miércoles, 22 de septiembre de 2010

Pueblos indígenas e institucionalidad en Chile

Pueblos indígenas e institucionalidad en Chile

Por Jorge Contesse * | 14 de Septiembre de 2010
Este 15 de septiembre se cumple un año de la entrada en vigencia del Convenio 169 de la OIT, que tras dos décadas de debate reconoció a los pueblos indígenas como titulares de derechos colectivos. Entre ellos, el derecho a ser consultados antes de tomar cualquier decisión que los afecte. Pero el mismo día, Mideplan limitó ese deber de consulta. El director del Centro de Derechos Humanos de la UDP explica cómo por decreto se pasó a llevar un convenio internacional y cómo eso puede transformar en un nuevo foco de conflicto entre el Estado y los pueblos indígenas.

A fines de agosto de 2010, la Contraloría rechazó un decreto del Ministerio de Educación que regulaba el ejercicio de la función docente de los profesores de lengua indígena. ¿La razón? Se había adoptado sin consulta a los pueblos indígenas y, por lo mismo, en contravención a las normas que obligan a los órganos del Estado a llevar adelante las políticas públicas y las medidas que tienen relación con los pueblos indígenas, contenido esencialmente en el Convenio 169 de la OIT, vigente en Chile desde septiembre de 2009.

El Convenio 169, que establece una serie de derechos a favor de los pueblos indígenas, fue adoptado a fines de los años ochenta. Es el instrumento internacional vinculante de mayor relevancia producido por la comunidad de naciones, en tanto reconoce que los pueblos indígenas son titulares de derechos colectivos y que los Estados tienen la obligación de respetar y promover esos derechos. La ratificación por parte de Chile del Convenio 169 fue, durante dos décadas, una de las principales demandas que impulsaron los pueblos indígenas y se logró, no sin problemas, en 2008.

Lo primero que hace el Convenio es cambiar el paradigma de entendimiento entre los Estados y los indígenas. Así, reemplaza la noción según la cual los pueblos originarios son nada más personas que viven en situación desmejorada, “los más pobres entre los pobres”, y que por tanto la manera de “ayudarlos” es mediante su integración a la sociedad mayor. El Convenio acoge la idea que son los pueblos, no la suma de personas indígenas, los titulares de los derechos (a ser consultados, a participar políticamente, a administrar los recursos naturales, mantener su cultura, entre otros).En pocas palabras, pasa de una relación paternalista entre el Estado y los indígenas a una que podríamos llamar “democrática”.

El principal botón de muestra de esta nueva manera de relacionarse es el derecho a la consulta previa, consistente en que cada vez que se prevea alguna medida que pueda afectar a un pueblo indígena, se le debe consultar. Y esta consulta se tiene que hacer de buena fe, mediante procedimientos adecuados y a través de las instituciones representativas del pueblo en cuestión. Ello supone un cambio nada menor a la forma como hasta ahora se han implementado las políticas indígenas: desde el centro, según el entendimiento de “expertos” y sin que los afectados tengan real posibilidad de opinar al respecto.

¿Qué ha pasado en nuestro país? El mismo día que entró en vigencia el Convenio, Mideplan publicó un decreto que busca regular las instancias de consulta y participación de los pueblos indígenas. El objetivo es comprensible: se inserta, de un momento a otro, una norma jurídica que nadie conoce muy bien y que obliga a funcionarios públicos a hacer cosas –consultar– que hasta entonces solían no hacer. Por ello, es natural que se quiera detallar la manera como llevar adelante las consultas: ¿a quién preguntar?, ¿por qué medios?, ¿con algún plazo?

Pero ocurre que esta reglamentación vino a confirmar las suspicacias de algunos sectores en torno al real compromiso del Estado de Chile por honrar su palabra internacional. Y es que el decreto de Mideplan lo que hace en rigor es limitar el alcance del Convenio y ponerse en tensión con las obligaciones jurídicas que Chile libre y soberanamente contrajo.

Veamos. Mientras el Convenio señala que la consulta debe hacerse “cada vez” que se prevean medidas legislativas o administrativas que puedan afectar a los pueblos indígenas, el decreto limita la consulta a “determinadas medidas”. No sólo eso: se debe consultar con independencia del organismo de la Administración (o el Parlamento) de que se trate. Pero el decreto de Mideplan dispone una lista de órganos específicos que serán responsables de consultar.

Aquí llama la atención que se excluya expresamente de la consulta al órgano que probablemente mayor interacción tiene con las comunidades indígenas: los municipios. Dejar fuera a los gobiernos locales del deber de consultar previamente es una manera nada elegante de deshacer la obligación internacional que tiene Chile.

Y, por último, aunque los ejemplos siguen, el decreto de Mideplan señala, respecto de uno de los temas más sensibles para los pueblos indígenas, que los proyectos de inversión se someterán a los procedimientos de consulta “que se contemplan en las respectivas normativas sectoriales” en circunstancias que esas normativas se caracterizan ¡por no tener procedimientos de consulta! Y entonces Mideplan da la posibilidad para que, si el órgano estatal lo desea, someta de todo modos ese proyecto de inversión a la consulta regulada en su decreto, en cuyo caso ésta “deberá quedar concluid[a] en un plazo máximo de noventa días”. El Convenio no establece plazos, y la experiencia comparada demuestra que las consultas pueden tardar desde un par de meses hasta varios años.

Cuando la ex ministra de Mideplan, Paula Quintana, se sumó al mea culpa de algunos líderes de la Concertación por la aplicación de la ley antiterrorista a dirigentes mapuche, hizo bien. Sin embargo, bajo su competencia no caía este tipo de decisiones, pues ellas son resorte de la Subsecretaría y del Ministerio del Interior, no de Mideplan. Sí es, en cambio, de su entera responsabilidad el haber dictado un decreto que se aparta de las obligaciones del Convenio 169 y que, más importante, será terreno fértil para nuevos focos de conflicto en la ya trizada relación del Estado chileno con los pueblos indígenas.
¿Habrá alguien dispuesto a tomarse estos derechos en serio?

Jorge Contesse es director del Centro de Derechos Humanos de la Universidad Diego Portales

Escaso control de medicamentos (II)

Escaso control de medicamentos (II): Las nuevas reglas en las compras públicas

Por Francisca Skoknic, CIPER. | 22 de Octubre de 2008 |
Los cuestionamientos a la calidad de los medicamentos obligaron a la Central Nacional de Abstecimiento (Cenabast) a reformular sus procedimientos. Eso redujo primero la participación de BestPharma en las compras públicas y luego, en 2007, alertó de una de las más graves faltas del laboratorio: una droga contra el cáncer que era infectiva y que fue clave en el cierre de BestPharma. De acuerdo a un estudio privado en desarrollo, el Instituto de Salud Pública (ISP) también debería hacer cambios profundos para poder garantizar la seguridad de los medicamentos.

El laboratorio BestPharma se ha transformado en un ícono del débil control de los medicamentos en Chile. Tras 56 multas del ISP, fue clausurado este año. El problema es que no era cualquier laboratorio, sino que en su mejor momento llegó a ser el principal abastecedor de hospitales y consultorios de todo el país, donde según los testimonios recogidos por CIPER, muchos profesionales de la salud comprobaron en reiteradas ocasiones la baja efectividad y mala calidad de sus productos.

Durante el año pasado, la Central Nacional de Abastecimiento (Cenabast) intermedió $153.898 millones en medicamentos para el sector público, lo que la convierte en un actor relevante para el mercado farmacéutico. Pero en su objetivo de aumentar lo más posible su rol para así lograr economías de escalas y mejor poder de negociación con la industria, la Cenabast no pudo soslayar el tema de la calidad.

Así lo constató Mario Jerez cuando asumió la dirección de la institución, pese a que tiene la mirada de un economista y se le nota: “Este mercado es totalmente desequilibrado porque el cliente no toma decisiones, hace fe ciega en el médico y en el código de ética de que no hay intereses en una marca o mayor retorno. La segunda instancia en que tienes que hacer fe es en el suministro del medicamento, pues te pueden prescribir una marca y muchas veces te preguntan, pero en otras simplemente te la cambian. Si el producto es o no de calidad, uno entra al mundo de los terrenos fangosos”.

Jerez empezó a pisar ese terreno fangoso cuando en los hospitales y consultorios le decían que no usaban ciertos medicamentos porque eran de mala calidad. Era necesario saber cuánto se debía efectivamente a problemas de calidad y cuánto a preferencias de marcas asociadas al fuerte marketing de los laboratorios.

Como la ley obliga a la Cenabast a comprar lo más barato, salvo que haya razones fundadas para no hacerlo, se topaban con que los consultorios rechazaban los productos. “Teníamos un problema operativo. Cuando los doctores notaban que un medicamento no hacía efecto o tenía un efecto no deseado, simplemente dejaba de usarlo. Eso cerraba la puerta a nuevos medicamentos, pues preferían los de marca, lo que afecta la competencia y sube los precios. Entonces les pedimos que denunciaran”, recuerda Jerez.

