacional de Residentes Médicos de 2007, informa de que el 70% de los Residentes sufrieron algún tipo de agresión por parte de los enfermos o de sus familiares, a lo largo de su ejercicio (tirones de cabello, insultos, empujones, golpes de puño o puntapiés). El simple hecho de proporcionar una información diferente a la que el paciente, o su familia, quiere escuchar; la negativa a certificar una baja o a prescribir un determinado medicamento, pueden ser el desencadenante de una conducta agresiva.
Sólo con una sólida relación médico-enfermo puede realizarse una atención de calidad, lo que es imposible cuando se produce una ruptura violenta de la misma, que repercutirá sobre el servicio sanitario generando intranquilidad y desconfianza en el resto de los pacientes. En fin, genera dificultades y provoca respuestas indeseadas que progresivamente configuraran numerosos círculos viciosos concatenados en torno a diferentes situaciones y pacientes lo que deteriora el servicio público.
Como al final suele actuarse cuando las situaciones son insostenibles e irreversibles, es necesario repasar aquellos otros elementos del servicio sanitario que se pueden resentir o desaparecer.
Y así se deteriora la calidad intrínseca de la atención, cuando se afectan las buenas prácticas y la orientación de las actuaciones profesionales o cuando se instala una medicina defensiva en suma mala praxis.
También pueden deteriorarse la confortabilidad del servicio, el ambiente clínico, es decir el derecho a ser respetado y tratado como persona y las garantías de protección a la salud sin otros riesgos.
Se puede perjudicar el derecho a ser informado y el participar en un ambiente sanitario tranquilo donde todas las fuerzas están dedicadas a hacer el bien ante una necesidad.

