miércoles, 10 de noviembre de 2010

Empacado para el control de daños en hemorragias intraabdominales masivas no traumáticas

Empacado para el control de daños en hemorragias intraabdominales masivas no traumáticas
Los autores de este trabajo han aplicado los principios derivados de la cirugía de control de daños tradicional, a pacientes con hemorragias no traumáticas con “tríada letal”, para evaluar su factibilidad, seguridad y eficacia.

Dres. Filicori F, Di Saverio S, Casali M, Biscardi A, Baldoni F, Tugnoli G
World J Surg 2010; 34: 2064-2068

Introducción

El abordaje mediante cirugía de control de daños (CCD) en la hemorragia masiva intraabdominal, ha demostrado reducir significativamente la morbilidad y mortalidad en pacientes con traumatismos graves, al detener el desarrollo de la “tríada letal” (acidosis, hipotermia, coagulopatía), que conduce a una ulterior hemorragia no quirúrgica [1]. Esta técnica tiene 3 fases seriadas bien definidas [2,3].

En la fase 1 se realiza una laparotomía abreviada. El propósito de esta fase es alcanzar un control satisfactorio de la hemorragia y de la contaminación en el menor tiempo posible. Eso se logra mediante el empacado (taponamiento) de uno a cuatro cuadrantes con compresas, suturas simples, engrampado y aplicación de productos hemostáticos tópicos, como los pegamentos de fibrina. No se realizan anastomosis. En esta etapa no se sutura la aponeurosis del paciente para evitar el síndrome compartimental [4,5], colocándose una bolsa de Bogotá o un drenaje aspirativo.

La fase 2 tiene lugar en la unidad de cuidados intensivos, cuando el paciente es recalentado mediante métodos pasivos y activos, tan pronto como sea posible, después de la fase 1. Se administran cristaloides, plasma fresco congelado y glóbulos rojos para compensar la pérdida de sangre y restaurar los parámetros de coagulación.

Después de 36-72 horas del primer procedimiento, el paciente es sometido a una reoperación planificada, o fase 3. El cirujano debe proceder a la corrección definitiva de las lesiones y al cierre aponeurótico, si es factible, sólo cuando la hemorragia está satisfactoriamente bajo control y los parámetros fisiológicos, tales como temperatura, pH y coagulación, han vuelto o tienden a los límites normales. En el caso de que la hemostasia sea juzgada insatisfactoria, se reintenta el empacado y se comienza un nuevo ciclo hasta que se controle la hemorragia u ocurra la muerte del paciente.

Mucho se ha conseguido en los últimos años mediante la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos subyacentes que conducen a la tríada letal, ayudando – por lo tanto – a desarrollar un mejor abordaje terapéutico y a obtener mejores resultados en los pacientes de trauma tratados con los principios de la CCD. No obstante, esa condición frecuentemente se desarrolla en otras situaciones que no involucran necesariamente una etiología traumática (Fig. 1), tales como hemorragias masivas intraoperatorias y/o no mecánicas en las que no se puede alcanzar una hemostasia satisfactoria. En esas situaciones, la CCD es llamada cirugía de control de daños no traumáticos (CCD-NT).

· FIGURA 1: Patogénesis de la tríada letal. * Vías no traumáticas que llevan a la misma






Pacientes y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo y se eligieron ocho pacientes consecutivos con CCD-NT de entre 3.424 pacientes que requirieron un procedimiento quirúrgico de emergencia, entre los años 2002 a 2008, realizado por el equipo de los autores, que se halla enteramente dedicado a la atención de urgencias y cirugía de trauma. Esta es una de las series más grandes de pacientes con CCD-NT con resultados detallados y seguimiento a corto plazo en la literatura. Para ser incluidos en ese grupo, los pacientes tenían que haber desarrollado una hemorragia grave no traumática durante o inmediatamente después (6 hs) de un procedimiento quirúrgico, junto con 2 o más de los siguientes: acidosis (≤ 7,34), tiempo de protrombina prolongado (≥ 16 seg) y/o KPTT (≥ 36 seg) e hipotermia (< 35ºC). Todos los pacientes fueron tratados por un equipo de cinco cirujanos dedicados a la atención de urgencias, lo que garantiza un abordaje, técnica quirúrgica y resultados estandarizados.