Para generar confianza, empezaron a poner requisitos de calidad en las bases de compras de medicamentos a través de lo que llama “la teoría del malpensado” con los laboratorios, a modo de obligarlos a actuar éticamente. Lo primero fue no comprar durante un año aquellos medicamentos que hubieran sido declarados “no aptos” por el ISP, sancionando las fallas de calidad más allá de lo estipulado por la ley. Además, se habilitó un mecanismo para fomentar las denuncias por calidad.

Y aunque gran parte de la industria aceptó que la Cenabast ejerciera atribuciones que no eran las tradicionales, Jerez dice que a algunas compañías no les gustó el modelo. La prueba fueron las querellas presentadas por laboratorios por no adjudicarles las ofertas pese a ser los más baratos. Sólo BestPharma presentó 14 recursos legales. “El 2005 y el 2006 me pasé gran parte de las mañanas explicando esto ante los jueces: la importancia de la calidad y sus efectos en el mercado”, grafica el director de la Cenabast, quien dice haber ganado prácticamente todos los juicios.

Además de los problemas de calidad, se empezó a sancionar la especulación. Según cuenta Jerez, era común que los laboratorios ofertaran precios bajísimos sin tener realmente el producto. Sólo después de adjudicarse la propuesta, salían por el mundo a buscar un proveedor que les vendiera a ese precio. Si no lo encontraban, simplemente no cumplían, pues la boleta de garantía era muy baja. “Pero si el medicamento no está en los hospitales es muy relevante”, enfatiza, pues afecta a los pacientes, tiene un costo financiero y daña la confianza en el sistema.

Por eso se empezó a castigar el incumplimiento -excluyendo de la licitación a quienes registraran dos o más episodios- y también se empezó a exigir que la oferta estuviera asociada a un laboratorio particular, en vez de poner simplemente un país. Según Jerez, estas medidas tuvieron rápido impacto: “Empezaron a cambiar la procedencia de algunos medicamentos y desaparecieron algunos laboratorios de China e India”.

No conforme con esto, la Cenabast empezó a hacer sus propios Controles de Especificaciones Técnicas (CET). Jerez los define como una suerte de test antidoping que puede ser facultativo (ante reclamos o problemas anteriores), aleatorio u obligatorio (ante medicamentos muy sensibles). Estos fármacos son enviados a laboratorios reconocidos por el ISP para un análisis de calidad. El ya famoso Tamoxifeno de BestPharma fue detectado en un CET facultativo, donde se descubrió que este medicamento contra el cáncer estaba siendo administrado a los pacientes pese a que no era efectivo para curar la enfermedad.

Por último, extendieron los castigos a los puntajes de las licitaciones de todos los medicamentos de un laboratorio con algún producto declarado “no apto para su uso” por el ISP. “El 2006 BestPharma llevaba decenas de retiros de series, abusando de la confianza de la ciudadanía. Perdían 5 puntos en todas las licitaciones y con eso es casi imposible venderle a la Cenabast”, asegura Jerez. Gracias a eso, al momento del cierre, el laboratorio BestPharma representaba el 0,78 de las adquisiciones después de haber representado el 30% de la cartera de la Cenabast.

Sin embargo, estas restricciones operan sólo para ese organismo público y sus medicamentos siguieron a disposición de las farmacias, clínicas y hospitales que compran directamente.

“Yo diría que siempre hay que poner más mecanismos para asegurar la calidad. Me parecen bien los mecanismos que tiene la industria, pero falta mucho. Si no, no tendríamos que sacar medicamentos del mercado. Falta mucho para que nosotros tengamos medicamentos que garanticen la calidad en todos los ámbitos, no sólo público sino también en el retail”, concluye Jerez.
La propuesta para un nuevo ISP

El caso BestPharma sorprendió a Rony Lenz en la mitad de un estudio para elaborar una propuesta de rediseño del Instituto de Salud Pública (ISP). También confirmó algunas de las críticas que éste hace al organismo. El trabajo estará listo a fin de año y es realizado de manera privada por su empresa -Lenz Consultores-, que tiene un fuerte énfasis en el área salud.

Si bien es ingeniero comercial, Lenz se ha especializado en ése ámbito y tras ser director de Fonasa (97-2000) ha realizado numerosos trabajos para empresas farmacéuticas. En este proyecto trabaja junto a la doctora Margarita Charlin.

-El principal problema que tenemos hoy día es que la arquitectura institucional del ISP no es la correcta. Nació como la fusión de distintas organizaciones, por lo tanto hoy no tiene una misión clara como institución, sino que se divide entre la fiscalización de distintas cosas -entre ellas, de los laboratorios clínicos, salud del ambiente, salud ocupacional- y entrega servicios, porque es laboratorio de referencia respecto de varias cosas. Los esfuerzos se dispersan -es el primer diagnóstico de Lenz.

La crítica es refutada por la directora del ISP, Ingrid Heitmann, quien explica que para cada área el ISP tiene equipos diferentes y que, por el contrario, dividir las funciones sólo aumentaría los costos administrativos.

Mientras Lenz cuestiona la falta de recursos para la fiscalización, Heitmann reclama la voluntad política de fortalecer al ISP en su conjunto. “Yo creo que con $30 mil millones el ISP podría hacer todo lo que requiere para ponerlo acorde a los tiempos en un país como Chile”, dice la directora del organismo, demandando así más del doble de los fondos actuales.

Hoy, más del 60% de los recursos del ISP son generados por autofinanciamiento y, de ese porcentaje, el 80% viene de Control Nacional, que es la unidad encargada de fiscalizar los medicamentos. “Es una entidad fiscalizadora financiada por los fiscalizados”, resume Lenz.

En otros países la mayor parte de los fondos son entregados por el Estado, lo que a juicio de Lenz evita incentivos perversos a la hora de fiscalizar. “Pongámoslo de otra forma: desde el punto de vista de los ingresos, BestPharma le dejó $200 millones -entre el 2004 y el 2008- al ISP. O sea, si tuviera varios BestPharma, ingresaría mucha plata. Entonces, si yo lo cierro, pierdo una fuente de ingreso”, dice el economista. El cálculo de Lenz es rechazado por Heitmann. Pero Lenz insiste:

-Aquí hay un problema estructural y seguramente este caso nos va a ayudar a aprender como país las cosas que hay que hacer. Hay que tomar algunas decisiones estructurales más drásticas. Hay que tener una agencia que debería ser una superintendencia regulatoria de medicamentos. Mientras eso no suceda, no podemos garantizar la calidad-, afirma el consultor.
These icons link to social bookmarking sites where readers can share and discover new web pages.

Escaso control de medicamentos (I

Escaso control de medicamentos (I): El riesgo que corren los pacientes de hospitales

Por Francisca Skoknic, CIPER. | 17 de Octubre de 2008 |
Sólo el 19,1% de los medicamentos consumidos en Chile son “originales” fabricados por el laboratorio que los patentó, mientras que el 36,2% son genéricos o “copias”, en muchos casos más baratas. Pero los efectos no son los mismos: médicos y funcionarios de hospitales aseguran que fármacos genéricos vitales -como los que se usan para dormir a los pacientes en una operación- tardan demasiado en hacer efecto o simplemente no funcionan. Incluso hay cardiólogos que sencillamente no operan si les proveen de “copias” de anticoagulantes. Pese al enorme consumo e importación de genéricos, en el país aún no son obligatorios los exámenes que prueben que dos drogas con los mismos compuestos se comporten de idéntica forma.

El 12 de octubre de 2003, Juan Esteban Mendoza compró un antibiótico llamado Metronidazol. Y en el interior del envase, Mendoza no sólo encontró las píldoras que le habían recetado: también descubrió un insecto que no supo identificar. El sumario iniciado tras su denuncia tardó tres años en concluir. El laboratorio responsable era BestPharma, que ya entonces acumulaba decenas de multas de distinta gravedad. La más alarmante se originó cuatro años más tarde, cuando se detectó que uno de los medicamentos de BestPharma para tratar el cáncer de mama -Tamoxifeno-, no tenía efecto.

Meses después, el Instituto de Salud Pública (ISP) decretó la clausura del Laboratorio BestPharma, luego que éste sumara 56 sumarios sanitarios. La medida encendió la primera alerta seria sobre la calidad de los fármacos que los chilenos consumen a diario.

“La única diferencia entre el medicamento y el veneno es la dosis”, advierte el presidente del Colegio de Químico Farmacéutico, Elmer Torres. Y no es el único riesgo: ante la ceguera total de quien no sabe qué contiene la píldora que ingiere o la inyección o el suero que le están aplicando, es posible utilizar una droga no más potente que un caramelo, confiando inocentemente en su efecto terapéutico. Entre ambos peligrosos extremos, un mundo de posibilidades imposibles de detectar para un paciente común.

Tras la polémica pública por el cierre de BestPharma, la inquietud sobre la calidad de los medicamentos quedó instalada. La investigación realizada por CIPER comprobó otros hechos de mayor gravedad que requieren respuesta.
Pacientes que no se duermen

Cuando los pacientes de la nueva unidad de endoscopía del Instituto del Cáncer empezaron a no dormirse o simplemente se sacaban los tubos en medio del procedimiento, los médicos sospecharon que algo andaba mal con el Midazolam, la droga usada para inducir el sueño.

En el vecino Hospital San José también había problemas con el Midazolam: de pronto empezaron a gastar más del doble de ampollas que utilizaban para sedar a los pacientes en ventilación mecánica. Una tercera señal se originó en el Hospital San Borja Arriarán al detectar que los tiempos de respuesta de sus enfermos para la mencionada droga se estaban alargando demasiado.

Fueron tantos los reclamos que, a fines del año pasado, en el Instituto del Cáncer se decidió someter el Midazolam a un estudio interno para verificar su eficacia. La jefa de Farmacia, Verónica Rabanal, informó a CIPER de los resultados: se analizaron 40 casos y constataron que “sobre el 60% de los pacientes el efecto no era el óptimo”. Estaban usando copias del medicamento de referencia, o de la droga original de marca que patentó el laboratorio que lo creó.

El Hospital San José también hizo su propio estudio aplicando una escala que mide qué tan despiertos están los pacientes. “Se vio que era mucho más efectivo el Midazolam original, así es que nos cambiamos”, dice la jefa de Farmacia, Elizabeth Romero. El cambio de marca trajo un efecto inmediato: “De 4.500 ampollas que yo compraba, pasé a 1.500″, agrega Romero. Pero el triple de efectividad no fue suficiente, pues el medicamento innovador cuesta unas cuatro veces más que sus competidores. Por eso, ahora probarán con nuevas marcas.

En la unidad de cuidados intensivos del Hospital San Borja Arriarán hicieron un estudio similar con el Midazolam original y el que copió la marca. “Fue hace varios años, pero recuerdo que la diferencia en el tiempo de respuesta era bastante”, dice la jefa de Farmacia, Angelina Oyarzún. Desde entonces, en la unidad de cuidados intensivos sólo usan el Midazolam original. “No podemos arriesgar nada con los casos críticos”, explica Angelina.

El Midazolam es una benzodiazepina cuyo efecto es hipnótico y sirve para inducir a la anestesia. Como todas las drogas de su tipo, una dosis excesiva puede ser riesgosa, pero ninguno de los expertos consultados pudo decir con certeza si aumentar la dosis de un producto menos eficaz puede causar daños secundarios. Y todos insistieron en que primero es necesario saber exactamente por qué el fármaco no está siendo efectivo.

Lo anterior sólo será posible después de los análisis que está haciendo el Instituto de Salud Pública (ISP) sobre el Midazolam tras recibir denuncias de dos hospitales. La sorpresa fue descubrir que el procedimiento iniciado por el ISP no se originó en los reclamos y estudios de ninguno de los tres establecimientos hospitalarios antes nombrados, sino del Sótero del Río y el Gustavo Fricke. Ello habla de la magnitud del problema.

A fines del año pasado, el Instituto del Cáncer sometió el Midazolam – una benzodiazepina cuyo efecto es hipnótico y sirve para inducir a la anestesia- a un estudio interno para verificar su eficacia. La jefa de Farmacia, Verónica Rabanal, informa que se analizaron 40 casos y constataron que “sobre el 60% de los pacientes el efecto no era el óptimo”. Estaban usando copias del medicamento de referencia, o de la droga original de marca que patentó el laboratorio que lo creó.

-En las drogas de síntesis química como el Midazolam, si dice 500 miligramos, tiene que actuar como tal, si no es así, quiere decir que, probablemente, o hay menos del principio activo -no los 500 miligramos que dice- o hay algún componente en la formulación que está inhibiendo la absorción o la acción farmacológica del producto -dice la directora del ISP, Ingrid Heitmann.

El método para comprobar la efectividad de una droga como el Midazolam ha sido relativamente fácil: el paciente se duerme o no. Pero determinar si otros medicamentos tienen problemas similares, no es posible. Así lo afirmaron a CIPER las jefas de farmacias del Instituto del Cáncer y de los hospitales San Borja Arriarán y San José. Y el temor es que otras drogas sean también poco efectivas y nadie pueda percibirlo a simple vista.

Según la directora del ISP, eso no es posible: “Si un producto tiene problemas, al final siempre lo vas a notar por una cosa o por otra”.

Para la jefa de farmacia del Hospital San José, en cambio, el asunto es mucho más riesgoso con otros remedios, como los antibióticos, ya que no hay cómo medir su efectividad. La químico farmacéutica Elizabeth Romero explica que estos fármacos se prueban a través de “sensidiscos”, un método que permite saber si los microorganismos que causan una infección reaccionan al antibiótico.

-Y claro, a través de ese método yo compruebo la eficacia del fármaco original, pero yo puedo estar usando una copia, un similar de marca, y con ése yo no logro nada. Lo pruebo (el método) con el original y al paciente lo trato con la copia -se lamenta Romero, pues sabe que los “sensidiscos” sólo existen para los medicamentos originales o de referencia y no para los genéricos.

Aún más difícil es el problema con las drogas oncológicas, dice la químico farmacéutica Verónica Rabanal, del Instituto del Cáncer, pues sus efectos se miden a muy largo plazo. La profesional no se siente respaldada por el ISP y cree que hace falta un ente regulador que obligue a hacer más pruebas sobre la efectividad de los productos.

Su colega del San José coincide con la necesidad de un cambio: “No hay una política de medicamentos que permita que usemos un producto que realmente sea seguro y efectivo frente al paciente. No lo tenemos. No es que el Instituto no haga nada, es que no tiene herramientas para hacerlo”.
Anticoagulantes que te pueden desangrar

Como jefe de cardiocirugía en el Hospital San Juan, el doctor Eli Villalabeitia sabe lo sensible que es el uso del anticoagulante antes de entrar a pabellón. Por eso es duro a la hora de exigir que el que más necesita para operar, la heparina, sea de buena calidad.

“La heparina es un medicamento muy crítico en cirugía cardíaca. Tuvimos experiencias con laboratorios cuyas heparinas era muy malas”, dice Villalabeitia. Para evitar problemas, sólo utiliza una marca, que sabe que es la que actúa en las dosis y tiempos esperados. Cuando en el hospital compran de otra, simplemente no opera. Así de sensible es el tema.

La directora del ISP, Ingrid Heitmann, plantea que no es un problema de marca, sino que las últimas investigaciones han revelado que en los medicamentos de síntesis biológica, como la heparina o la insulina, la dosis está asociada a la marca. De hecho, actualmente el ISP trata a cada una como un producto nuevo y debe presentar sus propios estudios.

-Lo que nosotros no podemos ver es si la dosis que tiene que usar es exactamente la misma que para otra marca. Eso es de responsabilidad del médico. Algo a lo que los médicos no estaban acostumbrados, porque antes los pocos productos biológicos que se producían eran los de marca y nada más- dice.

Pero Villalabeitia rebate ese argumento. Con 15 años como cirujano cardiaco, sabe perfectamente que hay variaciones de dosis, pero dice que cuando se superan los máximos recomendados hay riesgo de peligrosos efectos no deseados, como sangramiento excesivo. A su juicio, claramente hay un problema de calidad con las heparinas presentes en el mercado chileno.

-Esto es igual que la revisión técnica de los autos. Algunos no cumplen pero tienen certificados. A lo mejor hay dos que pasan la norma, pero eso no quiere decir que sean de la misma calidad. Lo mismo pasa con los medicamentos. Pasan la norma del ISP, pero sus calidades son muy distintas- asegura.
Genéricos no tan genéricos

“Una droga genérica es igual a la ‘droga de nombre y marca’ en dosis, seguridad, intensidad, calidad, en la forma en que funciona, la forma en que es tomada y debe ser usada”, señala la Food and Drug Administration (FDA), la agencia reguladora de los medicamentos en Estados Unidos. En Chile, ninguno de estos atributos puede ser endosado a los medicamentos genéricos. De hecho, para los puristas hablar de genéricos ya es una exageración. En estricto rigor no los hay, porque a diferencia de Estados Unidos, en Chile no existe una símil de la FDA que realice los tests que permitan comprobar que los medicamentos de referencia u originales, son iguales a sus genéricos o copias.

De acuerdo a las estadísticas, esa falencia ya comienza a ser un problema. De acuerdo a datos del International Marketing System o IMS Health -empresa internacional que audita datos de ventas- correspondientes al primer semestre de este año, sólo el 19,1% de los medicamentos consumidos en Chile son de marca, mientras que el 36,2% son clasificados como genéricos y el 44,7% como similares.

El presidente del Colegio Médico, Pablo Rodríguez, explica que a partir de 1967, el Laboratorio Chile -entonces estatal- empezó a producir el Formulario Nacional de Medicamentos, que no era otra cosa que medicamentos genéricos de buena calidad y a bajo precio. Por eso, dice Rodríguez, los doctores se acostumbraron a recetarlos y existe una cultura de genéricos más grande que en otros países. El escenario cambió cuando en los años 80 el Laboratorio Chile fue privatizado: “Hoy día vienen medicamentos de fuera, genéricos de mala calidad”, asegura el dirigente gremial.

La directora del ISP reconoce que en Chile no hay equivalencia terapéutica certificada por ese organismo. Y ello porque aún no son obligatorios los exámenes de bioequivalencia: el análisis que mide que dos drogas con los mismos compuestos tengan una formulación que se comporte de la misma forma al ser consumido por una persona (los mismos tiempos y cantidades de absorción de la droga).

De allí que, cuando un profesional de la salud cambia un medicamento recetado por otro que en el papel tiene la misma fórmula, no puede garantizar que el efecto será el mismo.

-Si el producto tiene un perfil de concentración igual al de referencia, dices que es bioequivalente y por lo tanto puede ser intercambiable. Sin esos estudios, tú no puedes asegurar la intercambiabilidad. Ese es el problema -explica la académica de la Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas de la Universidad de Chile, Maria Nella Gai.

¿Y qué pasa si no son bioequivalentes? Gai nos lleva a los extremos iniciales: si la forma en que se aprovecha el medicamento es menor al producto de referencia, puede haber falta de efecto (el caramelo); si es mayor, puede haber problemas de toxicidad (el veneno). Todo depende del fármaco. “Sin los estudios, no puedes garantizar la eficacia y la seguridad”, afirma Gai. Eficacia y seguridad son justamente dos de las exigencias que -junto a la calidad-, le impone la ley al ISP.

“Tuvimos experiencias con laboratorios cuyas heparinas era muy malas”, dice el jefe de cardiocirugía en el Hospital San Juan, doctor Eli Villalabeitia, al referirse al anticoagulante que necesita para operar. Explica que cuando se superan los máximos recomendados hay riesgo de peligrosos efectos no deseados, como sangramiento excesivo. Para evitar problemas, sólo utiliza una marca, que sabe que es la que actúa en las dosis y tiempos esperados. Cuando en el hospital compran de otra, simplemente no opera.

Además de no ser obligatorios los exámenes de bioequivalencia, sólo el medicamento de referencia debe presentar estudios clínicos para obtener un registro del ISP. Las copias o genérico que se registran después, se basan en los mismos estudios.

-El ISP autoriza y registra. Alemania tiene 4 ó 5 Omeprazol; Chile tiene 20, porque entra todo lo que llega. No se sigue ningún procedimiento, es como inscribir zapatos, lo dijo el Colegio Médico. El ISP permite cualquier cosa y después, si se mueren los viejos, reacciona. Eso no es normal -acusa el director del Centro de Investigaciones Farmacológicas y Toxicológicas de la Universidad de Chile, Iván Navarro, quien también dirigió el ISP.

Ingrid Heitmann conoce estas críticas que recaen sobre el ISP, pero replica que son cada vez menos reales. Respecto a los genéricos, explica que se exige el boletín analítico del producto, que demuestra características físicas, químicas, principio activo, disolución, estabilidad. Este boletín es el resultado de estudios hechos por un laboratorio acreditado por el ISP. Además, cada compañía debe guardar muestras de cada uno de sus lotes, los que son revisados por el instituto en caso de que se detecten problemas de calidad.

Y en cuanto a la bioequivalencia, la directora del ISP asegura que “cada vez estamos más cerca de que los estudios sean una realidad”. En el papel, éstos se incluyeron en la normativa el 2005, pero su puesta en práctica se ha retrasado. Recién en mayo se publicó la resolución con los dos primeros medicamentos que se someterán a revisión, lo que abrió un nuevo flanco de críticas. Primero, porque a una tasa de dos productos al año, el avance es mínimo y en palabras de la misma doctora Heitmann, “terminaríamos el año del cuete”.

Por eso la idea es que todos aquellos medicamentos cuyos fabricantes han hecho sus propios estudios de bioquivalencia o están certificados por otras agencias, sean reconocidos, lo que incentivaría la realización de estudios voluntarios. Así, el 2009 ya podrían encontrarse los primeros medicamentos con sello de bioequivalencia, luego de que se certifiquen los laboratorios que pueden hacer los tests. De todos modos el proceso será lento, pues los análisis se exigirán al renovarse el registro, lo que ocurre cada 5 años.

La otra crítica a este proceso es respecto a los dos primeros productos elegidos para ser analizados. Uno es un antiepiléptico; el otro, la clorfenamina, un antialérgico de uso común y sin ningún riesgo. La doctora Heitmann reconoce que la decisión no fue la más acertada, pero cree que al menos servirá para que la gente perciba el cambio, pues la clorfenamina es de consumo bastante masivo.
Buenas prácticas

La realización de exámenes de bioequivalencia es un avance, pero para que tenga algún sentido debe garantizar que todos los medicamentos son fabricados bajo las mismas condiciones. Este requisito, a ojos de los expertos, aún está lejos de cumplirse en Chile.

El marco de referencia para poder garantizar la calidad de fabricación es la certificación de Buenas Prácticas de Manufactura (GMP por su sigla en inglés), un mecanismo impulsado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que, de acuerdo a la normativa chilena, debía cumplirse el 2002, pero que al igual que la bioequivalencia, se ha retrasado.

-Hace 5 años no se le podía pedir a la industria porque no lo tenían. Entonces, ¿nos íbamos a quedar de un día para otro sin medicamentos? Si tú le pides a la industria que de un año a otro haga todas las inversiones, los precios se te van a ir para arriba -argumenta la directora del ISP.

Además, los requisitos van aumentando. Por eso, según datos de Heitmann, hoy Chile tiene un nivel de cumplimiento del 95% de la guía anterior y de un 75% de la que se implementó el año pasado, lo que a su juicio es muy positivo.

Lo que hacen las GMP es garantizar que los laboratorios cumplen los mejores estándares de calidad de fabricación y que lo hacen siempre, con lo cual se puede confiar que un lote de medicamentos fue producido en las mismas condiciones que otro. Es decir, si el lote A es bioequivalente con el medicamento de referencia, también debería serlo el lote B. Una máxima que hoy en Chile no necesariamente funciona.

De acuerdo a la normativa actual, después de que el ISP aprueba el registro de un medicamento, el laboratorio no está obligado a mantener el mismo proveedor. Eso permite que en teoría alguien puede registrar un remedio producido en Estados Unidos o cuyos principios activos son traídos de Europa, pero luego, con la misma autorización, importar el producto desde un país asiático. Esto cambiará con un nuevo reglamento que actualmente tramita el ISP y que exige ligar el registro a una planta GMP específica.

En la actualidad no existe ninguna certeza de la calidad de los productores extranjeros. Esta preocupación comenzó hace pocos años con el explosivo crecimiento de las importaciones indias, aunque hoy, de acuerdo a estimaciones del ISP, el 40% de los medicamentos importados son fabricados en China.

En esto, dicen los expertos, se aplica una regla similar al resto de los productos del gigante asiático: en un mismo país se fabrican medicamentos y principios activos de altísima calidad, que de hecho son utilizados por los países desarrollados, así como también fármacos de pésimas condiciones. El problema es que no sabemos de cuáles estamos consumiendo.

-En Chile hay medicamentos de alta calidad, pero no podemos aseverar que todo lo que está presente en el mercado lo sea. No hay una calidad homogénea, principalmente en lo referente al producto importado de diversos orígenes, pues las plantas locales son auditadas constantemente. En países de la región, como Argentina, Brasil, Colombia y México, para otorgar el registro sanitario es necesario primero que la autoridad sanitaria visite las plantas para asegurarse que son GMP -afirma María Angélica Sánchez, vicepresidenta ejecutiva de la Asociación Industrial de Laboratorios Farmacéuticos (Asilfa, que reúne a los productores chilenos).

La crítica se repite entre distintos actores de la industria y es recogida por la directora del ISP, Ingrid Heitmann. Las visitas a plantas en el exterior ya empezaron con Hungría y Uruguay, países a los que seguirán El Salvador y China. Al gigante asiático se viajará para revisar laboratorios capaces de producir las vacunas contra la influenza para el próximo año. La idea es coordinar el trabajo con otras agencias de la región para sumar fuerzas.
Controles y sanciones

Para cumplir su objetivo de preservar la calidad de los medicamentos, el ISP también cuenta con herramientas que operan una vez que los productos ya están en el mercado. La más importante es el control de estantería, que implica hacer estudios de laboratorio a los fármacos que ya entraron a la cadena de comercialización. No se trata de un control aleatorio: se elige tipos de productos que han tenido problemas o son sensibles por alguna razón.

De acuerdo a la normativa actual, después de que el ISP aprueba el registro de un medicamento, el laboratorio no está obligado a mantener el mismo proveedor. Eso permite que en teoría alguien puede registrar un remedio producido en Estados Unidos o cuyos principios activos son traídos de Europa, pero luego, con la misma autorización, importar el producto desde un país asiático.

Durante 2007 se analizó el 2% de los medicamentos comercializados (60 especialidades de 4.000 autorizadas). Según Ingrid Heitmann, los resultados están bajo el umbral considerado aceptable: se detectó un 5% de fármacos defectuosos. El dato cobra perspectiva cuando añade que cuando se iniciaron los controles de estantería, hace menos de una década, más del 15% de los remedios analizados tenía algún problema.

Pese al notable avance, muchos lo consideran insuficiente. José Manuel Cousiño, vicepresidente ejecutivo de la Cámara de la Industria Farmacéutica (CIF, reúne a los grandes laboratorios extranjeros), es de los que cree que la autoridad no está asegurando la calidad de los medicamentos. Su diagnóstico es que hay fallas regulatorias y que éstas podrían de alguna forma rectificarse con un buen control de estantería, lo que a su juicio no sucede.

“Con los resultados de los controles de estantería, el ISP infiere que la calidad de los medicamentos es adecuada. Y no es suficiente para afirmarlo. Para que esa muestra sea significativa tiene que ser representativa del mercado”, opina la doctora Margarita Charlin, ex directora médica de Merck Sharpe & Dome. Hoy está a cargo de CTS (Clinical Trials Support) y como parte de un estudio, analizó los resultados de la siguiente etapa de control del ISP: los sumarios sanitarios, sistematizando la información pública incluida en 285 procesos sancionatorios.

Los datos entre 2004 y 2008 arrojan una clara diferencia entre BestPharma y el resto de los laboratorios. Sin contar sanciones por irregularidades como la publicidad o el etiquetado, los resultados de Charlín arrojan que el clausurado laboratorio tuvo 30 sanciones por calidad durante ese periodo. Muchísimo más atrás le sigue Laboratorio Chile con 8 casos, luego Sanderson (7), Recalcine (6) y Andrómaco, Biosano y Mintlan (4 cada uno).

Descontando BestPharma, su conclusión es que la mayoría de los problemas involucrados en los sumarios tiene que ver con productos inyectables, pues es más fácil detectar fallas de calidad, como ampollas que no se disuelven o elementos visibles en un líquido transparente. “Las cosas más finas no se detectan”, enfatiza.

¿Se esconde entre todos ellos otro BestPharma? Al menos no hay casos tan flagrantes. El presidente del Colegio Médico, Pablo Rodríguez, es muy crítico a la normativa que regula el uso de medicamentos, pero a pesar de todo se atreve a decir que la calidad de éstos en Chile es buena con un argumento tranquilizador: “Chile tiene muy buenos indicadores sanitarios que fueron logrados con los medicamentos disponibles”.
El prontuario sanitario BestPharma

Entre octubre de 2002 y agosto de 2003, el laboratorio Best Pharma acumuló 17 sumarios sanitarios, lo que causó tal revuelo que provocó la constitución de una comisión Investigadora de la Cámara de Diputados. Los parlamentarios detectaron problemas regulatorios y de fiscalización, pero también concluyeron que era probable que las denuncias contra Best Pharma se debieran a la guerra comercial entre las empresas farmacéuticas, provocado por aquellas a las que el mencionado laboratorio les había quitado mercado, instalándose como principal proveedor del Estado.

El laboratorio tenía una estrategia de bajos precios que estaba desplazando a las compañías más tradicionales.

Eso fue el 2003. El año siguiente pareció darle la razón a los diputados, pues la compañía no recibió multas. Pero a partir de 2005, las cosas se complicaron con nuevos sumarios y también por el cierre de otros antiguos que tardaron demasiado en resolverse. En diciembre de ese año el laboratorio fue sancionado, entre otras cosas, porque se encontró un vidrio de 3,5 centímetros en la ampolla de un medicamento antibacteriano.

Entre las multas de 2006 estuvo la que gatilló la denuncia de Juan Esteban Mendoza cuando descubrió que dentro de la tira de antibióticos que había comprado había un insecto. El 2007 el hito fue el hilo negro encontrado en un frasco de ampicilina en el Hospital Padre Hurtado. Y este año comenzó con la multa por el pelo encontrado por los funcionarios del Hospital de Limache en un envase sellado.

Lo más grave vino en febrero, cuando se cerró el sumario por las fallas en la droga contra el cáncer de mama llamada Tamoxifeno. El medicamento -fabricado en China por el laboratorio Ningboo nº2- no sólo no estaba teniendo efectos terapéuticos, sino que además se descubrió que pertenecía a una serie cuyo registro sanitario había sido cancelado en agosto de 2004.

Tras el escándalo público, finalmente BestPharma bajó la cortina. Ya acumulaba 56 sumarios. Claramente no se trataba de una guerra comercial, como pensaban los diputados, sino de una empresa que reiteradamente puso en el mercado medicamentos con problemas de calidad.

¿Qué falló para que una empresa pudiera llegar a ese nivel de incumplimientos poniendo en riesgo la salud de la población? “Yo no creo que haya fallado nada“, es la respuesta de la directora del ISP, Ingrid Heitmann. Y agrega: “Si sorprendes a una persona con un papelillo de droga, no la puedes considerar traficante. Si la pillas con 2, tampoco. Tienes que ir viendo las sanciones que corresponde a su falta. Si lo descubres con un ladrillo, la metes presa por un año. Y con 40, por diez”.

Heitmann cuenta que finalmente lo que gatilló el cierre del laboratorio fue la cantidad y magnitud de las faltas, pues tras las últimas irregularidades se hizo una revisión completa y se constató que tampoco habían cumplido con los requisitos que le había pedido el ISP. “Ahí dijimos basta”, asegura la doctora. Consultada sobre si no habría podido evitarse los últimos 10 sumarios, nuevamente recurre a una figura para explicar que había que ganar antes pequeñas batallas y que a BestPharma se le cancelaron varios registros, algo que antes rara vez se hacía, por lo que este caso marcó un hito en el ISP.

-Tienes que juntar elementos de juicio. En este momento estamos con todas las reposiciones que está haciendo BestPharma. Nos va a llevar a juicio y contratarán a abogados defensores top porque hay mucho dinero involucrado, no van a contactar a cualquier perejil de por ahí. Finalmente, un juez tendrá que decidir. Nosotros tenemos que tener un caso hecho. ¿Te imaginas la vergüenza de que nos reviertan la sanción?- dice la directora del ISP para justificar la forma en que la institución manejó el caso BestPharma.

Las dos caras de la agenda de salud del gobierno

Las dos caras de la agenda de salud del gobierno

Por Marcela Ramos | 9 de Septiembre de 2010
Mientras la crisis hospitalaria sigue afectando a los sectores más vulnerables del país, los grandes grupos económicos olfatearon el negocio de la Salud en expansión y comenzaron a mover sus motores. Construyeron torres junto a las clínicas privadas, hicieron alianzas con el retail, levantaron centros médicos al costado del mall. La nueva aventura va de la mano de un sector de consumo conocido por ellos y que creció en democracia. Son los “aspiracionales”, familias afiliadas a Fonasa que están dispuestas a sacar plata de su bolsillo con tal de que sus hijos nazcan en la Clínica Dávila y no en un hospital público. El gobierno de Piñera mira sin complejos el fenómeno. Es más: lo anima bajo la premisa de aplicar su propio modelo para solucionar la crisis. La Concertación acusa una privatización encubierta. Pero no puede hacer mucho más. La puerta de la colaboración público-privada quedó entreabierta desde el gobierno pasado.

La salud se ha convertido en uno de los grandes negocios en Chile, como antes ocurrió con la educación superior y con el retail. El nicho del que menos se habla es el de los sectores “emergentes” de Fonasa. Matrimonios afiliados al seguro público que suman ingresos por 500 ó 600 mil pesos, pero que están dispuestos a poner de su bolsillo 100 mil pesos con tal de que sus hijos nazcan en una clínica privada y no en un hospital. Personas que toman la decisión de internarse en un establecimiento evaluando los planes de salud, el equipo médico, pero también si hay un plasma en las piezas.

Según un estudio realizado por la Asociación Gremial de Clínicas de Chile, entre 2005 y 2008 “los potenciales beneficiarios provenientes de Fonasa crecieron en un 10,8% y los de las isapres en un 4,5%”. De todas las prestaciones que entregó el sector privado en 2008 (consultas, terapias, intervenciones quirúrgicas), un 45% de ellas correspondió a afiliados a Fonasa frente a un 56% de isapres. Esos beneficiarios son los grupos C y D del seguro público, poco más de cuatro millones de personas (entre cargas y cotizantes) que viven fundamentalmente en la Región Metropolitana, en Concepción y Valparaíso.

El mercado le ha seguido el pulso a estos movimientos de la población. Entre 2002 y 2008, las clínicas más grandes incrementaron su capacidad instalada en un 79%. Los proyectos de expansión alcanzan los 500 millones de dólares.

Uno de los actores de este pujante negocio es el holding de empresas Banmédica, que posee dos isapres, siete clínicas y diversos negocios en el área de la salud, en Chile y en el extranjero.
A comienzos de agosto, la Clínica Dávila (que pertenece al holding) inauguró un edificio médico de 10 pisos. El Presidente Sebastián Piñera, cortó la cinta en la ceremonia (uno de los dueños de Banmédica es su gran amigo Carlos Alberto Délano).

En la inauguración, Fabio Valdés, presidente del directorio de la Clínica Dávila, destacó que en los últimos diez años habían triplicado su capacidad, pasando de 180 camas a 550, lo que los llevó a convertirse en el centro asistencial privado “más grande del país”, y “el segundo en número de atenciones (…) con más de 32 mil pacientes al año, siendo superado sólo por el Hospital Sótero del Río”.

Entusiasmado con las comparaciones, Valdés planteó frente al Presidente, su amigo por más de 50 años: “Mediante una inteligente distribución de los subsidios estatales para la salud, esperamos que algún día podamos estar celebrando también inauguraciones análogas para los sectores más desposeídos de la población”.

La invitación de Fabio Valdés a realizar “una inteligente distribución de los subsidios estatales” se produce en un momento particular de la Salud en Chile, con los astros alineados para que una de las almas del programa de gobierno de Piñera, la colaboración público-privada, tome forma y avance con rueditas en los tres años que vienen.

La escenografía es perfecta, urgente: al déficit histórico de 3.000 mil camas se suman unas 2.000 que se perdieron con el terremoto; este año se agregaron 10 nuevas patologías al Auge, hay listas de espera y Fonasa está en campaña para que las personas exijan el cumplimiento de sus garantías. A causa de las crisis de invierno, las listas de espera No Auge o la gripe H1N1, en los últimos años se han multiplicado los convenios entre hospitales públicos y clínicas privadas, por lo que la puerta de la colaboración quedó entreabierta, una operación ejecutada por la propia Concertación.

Pero además están los emergentes, ese grupo que prefiere mil veces más pagar por tener a su guagua en la Clínica Dávila o en el Hospital de la Universidad de Chile, “antes que lo cogoteen en el San José”, como ironiza un profesional del sector resumiendo una serie de polémicos episodios que han ocurrido en ese hospital. Esas personas, a través de mecanismos de financiamiento que combinen seguros más isapres o Fonasa más seguros, podrían acceder perfectamente a los recintos privados, como imagina un creativo gerente de una clínica aspiracional.

Juan Eduardo García-Huidobro, uno de los expertos que más ha estudiado el sistema educacional chileno, planteó hace años que con la creación del financiamiento compartido, la Concertación sepultó la educación municipal, pues la convirtió en el ghetto de los que no pueden pagar. “Las familias ven que por fin también son elite, porque pueden decir mi niñita tiene mejor educación que la de la señora de al lado, que es rasca y manda a su hija a un colegio municipal”, explicaba.

Un observador de los cambios que están ocurriendo en Salud, cree que el proceso aquí es similar: “Aunque paguen 20 mil pesos, las personas ya sienten que están en otro nivel y van a hacer todo lo posible por no caer en un hospital”, analiza.

Algunos concertacionistas temen que si este proceso se extiende y multiplica en los próximos años, lo que se va a producir es la “privatización de la salud”, impulsada por el gobierno de Piñera.

Para otros, también de la Concertación, si eso ocurre, la responsabilidad es del ex conglomerado de gobierno, particularmente de la administración Bachelet, pues durante esos años “los hospitales se dejaron botados y se abrió paso a la privatización por vocover, pues la Concertación no se presentó al campo de juego”.

Un profesional que formó parte de los grupos Tantauco, donde se generó el programa presidencial de Piñera, cree que esa es la verdadera agenda del gobierno, y lo que se está preparando es el escenario para hacer el anuncio.
Gestión, gestión, gestión

Si el partido de la privatización se está jugando hoy en Salud, uno de sus protagonistas es Mikel Uriarte, el nuevo director de Fonasa, la institución que recauda y administra las cotizaciones de la mayoría de los chilenos y distribuye los recursos a los servicios de salud y hospitales.

Uriarte llegó a Fonasa después de trabajar casi diez años en el área de los seguros. Encabezó el gremio y llegó a ser gerente general de Seguros Cruz del Sur, del grupo Angelini. Ahora que está frente al mayor seguro público, también se siente un gerente. “No hay ninguna duda dentro del ministerio que estoy manejando todo esto”, afirma.

El poder de Fonasa es grande en materia sanitaria. Tiene 12,5 millones de asegurados (el 73% de la población chilena), y casi 5 millones de cotizantes. De hecho, cuando a comienzos de año se informó que Mikel Uriarte estaba negociando con los acreedores de Fonasa una fórmula de “pronto pago”, hubo más de algún abogado que equiparó su postura con la de los grandes supermercados frente a los proveedores; y planteó que podía acusarse a Uriarte de abusar de su “poder de compra”.

Según el director de Fonasa, al asumir su nuevo cargo se encontró con un desastre que lo desesperó: una deuda hospitalaria “que estaba escondida”; listas de espera Auge y no Auge poco claras (ver recuadro); una institución minimizada, que pese a proveer y administrar los recursos del sector, no tenía ningún poder de decisión; y una larga fila de acreedores con los que aún está negociando. La semana pasada cerró pagos por $15 mil millones y Fonasa estima que aún se le adeudan $122 mil millones.

-Fonasa fue perdiendo su rol y el presupuesto de Salud pasó a ser manejado por los hospitales. Pero de aquí a fin de año esto va a cambiar. Recuperé el prestigio y el manejo del presupuesto -plantea Uriarte a CIPER.

Desde que asumió, el director de Fonasa se ha hecho conocido en el mundo de la Salud por su tono fuerte.

A los acreedores (laboratorios, clínicas y hospitales universitarios), les exigió mostrar y demostrar la deuda que Fonasa tenía con ellos. Frente a los directivos de los hospitales y servicios públicos ha sido aún más duro. Varios médicos comentan que han asistido a reuniones donde Uriarte ha planteado a las jefaturas de servicio que, si no son capaces de financiarse, “tendrán que cerrar el hospital”.

Para explicar su actitud, Uriarte muestra un gráfico con los datos de la evolución mensual de la deuda hospitalaria de los últimos tres años. Ese cuadro indica básicamente dos cosas: que entre 2007 y 2010, la deuda se multiplicó por siete, pasando de los 10 mil a los 70 mil millones de pesos; y que cada año, en noviembre, se les traspasaban a los Servicios de Salud miles de millones de pesos para que cancelaran parte de lo que debían a cuenta del presupuesto futuro. La Concertación, en vez de enfrentar los problemas estructurales asociados a la deuda, habría optado por una suerte de “bicicleta financiera”.

“A fin de año se mandaban un perdonazo. Como te acostumbras a eso, al año siguiente la deuda era más alta todavía. Aquí existió la costumbre de ir manejando la deuda. Yo me desesperé con el tema y me propuse mostrar la realidad”, acusa Uriarte, quien decidió aplicar su lógica de gestión: generar incentivos para que los directores de hospitales y servicios cumplan con el presupuesto; transparentar la información; hacer competir a los recintos.

-Vamos a pagarles a los hospitales en función de lo que producen. Porque aquí lo que se hacía era que se firmaban convenios y se les adelantaba la plata; y si no cumplían con las prestaciones comprometidas, se hacía una nueva programación. Yo hice un cambio en las reglas del juego, y voy a ir pagando por mes vencido. Entonces las próximas cuentas van a llegar en septiembre, vamos a revisar el plan que teníamos, me van a decir cuánto hicieron y voy a girar el cheque -explica Uriarte.

También anunció licitaciones, para que los sectores público y privado, más que colaborar, compitan.

Por ejemplo, para hacer que los hospitales cumplan con la mayor cantidad de garantías Auge retrasadas y disminuyan los incumplimientos, se les puso una meta: 30 de septiembre de 2010. Si para esa fecha no se ha terminado con los retrasos, aseguró Uriarte, abrirá el sistema a los privados, a través de una licitación que les permitirá a clínicas y centro médicos postular para hacerse cargo de las garantías pendientes. En la actualidad, cuando se produce un retraso, a los afiliados de Fonasa se les asigna un prestador, que puede ser público o privado. Con el nuevo sistema, los asegurados podrán “vitrinear” y elegir entre los prestadores licitados. En estos días Fonasa está trabajando en las bases de la licitación, las cuales contemplarían “canastas de prestaciones” para las distintas patologías.

El paso no es menor. Lo que se está haciendo es una suerte de “piloto” del “Bono AUGE”, una medida anunciada por Piñera durante la campaña, y que busca que el subsidio estatal asociado a las garantías del AUGE sea portable, es decir, que los pacientes decidan dónde usarlo: en el sistema público o en el privado. Se trata de un símil de la subvención escolar inventada por los “Chicago Boys”, donde el Estado paga por alumno sin importar si éstos asisten a colegios municipales o particulares.

El nuevo director de Fonasa también llegó a un acuerdo con las clínicas privadas. “A ellas se les pagará directamente, sin pasar por los servicios, lo que servirá para no dilatar los pagos y evitar que la deuda hospitalaria siga acumulándose. Esto constituye parte fundamental de la complementariedad público-privada”, anunció hace unos días.

Pero, ¿cuál es la música detrás de estas medidas? ¿Cuál es el objetivo de la política pública que explica tal o cual incentivo?

Según la ex ministra de Salud María Soledad Barría, lo que quiere hacer este gobierno es abrir el sistema a los privados. Para ello está sometiendo al sector público a presiones que no puede cumplir, como terminar con las listas de espera.

-El sector privado regula por precio. Si usted tiene que operarse de la vesícula, no la ponen en ninguna lista, pero le dicen que le va a costar 500 mil pesos. Usted se va a su casa y cuando junta la plata, vuelve. Eso es una regulación por precios. Ahora, en todas partes del mundo, donde no existe barrera económica de entrada, lo que existe es regulación por lista de espera. Y de lo que se trata es que esa lista sea sensata: que la gente que se va a morir no tenga que esperar y que la lista tenga una rotación adecuada. Para ello hay que gestionar la lista. Pero si mando a todos al sector privado, lo que estoy haciendo es descapitalizar al sector público –plantea Barría.

Una fuente cercana al gobierno coincide con Barría. El objetivo de las nuevas autoridades es incentivar de manera creciente la participación de los privados e ir dejando morir el sistema público, al menos como se conoce hasta ahora. “Pedirles a los hospitales que aumenten la atención y al mismo tiempo reduzcan su deuda es tramposo, pues para ajustar la deuda tendrían que hacer menos actividades, pero si hacen menos actividades, las listas de espera aumentan”, resume.
Las cuentas de la Concertación

María Soledad Barría, ex ministra de Salud, tiene un gráfico en sus manos. Allí se muestra el gasto del sector versus la expectativa de vida al nacer de los ciudadanos de los países afiliados a la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la imagen, Chile está bien rankeado. Los chilenos exhiben una expectativa de vida de casi 78 años contra un gasto en Salud de 7%, lo que ubica al país entre las naciones más eficientes (el promedio de países OCDE tiene expectativas de vida similares y gasta arriba del 10%).

“Ese es el sistema de salud en Chile, tremendamente eficiente”, resume la ex ministra.

La OCDE tiene una evaluación parecida. En 2008 analizó cuán “costo-efectivo” era el gasto público en Educación y Salud de Chile. Concluyó lo siguiente: ” (…) La proporción de trabajadores de la Salud (médicos y enfermeras) y camas de hospital para la población son muy inferiores a la media de la OCDE. Sin embargo los resultados (esto es, esperanza de vida, mortalidad infantil, tasas de inmunización) son comparables al promedio de los países OCDE. El sistema de atención de salud chileno se las arregla para conseguir resultados relativamente buenos usando comparativamente menos recursos”.

Según la OCDE, desde una perspectiva de eficiencia, Salud se ubica justo “en la vereda opuesta” a Educación.

Lo que esas evaluaciones muestran es que a nivel macro la gestión ha sido bastante exitosa. Sobre todo si se toma en cuenta que Chile tiene un sistema mixto pero profundamente desigual: en Salud se gasta un 7% del PIB. De eso, un 3,8% se destina a la atención del 80% de la población (los que están en Fonasa); y un 3,2% al 20% restante (los afiliados a isapres). Es decir, al igual que en Educación, en una gran mayoría se gasta muy poco y en un grupo reducido, todo el resto.

Sin embargo, hay más cáncer y diabetes entre los afiliados a Fonasa. Parte importante de los adultos mayores, los niños y las mujeres en edad fértil están en Fonasa. Además hay 3 millones de personas que no cotizan, pues tienen ingresos menores a 165 mil pesos. Y todos ellos se atienden en los hospitales y en el sistema público de atención primaria.

Con estos datos sobre la mesa, la deuda hospitalaria se vuelve algo más compleja que un problema de gestión. Los pacientes más caros están en Fonasa y se invierte poco en el sistema público de salud (de ese 3,8% mencionado, la mitad lo ponen las personas con su cotización).

Patricio Lagos, jefe de Presupuestos de Salud en la época del ministro Álvaro Erazo, tiene un power point con el informe que presentó el año pasado en el Senado para la discusión presupuestaria. Allí se explica que la deuda hospitalaria básicamente está compuesta por: aumento de los precios de los productos farmacéuticos y otras adquisiciones; mayor complejidad en las prestaciones e incremento de los beneficiarios de Fonasa, sobre todo los más caros, que son también los más viejos que han sido excluidos de las isapres.

En los últimos años, de manera sostenida, Fonasa se ha llenado de adultos mayores y, contra lo que se previó, los más jóvenes, que habían saltado de las isapres al seguro público producto de las últimas crisis, no echaron pie atrás cuando la economía comenzó a recuperarse.

“La deuda es un resultado, no es una culpa espantosa”, resume Barría, para explicar los números.
Quién manda en Salud

En el mundo de la salud es comentario obligado el protagonismo que ha adquirido el director de Fonasa. Al traspasarle Piñera el control de gran parte del manejo financiero del Ministerio de Salud le dio fuerza a la muñeca negociadora de Mikel Uriarte frente a los privados y aumentó su poder sobre los servicios públicos (mal que mal, es el que abre o cierra la llave). Como consecuencia de ello, el ministro Jaime Mañalich y sus subsecretarios se han concentrado en “lo sanitario”; y cada tanto se los menciona como candidatos a dejar sus cargos en un eventual cambio de gabinete.

Pero hay otro hecho en este cambio de roles y planes pilotos que ha pasado mucho más inadvertido: el peso del ministro de la Secretaría General de la Presidencia, Cristián Larroulet. En el gobierno confidencian que monitorea en forma constante lo que pasa en Salud y que su influencia es notoria en las decisiones del área.

Su interés no es nuevo. En 2008, el entonces director del Instituto Libertad y Desarrollo publicó un artículo en La Tercera. Allí señaló, a propósito de la vergonzosa inauguración del hospital de Curepto -con camas y pacientes prestados-, que “cada cierto tiempo la prensa nos informa de casos de negligencia, de incumplimiento de los compromisos del Auge y largos tiempos de espera”.

Según Larroulet, esto era consecuencia de que los hospitales públicos no poseían la institucionalidad adecuada. “No están los incentivos ni la organización adecuada para el buen servicio”, sentenció. Y propuso entonces tres políticas que podrían solucionar los problemas. La primera era permitirles a los ciudadanos que escogieran libremente dónde atenderse: hospital público o privado. Para ello se les entregaría, “a los sectores bajos y medios”, un bono de salud “que haga posible la libertad de elección”.

Su segunda propuesta fue “permitir la competencia” entre todas las instituciones de Salud. Así, “éstas se esfuerzan para atender mejor a los enfermos”. La tercera era cambiar la organización de los servicios públicos, transformando a los hospitales y consultorios “en empresas estatales con autonomía y flexibilidad”.

Larroulet imaginaba sociedades anónimas hospitalarias, constituidas “con participación minoritaria del Estado, dando una opción preferente a sus funcionarios y abiertas a la incorporación de entes privados interesados en asociarse”.

Ahora que Larroulet está en el motor principal del gobierno, muchos piensan que tiene en su mano la llave para aplicar sus recetas. Una fuente oficialista asegura que la agenda privatizadora de Libertad y Desarrollo pesa en Salud. Larroulet habría sugerido algunos de los puestos clave de esa cartera, incluyendo la subsecretaria Lilian Jadue y los principales asesores.

Otro factor que refuerza esa influencia es la composición de la comisión de expertos creada por Piñera para reformar la salud. Entre los doce convocados, casi la mitad están vinculados directamente a la salud privada: Fabio Valdés, director de la Clínica Dávila e íntimo amigo del Presidente; Rafael Caviedes, director ejecutivo de la Asociación de Isapres y director de la Asociación Latinoamericana de Salud Privada; Gonzalo Simón, gerente de estudios de la Asociación de Isapres; César Oyarzo, gerente general de Integramédica y Andrés Tagle, ex vicepresidente ejecutivo de la Asociación de Isapres

-Siempre hay intereses detrás de estas comisiones, pero lo bueno es que aquí están explícitos –se consuela uno de los integrantes de esa comisión, quien dudó si valía la pena integrarse a ella.

En la Concertación analizan los pasos a seguir. Ex autoridades del ministerio se han agrupado para oponerse a lo que estiman un proceso privatizador en marcha. Pero el debate interno es ácido: un sector de la DC le echa la culpa al PS por parar las concesiones de hospitales que Lagos había comenzado y Bachelet tenía que inaugurar. Mientras allí se discute, los que saben de este negocio siguen moviendo sus fichas.

A comienzos de mayo el Grupo Said, controlador de Parque Arauco y la embotelladora Andina, anunció la compra de Integramédica, una red de trece centros que en 2009 tuvo ingresos por 120 millones de dólares y que se presenta como “el principal prestador de salud ambulatoria del país” en las páginas económicas de los diarios. Para adquirir Integramédica, los Said se asociaron con el fondo de inversión Linzor Capital.

El mismo equipo adquirió a fines de 2007 la isapre ING, la cual, ahora como Cruz Blanca, dio vida a un holding que hoy está compuesto por la isapre, la red de centros Integramédica y otras tres clínicas privadas. El domingo 5 de septiembre, en El Mercurio, los rostros de este negocio ahondaron en sus planes futuros. “Lo esperable es que la industria como tal se duplique de aquí a un período de 10 años. Eso abre un enorme campo de oportunidades para seguir creciendo”, afirmó Tim Purcell, fundador de Linzor Capital, director de Celulosa Arauco y Cruz del Sur. De acuerdo a revista Qué Pasa es conocido en el mundo de los negocios como un “cazador de oportunidades”, un talento que varios ejercitan en estos días para maximizar los beneficios que se esperan en el mercado de la salud.
El error de las listas de espera

A fines de julio, el Presidente Piñera hizo un anuncio espectacular: en sólo 70 días su gobierno había logrado reducir a la mitad las listas de espera Auge. Sin invertir más recursos ni realizar operativos especiales, su administración había avanzado en sólo dos meses más que la Concertación en los cuatro años del Auge.

“De las 360 mil personas que teníamos (en listas de espera) el 21 de Mayo, 180 mil han sido atendidas en estos 70 días y las listas de espera se han reducido a la mitad, es decir, a 180 mil personas. Y esa es una muy buena noticia”, se felicitó el Presidente. Estaba en La Moneda, rodeado por los 12 profesionales del Panel de Expertos en Salud convocados para abordar temas de fondo: proponer las bases para una gran reforma a la Salud y hacerse cargo de los efectos del fallo del Tribunal Constitucional entre los afiliados a las isapres, entre otros puntos.

Tras la noticia, llovieron las acusaciones. Vivianne Bachelet, vocera del Frente Amplio de Defensa de la Salud Pública, señaló que el anuncio era tramposo, pues tras la reducción no había acciones médicas sino informáticas.

A los pocos días el Presidente reconoció que sí, que había existido una depuración. Pero afirmó que se trataba de 40 mil casos, un porcentaje menor, que no opacaba el logro. De acuerdo a los antecedentes recogidos por CIPER, al Presidente le faltó aclarar otro error de su anuncio: en la lista de espera Auge no se suman personas sino garantías. Esto quiere decir que, si hubo una disminución del 50%, no significa, como se dijo, que 180 mil personas fueron atendidas y de alguna manera sacadas del sistema. Sino que X personas (no sabemos cuántas), beneficiarias de 180 mil “garantías de oportunidad”, fueron atendidas. Ahora, es muy probable que esas personas hayan salido de una lista para ingresar a otra, pues una misma enfermedad puede generar varias garantías. El sistema es una trenza y cada problema de salud tiene sus etapas y tiempos de atención.

El Presidente tampoco explicó de dónde sacó los 360 mil casos que fijó el 21 de Mayo. “Esa cifra viene de la investigación que hizo el gobierno y ellos determinaron que había 360 mil”, justifica Mikel Uriarte, director de Fonasa, institución que administra el sistema informático del Auge.

Días después del discurso ante el Congreso, El Mercurio informó que los casos atrasados sumaban 272.278. Luego, el 9 de julio, La Nación publicó que, al mes de junio, los retrasos eran 246.724. Es decir, en un mes, las garantías retrasadas ya habían disminuido en 100 mil.

¿Puede explicar cómo lo lograron?, consultó CIPER a Uriarte.
-Las primeras bajas que existieron fueron 40 mil por temas estadísticos, personas que estaban muertas, gente que se fue a la libre elección. Después se disminuyeron 120 mil reales. Al final los servicios empezaron como locos a hacer las cataratas, lo que tenían pendiente, y ya estamos en 180 mil.

-El milagro de las cataratas podría llamarse…
-No, además hubo otras cosas, que son muy sencillas.

Lo cierto es que nadie sabe a ciencia cierta cuántos son los retrasos reales en las garantías del Auge. Ni el Presidente ni el director de Fonasa ni los encargados del sistema informático del Auge, el SIGGES. Por varias razones: porque el sistema tiene inconsistencias; porque el Ministerio no puede hacer un seguimiento al detalle de las atenciones por nombre o RUT del paciente; y porque hay enormes diferencias informáticas entre los hospitales y los consultorios, encargados de ingresar los datos al sistema.

En septiembre de 2007, la Cámara de Diputados creó una Comisión Especial Investigadora para indagar sobre las causas de retrasos e incumplimientos en el Auge. Una de sus “áreas de trabajo” fueron las serias deficiencias del SIGGES, pues costó caro (5 mil 600 millones de pesos) y no funciona bien. Como el Transantiago.

Según se explica en el informe ejecutivo de la Comisión Investigadora, “no existen mecanismos de control que permitan asegurarse que los funcionarios del sistema digiten la información y el registro de las atenciones”. Luego se concluye: “FONASA se ha demostrado incapacitado para operar el sistema informático diseñado por Entel. Esto trae como consecuencia que todo el registro del Plan GES y su fiscalización no es confiable, poniendo en peligro la reforma completa”.

Un año después del informe de la Comisión de la Cámara, la Contraloría realizó una investigación en Fonasa. El objetivo era evaluar el funcionamiento integral del servicio y rápidamente se les apareció el SIGGES. Tras dos años de investigación, a comienzos de 2010, Hernán Monasterio (PS), ex director de Fonasa, fue sancionado por no haber puesto término al contrato con Entel, pese a las evidentes fallas del sistema.
Camas millonarias

Por Lissette Fossa

“Todos vamos a tener que hacer el esfuerzo de llevar los precios de las prestaciones privadas a los aranceles de Fonasa”, decía en marzo el empresario Andrés Navarro, al anunciar que la Clínica Las Condes, de la cual es socio, participaría en la licitación de camas que el gobierno haría para suplir los espacios que se perdieron producto del terremoto. Finalmente la oferta de dicho centro asistencial privado para camas UTI fue la más cara: $963.707 por día.

Si bien la Clínica Las Condes es la más cara y exclusiva del mercado, la experiencia abre dudas sobre cuán conveniente resulta la anunciada alianza público-privada para satisfacer las demandas que los servicios estatales no pueden cubrir. Los gremios de la salud exigen abrir más camas en los hospitales, pero el modelo apunta a complementarlo con una mayor participación de los establecimientos privados.

El Ministerio de Salud se ha centrado en la respuesta inmediata, que consiste en facilitar la compra de días camas a entes privados, un proceso iniciado en los últimos años de gobierno de la Concertación. Se argumenta que la nueva versión ha abaratado costos, pues se ha eliminado la incertidumbre del costo final de las prestaciones logrando buenos precios de camas integrales (que incluyen medicamentos y exámenes). Sin embargo, el precio pactado con muchas de las clínicas puede llevar a pagar el doble o el triple de lo presupuestado inicialmente.

Ya en 2005 y 2007 Fonasa había licitado ciertas prestaciones médicas, éstas últimas con otro tipo de cama integral. El convenio fijaba precios de referencia, como una cama UCI adulto en $165.610 y una cama básica adulto en $26.000. La adjudicación de 2007 bordeaba esas cifras, siendo la más costosa una cama UCI para adultos: $345.000. Desde 2009, los pacientes eran derivados por la Unidad de Gestión Centralizada de Camas (UGCC) del ministerio, que privilegiaba las camas disponibles en el sistema público y luego en el privado, desde la más económica hasta la más cara.

Sin embargo, en abril de este año, el nuevo equipo ministerial decidió realizar una nueva licitación, con camas integrales que incluían más atenciones. A pesar de las expectativas, sólo se logró licitar 708 camas.

El análisis de los datos recopilados por CIPER muestra que el valor licitado es alto: las camas más demandadas, UCI y UTI adulto, presentan un valor promedio de la licitación de $1.048.000 y $720.000 respectivamente. En el caso de la cama básica, el valor promedio es de $313.000. Entre los oferentes más caros en camas UCI en regiones se encuentra la Clínica Universitaria de Concepción, con $1.500.000, mientras que en Santiago, las más caras son la Clínica Santa María, Clínica Alemana y Clínica Las Condes, que sobrepasan el millón de pesos por día cama UCI.

La licitación supone que se fije un precio promedio por todo lo que incluye la cama integral, es decir, el servicio es el mismo en todas las instituciones, pero debido a que el riesgo de los pacientes es alto, varias clínicas fijaron el precio en el valor más alto que podría costar el día cama, aunque esos exámenes o medicamentos pueden no realizarse.

Comparado con el precio que tienen las clínicas normalmente (sin prestaciones extras) en UCI adulto, en Santiago, la Clínica Santa María sumó al valor de mercado de día cama cerca de 725 mil pesos más. A ésta le sigue la Clínica La Condes, que sumó a su valor normal, 549 mil pesos.