Pero también puede verse afectado el compromiso y participación profesional y ciudadana, entendida en el sentido más amplio, en la descentralización de la toma de decisiones de carácter colectivo y en aquellos aspectos donde puedan verse afectados los resultados sobre las personas. Las respuestas de ocultar, disimular, sobrevivir en un ambiente hostil es contrario a la transparencia clínica con búsqueda y reconocimiento de errores o revisión sistemática de la variabilidad de la práctica clínica en los diferentes ámbitos y niveles de actuación para encontrarlos.
Pero también se afecta la cercanía y fácil acceso a los servicios y profesionales con una relación de confianza alterada que harán difícil avanzar en corresponsabilidad entre ciudadanos, profesionales, gestores y políticos.
Por todo ello las conductas violentas, aunque no lleguen a la agresión física, no deben permitirse en ningún caso, puesto que rompen algo tan básico como el vínculo de confianza que siempre debe existir en la relación médico-paciente, fundamental para la consecución de los objetivos de la relación clínica. Además, esa conducta agresiva –si no es sancionada como se merece- puede influir en que el médico ceda ante el paciente cayendo en el pacto de silencio lo que es inaceptable pues constituye una mala praxis de la medicina y un perjuicio para la sostenibilidad del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS).
Qué duda cabe que la presión asistencial y la falta de tiempo y recursos para atender debidamente a los pacientes, está en el centro de todo. Cada uno de los médicos debería tener tiempo suficiente para poder ofrecer explicaciones adecuadas a sus pacientes y así lo hemos reclamado desde las organizaciones de profesionales médicos del País.
Es necesario actuar para reformular políticas sobre tiempos mínimos en consulta, por la que se exige a las Autoridades sanitarias a dotar a los profesionales de los recursos necesarios para que puedan ofrecer a cada paciente un “tiempo mínimo decente” que les permita hacer una entrevista clínica y una exploración física en condiciones dignas, y que debería fijarlo el médico en función de las necesidades individuales de cada paciente.
Estamos a tiempo de atajar este problema, antes de que adquiera tintes más preocupantes.
En España, por ejemplo, se ha legislado que las agresiones a médicos de la sanidad pública sean enjuiciadas como delito de atentado a la autoridad (con penas de prisión) y no como simples faltas que acarrearían solo penas de multa como sucedía hasta ahora. Es esta una resolución de gran importancia y trascendencia porque marca un criterio que, como se ha demostrado, ya se ha comenzado a aplicar en otros casos similares en distintos lugares de nuestra geografía y que ayudará de manera efectiva a frenar la escalada de agresiones a los médicos en el ejercicio de su profesión.
Ante este nuevo escenario es obligado recordar a todos los profesionales de la salud la necesidad de denunciar estos hechos y ponerlos en conocimiento de su Organización gremial, junto con los elementos de prueba y testigos que pueda aportar como base para la acusación.
Por lo que se refiere a las Administraciones Sanitarias, estas deben poner todas las medidas a su alcance para prevenir estas situaciones. La solución a este problema no está en una sola actuación, sino en un conjunto global de agentes y medidas dando a todas ellas el respaldo jurídico necesario.
Por otra parte es preciso evitar el alarmismo ya que en ocasiones y en especial ante los casos excepcionales es mayor la repercusión mediática que se les da que la magnitud del problema. Se trata, en definitiva, de un fenómeno que, aun siendo minoritario, cada día va en aumento. Por lo cual si queremos un sistema sanitario de calidad es imprescindible recuperar un espacio con garantías para el ejercicio de los profesionales y ahora estamos a tiempo si se aplican las medidas de prevención y detección necesarias.
Terminología
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA
Incidente violento en el lugar de trabajo. Es cualquier acto que conlleve abuso verbal, físico, amenazas o cualquier otro comportamiento intimidatorio cometidos por un paciente, su familiar o acompañante, contra un profesional médico en el ejercicio de su función y causando un daño físico o psicológico.
Existen distintas denominaciones de agresión, la más comúnmente admitida, es la que la Real Academia Española de la Lengua recoge y contempla en sus acepciones como “acto de acometer a alguien para matarlo, herirlo o hacerle daño” o “acto contrario al derecho de otra persona”.
La Organización Internacional del Trabajo considera que violencia en el ejercicio de cualquier actividad profesional o como consecuencia directa de la misma es toda acción, incidente o comportamiento que se aparta de lo razonable, mediante el cual una persona es amenazada, humillada o lesionada por otra.
En el ámbito sanitario, la Organización Mundial de la Salud, la define la violencia en el lugar del trabajo como todos aquellos incidentes en los que la persona es objeto de malos tratos, amenazas o ataques en circunstancias relacionadas con su trabajo, (…) con la implicación de que se amenaza explícita o implícitamente su seguridad, su bienestar y su salud y esta puede ser la más significativa porque pertenece a este ámbito mas específicamente.1
La propia Real Academia Española de la Lengua recoge como sinónimos de agresión, los términos acorralamiento, atraco, provocación, embestida, acometida, ataque, asalto e incluso atentado. La mayoría de las definiciones recogen sucintamente la descripción de las situaciones que se vienen produciendo a diario por parte de los pacientes o sus familiares hacia los médicos, y desde la agresión verbal, que encuadra, gritos, insultos, amenazas, frases de menosprecio, palabras vejatorias, coacciones e injurias, hasta las agresiones físicas que aunque de más relevancia mediática no son más importantes, donde golpes, patadas, intimidaciones con armas blancas o de fuego, e incluso secuestros, están dentro de la cotidianeidad.
Estos tipos de violencia pueden tener un carácter LEVE, GRAVE o MUY GRAVE y de ello se deriva la calificación PENAL o CIVIL.
Sin embargo debemos reseñar la importancia de la agresión sicológica asociada que sufren a posteriori los médicos agredidos y que quizás es la parte menos llamativa, pero la que produce más secuelas asociadas tras la agresión.
En este punto es donde se debe incidir directamente, con ayudas sicológicas del propio servicio sanitario, que al igual que repara los daños a su propiedad material en instalaciones del centro o establecimiento sanitario, donde los agredidos desarrollan su labor asistencial, deberá reparar el capital mas importante del que disponen los sistemas sanitarios, que son sus médicos.
Y todo esto, ocurre en los momentos en que el médico está ejerciendo una profesión que se caracteriza por la ayuda constante y desinteresada hacia los pacientes y por la defensa de su salud y por tanto de sus intereses, resultando paradójico que los antónimos de agresión, sean exactamente ayuda y defensa, según recoge la Real Academia Española de la Lengua, y esta paradoja nos debe hacer recapacitar profundamente a todos.
Agresiones: origen y evolución del problema
Las agresiones a los profesionales de los servicios sanitarios, por usuarios o sus familiares y acompañantes, es otra de las manifestaciones de una intolerancia creciente. Y no sólo en nuestro medio si no también en países de nuestro entorno. Por ejemplo, en el National Health Service inglés, en 2006, el 11% de los profesionales de hospitales y el 6% de los de atención primaria referían haber sufrido una agresión física y el 26% y 21%, respectivamente, manifestaron haberse sentido intimidados o acosados por pacientes o sus acompañantes.
Las situaciones de violencia se han ido extendiendo desde las empresas de bienes hasta las organizaciones públicas del sector servicios, siendo precisamente las profesiones relacionadas con este sector, tal y como indica la Organización Internacional del Trabajo, las que presentan un mayor riesgo de sufrir agresiones o actos de violencia debido al estrecho contacto con usuarios y clientes.
Las acciones violentas de los usuarios del sistema sanitario, o de sus familiares y acompañantes, sobre los profesionales en el lugar de trabajo van en aumento en todos los países industrializados en los últimos años, llegando a representar un motivo de gran preocupación para los profesionales sanitarios.
Se desconoce las verdaderas causas del incremento de agresiones a personal sanitario, no obstante, de las distintas publicaciones consultadas, puede deducirse que los principales motivos de agresión son:
a. Situaciones de angustia por parte del agresor ante una falta de “información” sobre la situación de un familiar grave (urgencias de hospital).
b. Situaciones en las que el agresor ve frustradas sus esperanzas de alcanzar un beneficio directo o indirecto (recetas, exámenes, autorizaciones, bajas, etc.) y en las que entiende que una negativa por parte del médico es un atentado a sus “derechos consolidados”.
c. “Demoras” en la atención “URGENTE” tanto en hospital como en atención primaria o en llamados domiciliarios.
d. Retraso en los plazos para pruebas complementarias.
e. Desconfianza ante la actuación de los Médicos.0

jueves, 23 de julio de 2009

Calidad En Atención Médica

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jueves, 9 de julio de 2009

DOCUMENTO SOBRE INFECCIÓN POR VÍRUS DE INFLUENZA A (H1N1)

Actualización de las recomendaciones de la SADI y SAP

DOCUMENTO SOBRE INFECCIÓN POR VÍRUS DE INFLUENZA A (H1N1)

Sociedad Argentina de Infectología (SADI)
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)
(Comité Nacional de Infectología)

Publicado el 6 Julio 2009: actualización de la versión difundida en Junio de 2009

Coordinadores del documento:
Pablo Bonvehí *
Angela Gentile **
Hector Laplumé *
Carlota Russ **

*SADI (Sociedad Argentina de Infectología)
**SAP (Sociedad Argentina de Pediatría)
***SAV (Sociedad Argentina de Virología)

INTRODUCCIÓN:

La redacción del presente documento tiene como objetivo poder brindar una guía para el manejo adecuado de todas las situaciones relacionadas a la infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1)swl. Por este motivo el mismo incluye una descripción de las características epidemiológicas de esta enfermedad, las características del virus y los métodos para poder establecer el diagnóstico. También se describen los aspectos operativos para facilitar la atención de los pacientes en los distintos centros de salud y el rol de las drogas antivirales en el control y manejo de esta enfermedad. Otro de los aspectos que se consideraron fueron las acciones que se deben tomar en relación al control de infecciones. Finalmente, en el último capítulo se incluyó el rol de la vacunación antigripal e información para la comunidad.

Se debe tener en cuenta que los conocimientos acerca de la infección por el virus de influenza A (H1N1)swl se modifican en forma permanente por lo cual es muy probable que el presente documento deba ser actualizado en el futuro, como ocurre con está versión que es la actualización de la primera e incluye los aspectos abordados en la reunión efectuada el día 22 de junio entre los grupos iniciales y otros especialistas de ambas sociedades que participaron en dicho encuentro.

Sociedad Argentina de Infectología
Sociedad Argentina de Pediatría

Situación en Argentina

Según la información del Ministerio de Salud hasta el 26 de junio de 2009 117 países han confirmado oficialmente 67.895 casos de infección humana por virus influenza A (H1N1) swl con 309 fallecidos. América concentra la mayor cantidad de casos, con 52.592 confirmados y 303 fallecidos.

Argentina reportó hasta la misma fecha 1.587 casos confirmados por laboratorio con 26 fallecidos. Inicialmente los grupos de edad mas comprometidos fueron los adolescentes y adultos jóvenes, el 80% de los casos se observaron en menores de 30 años. La mediana de edad reportada por EEUU, México, Gran Bretaña y Chile oscila entre los 10 y 20 años de edad. No hay diferencias de género, hallándose la misma proporción de hombres y mujeres.

La tasa de ataque secundario fue estimada en 22%, llegando al 33% en escolares (la tasa de ataque en la influenza estacional oscila entre el 5 y el 15%) El número de reproducción (Ro) se calcula entre 1,4 y 1,6.

La realidad del país en este momento es prácticamente todas las áreas se encuentran en mitigación con libre circulación del virus.

Conclusiones:

La OMS advierte en base a las experiencias de pandemias previas sobre la posibilidad de una segunda y aún tercera ola que al encontrar una población sin anticuerpos contra esta cepa puede generar una pandemia grave.

También es importante el seguimiento de la situación epidemiológica en el hemisferio sur dado que estamos en el período de gripe estacional.

Vigilancia epidemiológica

En este contexto actual para Argentina por el momento la definición de caso sospechoso es:

1-Áreas de circulación sostenida del virus o en etapa de mitigación:

Se considera caso sospechoso a toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.

2- Áreas de circulación restringida del virus o en etapa de contención.Ç

Se considera caso sospechoso: toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía y que:

- presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (según listado de países de OMS), o

- presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho (1) con un caso sospechoso o confirmado de virus de influenza A (H1N1)swl (*)

(*) En ambos casos, si se considera un “cluster”, el periodo debe extenderse a 14 días.

Contacto estrecho: se define como aquella persona que haya cuidado a y/o convivido con un caso confirmado o sospechoso de virus de influenza A (H1N1)swl , o haya estado en un lugar donde existió una alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos de contacto estrecho incluyen besos, abrazos, compartir elementos de cocina, exámenes médicos o cualquier contacto entre personas que hayan estado expuesta a secreciones respiratorias de los casos .No se incluyen actividades como caminar, sentarse enfrente o permanecer en una sala de espera con una persona infectada.

Definición de cluster: un cluster está definido como dos o más personas que presenten enfermedad respiratoria aguda inusitada con fiebre (>38°C) y que hayan iniciado síntomas dentro de los 14 días en una misma área geográfica o con nexo epidemiológico, o que hayan muerto por enfermedad respiratoria aguda inusitada.

Definición de ETI (Enfermedad tipo influenza): Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y ausencia de otras causas.

Definición de IRAG (Infección respiratoria aguda) (Para individuos de cinco y más años):

Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y disnea o dificultad para respirar.

Definición de IRAG (Para niños menores 5 de años):

Cualquier niño menor de 5 años en el que se sospeche clínicamente la presencia de neumonía o neumonía grave o muy grave y requiera hospitalización.

Definición de neumonía: aparición súbita de fiebre (> 38°) con tos y disnea. Puede estar acompañada de dolor toráxico y taquipnea

Caso confirmado: todas las características del caso sospechoso más el diagnóstico de laboratorio confirmado de virus de Influenza A (H1N1) swl por cultivo viral o PCR

Período de Incubación: se desconoce con precisión, se estima un rango de 1a 7 días, más probablemente entre 1 y 4 días.

Periodo de contagiosidad: desde un día antes hasta 7 días después del inicio de los síntomas o hasta la resolución clínica del cuadro agudo.

La persistencia de tos secundaria a hiperreactividad bronquial no debe considerarse como caso clínico no resuelto.

Los niños pueden ser contagiosos por periodos más largos al igual que los inmunocomprometidos y los pacientes graves.

Precauciones: hasta 7 días desde el comienzo de los síntomas o bien hasta la resolución clínica de los mismos.

Transmisión: datos disponibles sugieren que este virus se transmite de manera semejante a otros virus influenza.

a) Diseminación persona a persona por grandes gotas: por ejemplo cuando una persona infectada tose, estornuda o habla cerca de una persona susceptible (requiere contacto estrecho entre fuente y receptor dado que las partículas infecciosas mayores de 5 μm de diámetro no alcanzan más de un metro por el aire, cayendo luego al piso)

b) Transmisión por contacto directo: contacto físico directo entre infectado y susceptible, o indirecto a través de superficies contaminadas con secreciones del paciente (Ej.: contaminación de manos u objetos inanimados con posterior autoinoculación en conjuntiva y mucosa nasal).

c) Transmisión por droplet nuclei (microgota) – en procedimientos con aerosolización – las partículas menores de 5μm viajan grandes distancias, y permanecen en el aire más tiempo, siendo llevadas por corrientes de aire, lejos de la fuente pudiendo ser inhaladas por personas susceptibles. Es la forma de transmisión más difícil de controlar.

La supervivencia del virus es de 24 a 48 hs en superficies no porosas, 8 a 12hs. en telas tejidos y papel; y hasta 2 hs en las manos aumentando cuando la humedad es baja.

Dado que es un virus nuevo, del que aún se desconoce con exactitud su modo de trasmisión y su potencialidad se ha decido el manejo del mismo, considerando que tenga capacidad de trasmisión por estos tres mecanismos.

Contacto: Persona que haya convivido o estado en contacto cercano (menos de 2 metros) en un mismo ambiente, con alta probabilidad de contacto con secreciones o fluidos corporales de un caso sospechoso de virus de influenza A (H1N1)swl.

Manifestaciones clínicas

El espectro clínico va desde una enfermedad leve autolimitada hasta neumonía severa con insuficiencia respiratoria y muerte. Hasta el momento la mayoría de los casos consisten en ETI (enfermedad tipo influenza) con fiebre, tos, rinorrea, cefalea, mialgias y malestar, no complicada y con recuperación espontánea. Algunos casos confirmados no tuvieron fiebre, pudiendo suceder que haya infecciones asintomáticas y muy leves.
En Estados Unidos, basados en un reporte de 642 pacientes confirmados provenientes de 41 estados, los síntomas clínicos predominantes fueron:

Fiebre: 94%
Tos: 92%,

odinofagia (angina):66%,

Diarrea 25%,

Vómitos 25%

(38% de los pacientes presentaron vómitos o diarrea que no son síntomas frecuentes en la influenza estacional)
No se han reportado a la fecha, síntomas o signos neurológicos relacionados con la infección por el Influenza A (H1N1) swl.

Si bien la letalidad estimada es similar a la influenza estacional, la presencia de enfermedad grave en pacientes con factores de riesgo pero también en adultos jóvenes sanos, ha llevado a la OMS a definir como “moderada” la severidad de esta pandemia.

Entre el 2 y el 6 por ciento de los casos en el hemisferio norte fueron hospitalizados, siendo el principal motivo de internación la enfermedad respiratoria grave. La mediana desde el comienzo de los síntomas hasta la
internación fue de 5 días. Aproximadamente un 70% de internados tiene factores asociados a complicación por influenza, incluyendo asma y embarazo.

Laboratorio:

Los datos de laboratorio mostraron leucocitosis o leucopenia, elevación de transaminasas, elevación de LDH y en algunos casos muy elevada CPK.

El 50% presentó algún grado de insuficiencia renal, incluyendo entre las causas rabdomiolisis, hipotensión, deshidratación o hipoxemia.

miércoles, 8 de julio de 2009

Riesgos Biológicos en Instituciones de Salud

Riesgos Biológicos en Instituciones de Salud


Autores: Martha Rodríguez González (1), Miriam Valdez Fernández (2), Martha Rayo Izquierdo (3), Kirenia Alarcón Salgado (4).
Filiación: (1) Licenciada en Enfermería, Diplomada en Epidemiología Hospitalaria, Master en Enfermedades Infecciosas, Jefa del Área de Esterilización. Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN), La Habana, Cuba. (2) Licenciada en Enfermería, Vigilante Epidemiológica, Diplomada en Epidemiología Hospitalaria, Master en Bioseguridad (CIREN). (3) Enfermera General, Especialista en Unidad Quirúrgica. Centro de Investigaciones Medico Quirúrgico (CIMEQ), La Habana, Cuba. (4) Licenciada en Enfermería, Maestrante de Urgencias Médica. (CIMEQ).
Resumen

La Bioseguridad se define como una doctrina de comportamiento cuyo objetivo es lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Se define riesgo biológico como aquel riesgo derivado de la manipulación o exposición a agentes patógenos. El riesgo de infección existe en todos los ambientes, pero a nivel de hospitales y centros de investigación biomédica es mayor. Este trabajo se realizó con el objetivo de establecer la clasificación de los agentes biológicos según nivel de riesgo de infección, las principales vías de entrada de los microorganismos al organismo, determinar los aspectos legales de la Bioseguridad, relacionar concepto de Precauciones Universales/Estándar, sus principios, y otros aspectos de importancia con la Bioseguridad y plasmar las pautas generales del manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados. Como método se realizó una revisión bibliografica acerca del tema en diferentes fuentes. Es importante que todos los trabajadores que laboren en instituciones de salud cumplan con las precauciones Universales/ Estándar para contribuir a la prevención del riesgo biológico.

Palabras clave: Bioseguridad, riesgo biológico, prevención.
Introducción

El término Bioseguridad proviene del idioma inglés y se originó en los laboratorios de microbiología a partir de la expresión microbiological safety, expresión que posteriormente evolucionó a biological safety y por último a biosafety, término que hizo extensivo su empleo al medio ambiente, la biotecnología, los organismos genéticamente modificados, los organismos exóticos y el entorno hospitalario (1). La Bioseguridad se define como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral (2) mediante métodos que permitan controlar y minimizar el riesgo biológico, aunque éste nunca se pueda eliminar completamente (3). La FAO (Organización Naciones Unidas para la Agricultura) estableció que la Bioseguridad se orienta a eliminar los riesgos para la salud humana y la conservación del medio ambiente que resultan del uso científico y comercial de microorganismos infecciosos y genéticamente modificados (4). La Bioseguridad consta de principios o elementos básicos para garantizar la contención adecuada de los agentes biológicos mediante técnicas y prácticas correctas, equipos de seguridad y diseño adecuado de instalaciones. La Bioseguridad tiene funciones y responsabilidades propias: establecer prácticas y procedimientos seguros; reportar accidentes, reportar condiciones inseguras o riesgosas; efectuar chequeos médicos y colaborar con las auditorías en seguridad. Otros aspectos esenciales de un programa de seguridad son la vigilancia de la salud de los trabajadores, la elaboración de planes de contingencia y procedimientos de emergencia y la capacitación y entrenamiento del personal (5).

El riesgo biológico es aquel riesgo derivado de la manipulación o exposición a agentes patógenos (6), que existe en todos los ambientes, pero es mayor a nivel de hospitales y centros de investigación biomédica. En algunas ocasiones la infección se transmite directa o indirectamente de un paciente a otro; además los trabajadores sanitarios están en riesgo de adquirir infecciones a partir de los pacientes y a su vez contagiarlos a ellos, de forma que pueden actuar como fuentes, vectores u hospederos (5).

El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH) es la agencia federal encargada de hacer investigaciones y recomendaciones para la prevención de enfermedades y heridas asociadas con el trabajo; forma parte de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y su oficina central está en Washington D.C., Estados Unidos (7). NIOSH incluye en la categoría de trabajadores sanitarios a médicos, enfermeras, técnicos de laboratorio, personal de odontología, proveedores de cuidados prehospitalarios y encargados de limpieza, lavandería y mantenimiento (8).

Hoy día el personal sanitario está expuesto a veinte patógenos de transmisión hemática (9), de los cuales han adquirido relevancia por la frecuencia de la exposición el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), el virus de la Hepatitis B (VHB), el virus de la Hepatitis C (VHC) y el Mycobacterium tuberculosis (5). Otras enfermedades son transmisibles a través de lesiones por agujas con riesgo para el trabajador de la salud, como sífilis, malaria, herpes (10), histoplasmosis (11), micosis, infecciones por estafilococo piógenes, entre otras (12). Debido a esta problemática es importante que todos los trabajadores que laboren en instituciones de salud conozcan y cumplan con las precauciones Universales /Estándar en la atención de los paciente, previniendo así los riesgos biológicos.
Objetivos

Los objetivos de esta revisión son:

1. Establecer la clasificación de los agentes biológicos según el nivel de riesgo de la infección y las principales vías de entrada de los microorganismos al ser humano.
2. Determinar los aspectos legales de la Bioseguridad
3. Dar a conocer el concepto de Precauciones Universales/Estándar y sus principios, así como otros aspectos de importancia para la Bioseguridad.
4. Plasmar las pautas generales de manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados.


Clasificación y vía de entrada de los agentes biológicos

Según el nivel de riesgo de la infección, los agentes biológicos se clasifican como sigue:

* Grupo de riesgo I: no es probable que causen enfermedades humanas.
* Grupo de riesgo II: pueden causar enfermedades humanas; son un potencia peligro para los trabajadores aunque no es probable que se propaguen a la colectividad; suele existir una profilaxis o tratamiento eficaz contra ellos.
* Grupo de riesgo III: pueden causar enfermedades humanas graves, por lo tanto representan un serio peligro para los trabajadores; hay riesgo de propagación hacia la colectividad, pero se suele disponer de profilaxis o tratamiento eficaces contra ellos. No es probable que se propaguen por el aire.
* Grupo de riesgo IV: causan enfermedades humanas graves y constituyen un serio peligro para los trabajadores; tienen alto riesgo de propagación hacia la colectividad y por lo general no se dispone de profilaxis o tratamiento eficaz contra ellos (11).


Las vías de entrada de los microorganismos al ser humano son las siguientes:

* Vía respiratoria: inhalación de aerosoles producidos por centrifugación de muestras, agitación de tubos, aspiración de secreciones, tos, estornudos, etc.
* Vía digestiva (fecal oral): por ingestión accidental, al pipetear con la boca, al comer o fumar en el lugar de trabajo.
* Vía sanguínea, por piel o mucosas: como consecuencia de pinchazos, mordeduras, cortes, erosiones, salpicaduras, etc.


Entre los microorganismos patógenos del aire interior se encuentran bacterias, virus y hongos, sin olvidar a los ácaros del polvo, susceptibles todos ellos de generar infecciones en el ser humano. Estos agentes también pueden estar dentro de humedificadores, sistemas de agua y torres de refrigeración (13).
Aspectos legales de la Bioseguridad

En Cuba existen normas jurídicas que regulan la protección y la seguridad del trabajador. La Constitución de la República de Cuba de 1992, en su artículo 27 define que “el estado protege el medio ambiente y los recursos naturales del país“ y reconoce su estrecha vinculación con el desarrollo económico y social sostenible para hacer más racional la vida humana y asegurar la supervivencia, el bienestar y la seguridad de las generaciones actuales y futuras (9). Hasta 1996 la Bioseguridad en Cuba estaba acotada solamente por el alcance de reglamentos internos en algunas instituciones; a mediados de ese año se creó el Centro Nacional de Seguridad Biológica (CNSB), adscrito al Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente (CITMA), dando origen a un Sistema Nacional de Bioseguridad con una estrategia bien definida. En 1999 se aprobó y puso en vigor el Decreto Ley Nº 190 de la Seguridad Biológica, a partir del cual se elaboraron reglamentos y normas para garantizar diferentes aspectos relativos a la Bioseguridad, como son:

1. Resolución nº 103 del CITMA (2002): aprueba y pone en vigor el Reglamento general de Seguridad Biológica para las instituciones en las que se manipulen agentes biológicos y sus productos, organismos y fragmentos de éstos con información genética (5).
2. Resolución nº 38/2006 del CITMA aprueba y pone en vigor la lista oficial de agentes biológicos que afectan al hombre, los animales y las plantas (14).
3. En el artículo 3 de esta resolución se define que los titulares de las entidades que tienen a su cargo instalaciones con riesgo biológico están obligados a establecer y ejecutar un programa de seguridad biológica que esté en correspondencia con el nivel de seguridad de la instalación y que garantice el cumplimiento de los requisitos establecidos en este reglamento y en la legislación vigente.
4. Decreto Ley nº 190: establece los preceptos generales que regulan el uso, investigación, ensayo, producción, importación y exportación de agentes biológicos y sus productos y de organismos y fragmentos de éstos con información genética, así como la liberación al medio ambiente de agentes biológicos, organismos y fragmentos de éstos; también regula la prevención de accidentes y la adopción de medidas destinadas a proteger al medio ambiente y en particular a la población, los trabajadores, los animales y las plantas (15).


Otras leyes y resoluciones que velan por la salud de los trabajadores son:

* Ley nº 101(1982): contiene el Reglamento General de la Ley nº 13 de protección e higiene del trabajo.
* Resolución nº 31 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (2002): regula la identificación, evaluación y control de los factores de riesgo en el trabajo.
* Resolución nº 19 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (2003): sobre el registro, investigación e información de los accidentes del trabajo (16).
* Resolución Ministerial nº 51 de 1973: definió las funciones del Comité de Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales en las unidades hospitalarias del país.
* En 1983 se aprobó el primer Programa Nacional de Prevención y Control de las infecciones intrahospitalarias.
* En 1996 fue formado un Grupo Técnico Nacional Asesor que reorientó el programa con un enfoque local-
* Finalmente en 1998 entró en vigencia el nuevo Programa Nacional (17).


Precauciones Universales/Estándar

El CDC ha clasificado a los aislamientos hospitalarios por enfermedades, categoría o vías de transmisión. La cronología del desarrollo de estas medidas es la siguiente:

* En 1970 el CDC publicó el primer manual.
* En 1975 y 1978 hubo actualizaciones que incluían al aislamiento de protección.
* En 1983 el CDC realizó grandes cambios, el manual pasó a ser la guía de recomendaciones y actualmente forma parte de la serie de guías para la prevención y control de las infecciones hospitalarias.
* En 1985 el CDC publicó recomendaciones para prevenir la transmisión de HIV en el lugar de trabajo.
* En 1987, las guías eran de aplicación para sangre y fluidos corporales y se debían utilizar en todos los pacientes asumiendo que cada contacto directo con líquidos corporales es potencialmente infeccioso, recomendando su uso para la atención a todos los pacientes independientemente de su diagnóstico. Se las llamó precauciones universales, y en 1988 se las actualizó.


Las actuales guías del CDC se publicaron en 1994 y contienen tres cambios importantes respecto a las recomendaciones previas. El primero es que las precauciones estándar combinan los aspectos más importantes de las precauciones universales y el aislamiento de sustancias corporales. El segundo cambio es que las antiguas categorías de aislamiento y las precauciones de enfermedades específicas se reemplazan por tres tipos de precauciones basadas en la ruta transmisión: vía aérea, por gotas o por contacto con la piel sana o superficies contaminadas. En el tercer cambio las guías enumeran síndromes específicos en pacientes adultos o pediátricos sospechosos de infección e indican las precauciones a usar en forma empírica mientras se espera el diagnóstico definitivo. Las precauciones están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos transmitidos por sangre y de otros patógenos presentes en cualquier sustancia corporal y deben ser utilizadas con todos los pacientes hospitalizados o atendidos en un servicio de salud (18). Estas precauciones consideran a todas las personas enfermas como potencialmente infecciosas. Todos los líquidos orgánicos se deben manejar de la misma forma.
Principios de las precauciones Universales/Estándar

Lavado de las manos: se recomienda efectuar lavado de manos con agua y jabón después de tocar cualquier fluido o secreción corporal independientemente de que se haya utilizado guantes o no; y lavarse las manos siempre después de retirarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasión que se considere necesario.

Elementos de protección de barrera: se debe utilizar guantes, máscaras para protección ocular/pantallas faciales, tapaboca, ropas protectoras y delantales quirúrgicos, según grado y tipo previsible de exposición. Uso de guantes al manejar sangre o fluidos corporales, objetos potencialmente infectados o al realizar procedimientos invasivos, como colocación de sondas urinarias, punción lumbar o pleural, intubación endotraqueal, extracción de muestras de laboratorio de sangre venosa o arterial, manipulación de ropa sucia, curaciones de heridas, aspiración de secreciones, aseo de pacientes, etc. Las intervenciones quirúrgicas se deben realizar con doble guante. Se debe utilizar mascarilla cuando exista riesgo de salpicaduras de sangre o fluidos hacia la mucosa nasal u oral; protección ocular, cuando existe este riesgo para la mucosa ocular; y batas y delantales impermeables frente a riesgo de grandes volúmenes de salpicaduras de sangre o líquidos orgánicos.

Manejo de objetos cortantes o punzantes: tener extremo cuidado con los mismos, no reencapsular las agujas y si es imprescindible taparlas, colocar la tapa de la aguja en una superficie sólida y con una sola mano (19); eliminar el uso de dispositivos con agujas cuando existan alternativas seguras y efectivas; implementar el uso de dispositivos dotados de mecanismos de seguridad (8); no dejarlos abandonados en cualquier sitio, comprobar que no van entre las ropas que se envían a lavandería y eliminarlos en contenedores rígidos de seguridad (13). El descartador debe estar hecho con material resistentes a pinchazos, provisto de asas para su transporte ubicadas lejos de la abertura del descartador y ésta debe ser amplia de forma tal que al introducir el material descartado la mano del operador no sufra riesgo de accidente; debe ser de color amarillo y tener el símbolo de material infectante (20). Los contenedores se deben disponer en un lugar cercano al lugar de trabajo de modo que los implementos se puedan desechar de inmediato tras su utilización (21).

Precauciones basadas en el mecanismo de la transmisión: se utilizan en pacientes que tienen diagnósticos o sospecha de infección por microorganismos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes, para los cuales se necesitan medidas adicionales a las precauciones estándar. Se debe tener en cuenta los tres mecanismos de transmisión que son vía aérea, gotas y contacto. Ejemplo de estas enfermedades son tuberculosis, varicela y sarampión (9).
Otros aspectos de importancia para la Bioseguridad

* Todo trabajador sanitario que tenga contacto con sangre y fluidos corporales debe estar vacunado contra la hepatitis B.
* Cumplir con las normas de higiene personal.
* Cuando presenten heridas o cortes se los cubrirán con apósitos impermeables y con guantes y se retirará anillos y otras joyas.
* Cumplir con lo establecido respecto a los procesos de esterilización y desinfección (20).
* Tener presente que los métodos de desinfección y esterilización basados en el calor son muy efectivos para inactivar al VIH y el virus hepatitis B (22).
* Todos los materiales utilizados con los pacientes deberán ser descontaminados de acuerdo al material y al grado de contaminación.
* Usar preferiblemente material de un solo uso; si esto no es posible los objetos se deben esterilizar entre paciente y paciente, previa limpieza.
* En la recolección y transporte de muestras se debe usar sistemas cerrados, como tubos y dispositivos vacíos, pues todo espécimen debe ser considerado como potencialmente peligroso.
* Las etiquetas deben tener un sistema de identificación legible (20).
* Cada uno de los residuos considerados en la clasificación adoptada por el centro sanitario debe contar con un recipiente apropiado, tal como bolsas plásticas de color, así como recipientes especiales para los materiales cortopunzantes
* El tamaño y número de los recipientes debe ser adecuado a la cantidad prevista de desechos que se generan en la sala.
* Es importante identificar claramente los recipientes y bolsas para cada tipo de residuos.
* Las bolsas y recipientes de desechos deberán ser selladas y llevadas a un lugar especial de almacenamiento donde se colocarán en pilas separadas de acuerdo al color de las bolsas o contenedores dos veces al día, o con más frecuencia en quirófanos y unidades de cuidados intensivos.
* El lugar de almacenamiento deberá ser seguro y contar con instalaciones que permitan su limpieza.
* Se deberá colocar el símbolo universal de residuo biológico en la puerta del área de almacenamiento, en los contenedores y en los congeladores o refrigeradores usados para tal fin.
* El encargado de la manipulación de los desechos sanitarios deberá usar ropa e implementos de protección personal.
* Los recipientes utilizados para el almacenamiento temporal de los residuos infecciosos son de plástico y deben llevar siempre en su interior una bolsa plástica.
* Los contenedores deben ser herméticos, resistentes a la rotura o perforación, de superficie lisa para el lavado, livianos, con tapa de cierre automático y hermético. Las bolsas deben ser de plástico grueso o de alta resistencia y en color opaco (23).
* Los residuos líquidos se deben tratar con desinfectantes, como solución de hipoclorito de sodio, antes de su eliminación; o bien se les puede recolectar en recipientes que se instalen lugares con riesgo limitado de contaminación y se eliminen en forma segura.
* El material descartable cortopunzante debe ser descontaminado antes de desecharse.
* Las agujas se descartarán junto con la jeringuilla en el recipiente sin desmontarlas; no se deben colocar protectores ni doblarlas (20).
* La incineración se realiza en plantas más o menos convencionales, dando prioridad a la destrucción térmica sobre la recuperación del calor (24).
* La temperatura utilizada en la incineración debe ser superior a los 800ºC, enterrando los restos de la combustión de las jeringuillas y de los contenedores en un foso de no menos de un metro de profundidad (25).


Pautas generales en el manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados

Tratamiento inmediato del accidentado

* Lavar con agua y jabón (NO usar desinfectantes ni exprimir el área de la lesión).
* Lavar las membranas mucosas afectadas con agua (26).
* No existen evidencias de que usando antisépticos tópicos o comprimiendo o exprimiendo los bordes de la herida se pueda reducir el riesgo de transmisión patógena; si embargo, el uso de antisépticos no está contraindicado (27).


Determinar el riesgo de la exposición

* Tipo de fluido (sangre, virus concentrado de laboratorio).
* Tipo de exposición: percutánea, en mucosa o sobre piel intacta o con abrasiones o heridas previas, mordida (con sangre).
* Profundidad de la herida, si hubo descarga hacia el trabajador de fluidos corporales o sangre proveniente de una jeringuilla, duración del contacto.


Evaluar la fuente

* ¿Es un paciente infectado por VIH? Si no se tiene la información se debe hacer una prueba rápida de reconocida calidad, dado el corto tiempo disponible para comenzar profilaxis post exposición (PPE) o con ELISA si no se cuenta con pruebas rápidas.
* Lo mismo si no se conoce a quien pertenece la sangre (exposición por pinchazo con jeringuilla o instrumento desechado).
* Lo mismo en paciente fallecido donde no se pueda averiguar su estado respecto a la infección por VIH. Considerar riesgo de exposición a VIH.
* No tiene sentido hacerle pruebas de ningún tipo a las jeringuillas o agujas desechables.


Evaluar a la persona expuesta

* Verificar si ha participado en algún protocolo de vacuna anti VIH, de modo que pudiera tener anticuerpos contra VIH sin estar infectado. Informe al afectado acerca de la posibilidad de adquirir la infección y de que la única forma de evitarla es la PPE.


Aplicar la profilaxis a personas con riesgo de infectarse

* Iniciar la profilaxis tan pronto sea posible, preferiblemente antes de cuatro horas después de la exposición. El intervalo de tiempo después del accidente en que la PPE ya no es útil no esta definido. Entre 34 y 36 horas de ocurrido el accidente, no se pierde nada con aplicarla, previo análisis del riesgo y beneficio
* Descartar embarazo (mujer fértil).
* Si se sospecha resistencia a las drogas antivirales por parte de la fuente infectante, remitir a consulta en atención terciaria o con experto en el tema.
* Utilizar la PPE por cuatro semanas.


Seguimiento y consejería del afectado

* Acudir al médico por cualquier síntoma de enfermedad aguda.
* Realizar VIH en el momento del accidente y repetir a las seis semanas, a los tres y seis meses y al año después de la exposición, dando de alta luego del año.
* Si se producen síntomas y signos indicar test de VIH.
* Advertir a la persona expuesta que mientras dure el seguimiento deben proteger a otros usando medidas de protección.
* Realizar evaluación médica en aquellas personas bajo PPE 72 horas después del inicio de ésta y evaluar toxicidad de las drogas utilizadas por lo menos durante dos semanas después de haberlas comenzado a utilizar.
* Exámenes complementarios de evaluación: Hemograma completo, exámenes de función renal y hepática cada dos semanas.
* Descartar embarazo en mujeres bajo PPE y realizar serología para hepatitis B y C (26).


Otras pautas a tener en cuenta ante exposiciones accidentales a sangre

* Retirar el objeto con el que se ha producido el accidente.
* Cuando ocurran salpicaduras o vertidos de sangre o fluidos sobre superficie u objetos se deben colocar guantes resistentes, verter lejía diluida al 10% sobre la superficie contaminada, limpiar la superficie con toallas desechables y luego quitarse los guantes y lavarse las manos (11).
* Todos los accidentes deberán ser comunicados al servicio o unidad designada para registrarlos; se aplicará en cada caso el protocolo de procedimiento de cada centro; al personal expuesto accidentalmente al VHB se le debe ofrecer PPE y al personal expuesto al VHC, profilaxis con gammaglobulina inespecífica (25).
* Se debe registrar: momento en que se produjo el accidente (fecha y hora); datos y causas del accidente; detalles del procedimiento: mal manejo o descuido en la manipulación del instrumento, movimiento brusco del paciente por convulsiones o trastornos psiquiátricos, condiciones inseguras del local, falta de medios de protección; y tipo de instrumento involucrado (26).


Consideraciones finales

* Los agentes biológicos se clasifican, según el nivel de riesgo de infección, en grupo de riesgo I, II, III, y IV.
* Las principales vías de entrada de los microorganismos al organismo son la vía respiratoria (por la inhalación de aerosoles), la vía digestiva (fecal-oral) y la vía sanguínea (por piel o mucosas).
* Algunos agentes biológicos permanecen en dispositivos relacionados con la mantención del aire interior.
* En Cuba existen, leyes, decretos y resoluciones que velan por la salud del trabajador, relacionados con la seguridad biológica.
* Las precauciones Universales/Estándar son el lavado de manos, uso de elementos de barrera, cuidados con los objetos corto punzantes y precauciones basadas en el mecanismo de transmisión.
* Entre otros aspectos importantes para la Bioseguridad están: vacunarse contra la hepatitis B y cumplir con lo establecido respecto a los procesos de esterilización y desinfección, así como con la recolección y transporte de muestras y residuos sanitarios.
* Las pautas generales de manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados incluyen: lavado con agua y jabón, determinar el riesgo de la exposición, evaluar la fuente, evaluar a la persona expuesta, aplicar profilaxis a personas con riesgo de infectarse y efectuar seguimiento y consejería al afectado.
* Es importante que todos los profesionales de la salud cumplan con las precauciones Universales/ Estándar, previniendo de esta forma los riesgos biológicos, sin olvidar que el riesgo cero no existe.


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