Cuatro pacientes tenían un procedimiento gineco-obstétrico previo, dos habían sido sometidos a cirugía urológica por cáncer, uno a cirugía colorrectal por megacolon tóxico y uno tenía una pancreatitis necrotizante. En 6 de los 8 pacientes, los autores fueron llamados en consulta de emergencia, porque habían desarrollado la hemorragia y la tríada letal durante un procedimiento quirúrgico electivo; esa es la característica peculiar del grupo de pacientes en este trabajo.

El estado hemodinámico, parámetros clínicos y de laboratorio y puntaje APACHE II [6], fueron analizados, así como la necesidad de angioembolización, requerimiento de líquidos y transfusión, morbilidad y necesidad de re-empacamiento.

El análisis estadístico se realizó empleando el programa SPSS, versión 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Los datos son expresados como porcentajes y medias ± desvío estándar (DE).

Resultados

Las características basales de los pacientes, medidas terapéuticas y resultados se resumen en la Tabla 1. La edad media fue de 55,3 años y el 62,5% tenía enfermedades co-mórbidas no relacionadas con la cirugía. Al comienzo del procedimiento la presión arterial media era de 62,5 mmHg. Coagulopatías con tiempo de protrombina ≥ 16 seg y/o KPTT ≥ 36 seg, estuvieron presentes en el 75% de los pacientes.

· TABLA 1: Características basales, medidas terapéuticas y resultados




En todos los pacientes se logró una hemostasia definitiva excepto en uno (12,5%), que fue re-empacado, con resultado exitoso. La tasa de complicaciones sépticas intraabdominales relacionada con el empacado fue del 12,5%. Las otras complicaciones postoperatorias más comunes (Tabla 2) fueron las infecciones del tracto urinario y del tracto respiratorio bajo. El puntaje APACHE II promedio fue de 25,5 con una tasa predictiva de mortalidad del 54%, aunque la mortalidad temprana y global fueron nulas.

· TABLA 2: Complicaciones postoperatorias

Complicación N° % de pacientes
Infección del tracto respiratorio bajo
Infección del tracto urinario
Infección de la herida
Abscesos abdominales
Sepsis
Fístula
ACV embólico
Derrame pericárdico
Trombosis venosa profunda
Arritmias cardíacas mayores



Discusión

Existe una relación directa entre las tasas de mortalidad y la extensión de la reparación definitiva del daño en un paciente quirúrgico agudo inestable que desarrolla una tríada letal. Este concepto fue preconizado por primera vez por Halsted en el comienzo de la década de 1900 [7,8] y redescubierto durante la Segunda Guerra Mundial y la guerra de Vietnam. Ulteriormente fue desarrollado por Stone y col. [9] en 1983 y Rotondo y col. [1] en 1993, con aplicaciones principalmente en el campo del trauma.

Aunque los mecanismos son diferentes, los pacientes con las condiciones listadas arriba comparten el mismo objetivo final que los de trauma, el inicio más tardío de la tríada letal. Este conocimiento es crucial tanto para el manejo quirúrgico como clínico de los pacientes. Esto ha sido también demostrado en una serie que comparó pacientes traumáticos y no traumáticos tratados con un abdomen abierto o un abordaje de control de daños [5,10].

El uso de CCD en pacientes no traumáticos ha aumentado su popularidad en los últimos años, dado que un número creciente de cirujanos ha abrazado esta técnica, para manejar hemorragias quirúrgicas en un escenario de emergencia. La hemorragia ginecológica puede ser grave y con riesgo de vida, especialmente dadas las anomalías de la coagulación, que están presentes frecuentemente en este subconjunto de pacientes. Estudios previos [11-13] concuerdan en que el empacado es efectivo para tratar esas hemorragias originadas en los vasos ilíacos o retroperitoneales, que son refractarias al manejo quirúrgico tradicional.

Aún en situaciones en las que no se puede lograr la hemostasia completa, parece razonable considerar un abordaje de CCD. El manejo quirúrgico de la pancreatitis aguda hemorrágica grave es aún controversial [14].

Hay varios factores que pueden guiar la decisión de cambiar desde el manejo médico a la laparotomía descompresiva, siendo el más importante la contaminación bacteriana por la aspiración con aguja fina de los fluidos peripancreáticos. Sin embargo, un paciente con un rápido deterioro de la condición médica y evidencia de exanguinación o de síndrome compartimental abdominal, debería siempre impulsar la consideración del debridamiento quirúrgico de las lesiones, con un abordaje abdominal abierto, a pesar de la infección [15]. Artículos publicados previamente puntualizan que la pancreatitis en un abdomen abierto es un predictor independiente de resultado adverso y de cierre abdominal tardío, comparado con otras etiologías [5].

Con respecto al manejo médico de esos pacientes, la corrección de la hipotermia debería intentarse tan pronto como sea posible, para evitar la disfunción de las plaquetas y de la enzima coagulante [16]. Esto involucra el uso de dispositivos activos tales como frazadas con aire convectivo y administración de líquidos endovenosos calientes. Además, dado que el 50% de los pacientes estaban hipotérmicos al comienzo de la CCD, los autores recomiendan el uso rutinario de dispositivos de calentamiento activo del paciente en el intraoperatorio, en un escenario de procedimientos difíciles y prolongados, con riesgo de complicaciones hemorrágicas.

La administración de productos sanguíneos y la terapia de reemplazo de fluidos juegan un papel clave en el manejo de los pacientes, tanto traumatizados como no traumatizados, evitando las coagulopatías trombótica y hemorrágica. Sharp y Locicero [17] encontraron una tasa de mortalidad significativamente más alta asociada con pacientes traumatizados con CCD, con un pH £ 7,18, un tiempo de protrombina ³ 16 seg o KPTT ³ 50 seg; no obstante, no hubo un incremento en la mortalidad en los pacientes con una temperatura central de 33ºC o menor. Esta observación contrasta con el principio general que la hipotermia debería ser manejada agresivamente en la CCD, tanto en los pacientes traumatizados como no traumatizados.

La CCD tiene que ser considerada como un acto de resucitación y no sólo como un procedimiento quirúrgico tradicional, con una atención excepcional destinada a evitar o corregir la hipotermia y la coagulopatía. Los autores creen que la muy baja mortalidad que describen en su trabajo (0/8 vs 4/8 como predecía el puntaje APACHE II) es el resultado de muchos factores, siendo uno de ellos, que los pacientes fueron tratados por un equipo de cirujanos de trauma y emergencia, que tienen el entrenamiento más apropiado para encarar una hemorragia abdominal masiva y poseen el abordaje multidisciplinario correcto para manejar la fase postoperatoria de la CCD. Debido a que ese equipo está expuesto a una amplia variedad de pacientes agudos y de trauma, posee la adecuada actitud mental y el conocimiento para manejar esas emergencias quirúrgicas agudas, utilizando los principios de la CCD, cuya aplicación ha mostrado ser exitosa comparado con los puntajes probables de mortalidad, tanto en su experiencia como en artículos previamente publicados [12,18,19].

El empacado, en si mismo, no es una admisión de culpabilidad ni una “estrategia de salida” exitosa elegida por un cirujano que no es capaz de detener una hemorragia en curso, como los profesionales no interiorizados en trauma pueden creer. Por el contrario, la CCD es una decisión clínica cultural y científicamente avanzada, basada en rígidos conceptos fisiopatológicos, de los que el cirujano de trauma está conciente y que de otra manera pueden ser ignorados [20,21].

Las fortalezas de este estudio incluyen una evaluación exhaustiva de la CCD con empaque abdominal y un registro detallado del manejo intensivo y de la morbilidad. Las limitaciones incluyen un tamaño pequeño de la muestra y la falta de seguimiento alejado.

Conclusiones

Los autores reportan el tratamiento exitoso mediante CCD de ocho pacientes consecutivos no traumatizados con hemorragias exanguinantes. No hay guías claras sobre cuando deberían cambiar los objetivos de un procedimiento al control de daños; por lo tanto, es razonable la participación expeditiva de cirujanos de emergencia y trauma con experiencia en la materia. En la experiencia de los autores, la decisión temprana de realizar una rápida CCD, bajo la guía de un equipo dedicado de cirujanos de atención de urgencias, puede resultar en una marcada mejoría en la tasa de mortalidad, en pacientes con hemorragias abdominales no traumáticas. Concluyen que en los pacientes quirúrgicos con hemorragia masiva y desarrollo de la tríada letal, la aplicación de los principios de CCD puede mejorar la sobrevida

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi