domingo, 11 de julio de 2010

Aspectos éticos de la Gestión de Riesgos en Instituciones SocioSanitarias

Aspectos éticos de la Gestión de Riesgos
en Instituciones SocioSanitarias


Maite Pérez Echarri
Médico. Directora Residencia Beloso Alto (Pamplona)


INTRODUCCIÓN
Desde el significativo impacto que tuvo la publicación en 1999 del informe “To Err is Human: building a saber health system” por el Institute of Medicine (IMO) en Estados Unidos, la seguridad del paciente se ha convertido en una cuestión prioritaria en muchos países.

El tema no era nuevo. Ya a finales del siglo XIX, Richard Cabot, médico de Harvard, publicó dos informes en relación a los problemas del sistema sanitario que llevaban a errores médicos. El mensaje de Cabot fue reformar, no culpar. Y desde el final de la Segunda Guerra mundial y más desde finales de los años 70, los medios de comunicación norteamericanos se iban haciendo eco periódicamente de este asunto. Pero las revelaciones de este informe, la muerte de entre 44.000 y 98.000 estadounidenses al año en relación a errores médicos, desencadenaron importantes iniciativas gubernamentales y privadas en Estados Unidos destinadas a trabajar en este tema.

El impacto del Informe ha llegado a muchos otros países aunque bien es cierto que en algunos de ellos ya se había trabajado previamente en este tema. Entre los años 1984 y 2001 se han desarrollado varios estudios en países como Nueva Zelanda (1988), Dinamarca (1988), Australia (1992), Reino Unido (1999 - 2000) y Canadá (2001) que presentan como conclusiones:
- Que la ausencia de seguridad en los servicios sanitarios es producto de errores humanos y fallos en el sistema de las organizaciones. Durante muchos años se consideró que la ocurrencia de efectos adversos era debida exclusivamente a errores humanos.
- Que a los daños físicos y morales ocasionados por los efectos adversos hay que añadir las repercusiones de tipo económico. Los estudios realizados en los países antes mencionados han demostrado que las hospitalizaciones adicionales, las demandas judiciales o gastos médicos constituyen en algunos de esos países un costo anual de 6.000 y 29.000 millones de dólares americanos.

ASPECTOS ÉTICOS
El punto de referencia del abordaje de las cuestiones éticas de la gestión de riesgos lo marca el Hastings Center en el año 2003 con su informe “Promoting Patient safety: An ethical basis for Policy Deliberation”. Este informe realiza una reflexión ética de las obligaciones morales que subyacen en la cultura de la seguridad. Desde aquí analizaremos estos aspectos éticos.

La mayor parte de los riesgos a los que están sometidas las personas que son atendidas en instituciones socio-sanitarias no dependen de la actuación de los profesionales y si de la complejidad de la institución. Es decir las normas y las motivaciones morales de los profesionales tienen un papel mínimo en el cambio hacia una cultura de seguridad en la atención.
El alcance del cambio propuesto requiere un sistema uniforme de responsabilidades, donde las instituciones socio-sanitarias, más que los profesionales, son el blanco más apropiado para mejorar. El papel de la ética en la gestión de riesgos va más allá de la virtud individual y la motivación profesional. Está situado en la Ética de las Instituciones Sanitarias.

El valor moral en relación a la seguridad deriva de dos principios éticos: No Maleficencia y Beneficencia. “Favorecer o al menos no perjudicar” remontándonos a la época hipocrática, son dos obligaciones morales distintas. La obligación imperativa era la de favorecer (Beneficencia). El no perjudicar (No Maleficencia) era una obligación cuando el favorecer no era posible. En la modernidad, a partir del S. XVII con el “Primum non nocere”, estas obligaciones se entienden al contrario. La obligación primaria, el imperativo ético superior es el de no perjudicar (No Maleficencia) . El favorecer (Beneficencia) no puede hacerse sin el consentimiento de las personas (Autonomía)

Ambas tradiciones mantienen una interpretación no absoluta de estas obligaciones, sino una interpretación proporcionada: Si bien entendiendo en nuestros tiempos que siendo la No Maleficencia un principio de mayor nivel moral, para hacer una excepción a éste, es necesaria una razón proporcional más elevada que con respecto a la Beneficencia.

Así el informe antes citado del Hasting Center, nos señala la No Maleficencia como obligación negativa de no hacer daño y la Beneficencia como obligación positiva de prevenir y reparar el daño si acontece. Se recogerían de este modo los efectos adversos que se produjesen. Del lado de la Beneficencia estarían los errores de omisión de actos indicados y del lado de la No Maleficencia, los errores de comisión de actos contraindicados.

Pero también tenemos que tener en cuenta que la relación con las personas atendidas en las instituciones socio-sanitarias está basada fundamentalmente en la confianza. Confianza en que se van a promover sus intereses de salud, en que van a ser ayudadas y por supuesto en que no van a recibir daño. Y no de personas dependientes en general, sino de personas dependientes en concreto, en singular.

Este es el principal objetivo desde el punto de vista ético en la gestión de riesgos:

La persona dependiente es el centro de la acción.

Este es el eje alrededor del que se articulan entonces los cuatro principios éticos, no solo el de No Maleficencia y el de Beneficencia, sino también el de Justicia y Autonomía.

Así pues, siendo que las obligaciones morales en seguridad de la persona dependiente derivan del principio de No Maleficencia en tanto en cuanto tiene derecho a no ser dañada, también es cierto que desde esta perspectiva es obligado por Justicia invertir recursos en evitarlos puesto que su ocurrencia supone un alto coste.

Desde el principio de Beneficencia la persona tienen derecho a ser ayudada pero respetando su Autonomía. Si se produjese un daño, la persona tendría derecho a que éste sea reparado y a ser informada de lo ocurrido.

Desde las instituciones socio-sanitarias puede ocurrir que la mayor parte de los efectos adversos que se produzcan no tengan consecuencias graves la mayoría de las veces. Se podría pensar que la inversión económica entonces no sería rentable desde un punto de vista puramente utilitarista. Es decir, si la gestión de riesgos se plantease únicamente como el máximo beneficio para el mayor número de personas dependientes atendidas. Este criterio de maximización del bienestar tiene como problema que la persona en concreto, en singular, no siempre sale beneficiada.

Por otro lado se podría plantear la gestión de riesgos como el modo de disminuir las demandas y el desprestigio asociado a las instituciones socio-sanitarias y de sus profesionales. Este objetivo muchas veces puede verse como prioritario y desplazar del centro de acción a la persona dependiente. Por eso con frecuencia este objetivo ha sido utilizado precisamente en contra de la puesta en marcha de un sistema de gestión de riesgos. Por que el desvelar los posibles efectos adversos y riesgos se interpreta únicamente como fuente de problemas para los profesionales y la institución.

Esto ocurre por que tradicionalmente los efectos adversos han sido tenidos en cuenta sólo cuando ya han sucedido, es decir retrospectivamente. Además únicamente se han tenido en cuenta los más graves y no aquellos de menos gravedad aunque ocurran muy frecuentemente. Partiendo de la premisa de que el profesional competente no puede cometer errores y desde la perspectiva individual culpabilizadora, se castiga al que se equivoca con la creencia que así se cometerán menos errores. Por tanto el profesional es abandonado por los demás profesionales y por la institución, enfrentándose solo al problema. El profesional pasa a ser la segunda víctima Es fácil entender que se de el secretismo, la vergüenza, la ocultación y las prácticas defensivas.

El objetivo es entonces la creación de una cultura de seguridad que prevenga el error de manera prospectiva. De modo que se gestionen los riesgos antes de la ocurrencia del error. Según la Declaración de Luxemburgo de 5 abril de 2005, “una cultura centrada en el aprendizaje a partir de incidentes y sucesos adversos en contraposición a la culpa, el reproche y el correspondiente castigo”. Estos incidentes o sucesos adversos no se aprecian como causa directa y exclusiva del error humano. Son vistos como el efecto de una causalidad compleja. Además aunque la mayoría de los errores que se producen no causan daño, si tienen el potencial de revelar riesgos latentes en un sistema complejo como son las instituciones socio-sanitarias.

Desde el punto de vista ético una cultura sin culpa no significa sin responsabilidad. Uno de los desafíos éticos más importantes es que para mejorar la seguridad de la persona dependiente es necesario el compromiso individual de los profesionales y el de las instituciones. Negar la responsabilidad individual y atribuirla únicamente a la institución supone admitir una falsa inmunidad moral de los profesionales.

Para el profesional, la responsabilidad prospectiva supone la obligación en primer lugar de un cuidado que garantice mediante una práctica asistencial de calidad, la protección de la persona que atiende. Es responsable también si ocurriese un daño, de la información del mismo a la institución para que esta contribuya a reparar el daño y ponga en marcha medidas que eviten que vuelva a ocurrir. De manera retrospectiva el profesional está obligado a la información del daño a la persona a su cargo, en virtud al respeto de su derecho a saber lo ocurrido. Debe asumir su parte de responsabilidad en la ocurrencia de este daño y repararlo no sólo desde el punto de vista físico sin también desde el punto de vista moral.

Las instituciones, prospectivamente, tienen la obligación de realizar una inversión adecuada de recursos en la creación de una cultura de seguridad. Recursos humanos fundamentalmente que aseguren un correcto desarrollo de los procesos asistenciales, sin olvidar las inversiones en la mejora de las estructuras e instalaciones. De manera retrospectiva, si ocurriese un daño, la cultura de seguridad supone para las instituciones un correcto y buen manejo de la información. Esta será transparente y estandarizada, evitando la figura del “soplón”. Será utilizada no solo para la reparación del daño a la persona dependiente si no también para prestar apoyo moral a los profesionales. Y por supuesto para poner en marcha espacios y procesos deliberativos donde se analice el riesgo y se realicen propuestas más seguras, con la participación de todas las personas implicadas.

Los riesgos no pueden ser eliminados. Podemos sin embargo reducirlos, aprender de ellos y mejorar la manera en que los manejamos y tratamos, reforzando así la relación de confianza con la persona dependiente a la que atendemos en nuestras instituciones socio-sanitarias.

Si la persona dependiente es el centro de la acción y del cuidado, también tiene que formar parte de este proceso. Tiene que tener un papel activo junto a los profesionales y las instituciones para crear una cultura de seguridad.



CONFLICTOS ÉTICOS Y RIESGO EN INSTITUCIONES SOCIOSANITARIAS
Es indudable que ser una persona dependiente que vive en una institución socio-sanitaria es en si misma una situación de riesgo.

Tanto el diseño arquitectónico como la propia estructura organizativa junto con el organigrama y la plantilla configuran un espacio vital de especiales características al que esta persona debe adaptarse. Esta adaptación se va a realizar con mayor o menor seguridad en relación a su situación de dependencia y a su entorno familiar y social.

Del propio ingreso en la institución se deriva ya un riesgo. Si este no se realiza conforme a los procedimientos contemplados en nuestro ordenamiento jurídico y respetando al máximo la autonomía de las personas, aún en el caso de personas con una capacidad reducida, existe el riesgo de que se produzcan ingresos involuntarios.

También el diseño ambiental y la accesibilidad de la propia institución así como el equipamiento es fuente de riesgo. De como se adecuen a las necesidades y favorezcan la independencia de las personas y el desarrollo del trabajo de los profesionales dependerá la seguridad física y psíquica de todos. Las barreras arquitectónicas junto con las distancias demasiado largas, las habitaciones y baños compartidos, el mobiliario poco adecuado, los espacios comunes despersonalizados y los horarios rígidos y poco razonables, suponen un riesgo importante. En estas condiciones es difícil preservar la capacidad funcional de las personas, mantener su autonomía y no aumentar su dependencia. Sin embargo es fácil lesionar su privacidad, intimidad y derecho a la confidencialidad. Ponen en riesgo también la participación de los familiares en su cuidado. Dificultan el trabajo de los cuidadores y profesionales y predisponen en muchas ocasiones a la mala praxis asistencial.

Gran parte de los conflictos éticos y de las situaciones de riesgo se derivan de cómo la institución garantiza la calidad ambiental y asistencial. En este sentido el desarrollo de Planes de Calidad establecen la planificación y ejecución de programas específicos de intervención sociosanitaria en un proceso de mejora continua. Sin olvidar también el aspecto rehabilitador, la animación sociocultural y la relación con las familias. Contribuyen a garantizar mayor seguridad a las personas y a los profesionales.

Que duda cabe que el riesgo está también en relación a la cuantificación y cualificación de las plantillas (incluidos los equipos directivos) y a la, a veces excesiva rotación que se produce continuamente y más aún en determinadas épocas del año. Por otro lado y en relación con los profesionales y cuidadores se producen situaciones de riesgo. Estas situaciones son las derivadas de la sobrecarga por la labor desarrollada.

También la falta de motivación y formación profesional y de afrontamiento de manejo de situaciones éticas conflictivas y la falta de apoyo emocional llevan al llamado síndrome del profesional quemado

Los familiares se encuentran en ocasiones en situaciones emocionales especiales que se mezclan con sentimientos de culpa. No reciben un catálogo de prestaciones claro y definido y un reglamento de funcionamiento en el que se recogen los derechos y también los deberes como usuarios. Se producen entonces demandas inadecuadas y/o desmedidas e incluso maltrato de los cuidadores y profesionales. También se da un riesgo asociado en relación al cuidado de su familiar cuando estas situaciones hacen que los familiares equivoquen su papel, realizando funciones que son sólo propias de los profesionales.

El mayor problema ético que se plantea para una persona dependiente que vive en una institución es no ser el centro de la atención. Todos estos conflictos hasta aquí comentados hacen que sus cuidados básicos queden relegados a un segundo plano.

No obstante la propia dependencia le condiciona una serie de riesgos. En ocasiones esta dependencia se da en contextos de fragilidad, pluripatología, polifarmacia, edad avanzada, déficits sensoriales, deterioro cognitivo, trastornos de comportamiento y competencia disminuida. Condicionantes de ocultación y manipulación de información sobre su salud y sus bienes y de la no participación en decisiones que le afectan. Predisponentes de errores diagnósticos, errores en la administración de fármacos y tratamientos inadecuados o bien de discriminación en acceso a determinadas prestaciones sanitarias. Situaciones que pueden desencadenar maltrato.

Como conclusión de lo anteriormente expuesto es claro que los conflictos éticos y las situaciones de riesgo tienen una estrecha relación. La nula o inadecuada gestión de los riesgos en las instituciones socio-sanitarias lesiona cada uno de los principios morales.


Desde el principio de Autonomía la gestión de riesgos está obligada a garantizar el respeto de las opiniones, valores y creencias de la persona dependiente. Por lo tanto tendrá que asegurar:
* el respeto a su intimidad garantizando la confidencialidad y asegurando sus pertenencias
* la correcta y adecuada información sobre su estado y las acciones que se propongan para su cuidado y las posibles alternativas, antes de otorgar su consentimiento
* que pueda decidir en que medida sus familiares tendrán acceso a esa información y en que grado participarán en el proceso de toma de decisiones
* que no reciba amenazas o coacciones si no accede a las propuestas de los cuidadores y profesionales y deseos de sus familiares
* que los profesionales que lo atiendan tengan la suficiente formación para la valoración de la competencia de toma de decisiones
* que se respeten su preferencias al final de la vida y/o que pueda nombrar un representante que tome decisiones por el cuando no pueda hacerlo
* que si ocurre un error, la persona dependiente tendrá una información fidedigna y no manipulada

En cuanto al principio de Beneficencia una adecuada gestión de riesgos será aquella que promueva el beneficio de la persona dependiente y la excelencia de su cuidado. En este sentido tendrá que asegurar:
*.que los procesos asistenciales se desarrollen de la mejor manera propiciando una relación de seguridad y confianza entre cuidadores y profesionales con las personas dependientes y sus familiares
* que estos procesos asistenciales se den en un clima de autoevaluación y transparencia
* que se tenga en cuenta el cuidado del cuidador
*.que si ocurre un error la persona dependiente y sus familiares recibirán apoyo, ayuda y reparación del daño causado

Respecto al principio de Justicia que obliga a la distribución de recursos y accesibilidad a los mismos de manera racional y equitativa, la gestión de riesgos asegurará:
* que garantice por igual la atención de las necesidades de las personas dependientes sin que sean factores de discriminación el grado de dependencia, los recursos económicos, la presión de familiares u otro tipo de presión
* que se garanticen los recursos humanos y de equipamiento necesarios


Pero obviamente la prevención de errores y mala praxis viene derivada del principio de No Maleficencia. Las obligaciones morales relativas a la seguridad de las personas dependientes que viven en instituciones socio-sanitarias dependen directamente de este principio


























El principio de No Maleficencia centra la gestión de riesgos aunque está configurada por los cuatro principios éticos






























HACIA UN MODELO DE GESTIÓN DE RIESGOS EN INSTITUCIONES SOCIO-SANITARIAS

Premisas de partida: “Errar es humano, Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene perdón” (Sir Liam Donalson, Washington 2004)

• El Modelo se posiciona por una responsabilidad compartida, es decir, la necesidad de un equilibrio entre la responsabilidad individual del profesional y la de la organización (en nuestro caso, las instituciones socio-sanitarias).
• Plantea que las obligaciones y sus acciones derivadas sea preferentemente prospectivas aunque también retrospectivas
• El reto de este Modelo es generar en las instituciones socio-sanitarias una cultura deliberativa, abierta, justa y segura que permita actuar prospectivamente sobre situaciones de riesgos o daño para la persona dependiente.
• Este Modelo no plantea sustituir los planes de calidad, es un perfecto complemento de los procesos de calidad. “No es posible un sistema de salud justo sin seguridad, la seguridad es un peldaño previo a la conquista de la calidad” (J. A.Seoane).


Estrategia y prevención prospectiva de situación de riesgo:

• Formación continuada y específica de los profesionales en habilidades y conocimiento de situaciones complejas de la dependencia.
• Formación en Bioética y en Ética de las Organizaciones de profesionales y gestores y conocimientos básicos de contenidos de leyes que tienen incidencia directa en las decisiones asistenciales del ámbito socio-sanitario. (Ley 41/2002, de 14 de noviembre; Ley 16/2003, de 28 de mayo y Ley ).
• Establecimiento de un protocolo o proceso de identificación, registro y gestión de riesgos
• Revisión de los procesos organizativos y asistenciales (protocolos de ingreso, de restricción de movimientos, información, prestación de determinados servicios…).
• Adecuación de los espacios físicos y otra medidas ambientales
• Existencia normas éticas, acciones de calidad y gestión de riesgos acreditados (ISO, EFQM, Comités o grupos de bioética, Estándares…)


Estrategia retrospectiva de la reparación del daño (aprender del error):La organización y los profesionales deben reparar el daño físico y moral producido mediante:

• Información estandarizada, espontánea y rápida a los afectados y o sus representantes
• Compromiso inmediato de corrección del riesgo, error o fallo.
• El profesional y la Institución deben pedir perdón (para reparar el daño moral) y propiciar apoyo emocional, si procede.

“ Ser mejores, ser excelentes, debería significar, en primer lugar, ser más capaces de organizarse y funcionar dando contenido real a la necesidad de respetar la dignidad humana”.
Pablo Simón 2005


Bibliografía

1. Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
Impactante informe del Institute of Medicine de los Estados Unidos que consiguió atraer la atención de los profesionales y gestores sanitarios sobre el error médico y la seguridad de los pacientes.

2. García-Barbero M. La alianza mundial para la seguridad del paciente. Monografías Humanitas 8, Rev. HUMANITAS Humanidades Médicas, 2004 [versión electrónica}. Disponible: http://www.fundacionmhm.org/edicion.html
Un resumen de la historia por la preocupación por la seguridad del paciente en los servicios sanitarios como introducción a la descripción de los fallos del sistema y las repercusiones económicas. Expone también estrategias de mejora para un cambio de cultura organizativa en las que se incluye la participación del paciente. Propone la Alianza como instrumento para implementar políticas relacionadas con la seguridad en un mundo globalizado.

3. Gracia Guillen D. Primum non nocere. El principio de no maleficencia como fundamento de la ética médica. Madrid: Real Academia Nacional de Medicina, 1990.
El principio de no maleficencia no es un principio moral absoluto. Es proporcionado y debe aplicarse de manera prudencial. Tanto el principio de no maleficencia como el de beneficencia delimitan la obligación de no dañar. Desde la no maleficencia como obligación negativa de no producir daño y desde la beneficencia como obligación positiva de evitar producirlo.

4. Simón P. Ética de las organizaciones sanitarias. Nuevos modelos de calidad. Madrid: Triacastella, 2005.
La ética de las organizaciones sanitarias como conjunto de procesos que trasmiten valores. Describe el camino hacia la excelencia de la organización sanitaria de la mano de la calidad con una sólida base ética. Analiza muchos de los elementos que se encuentran en los distintos sistemas de acreditación de la calidad como propuesta de planteamiento ético para las organizaciones sanitarias.

5. Simón P. Ética y Seguridad de los pacientes. Monografías Humanitas 8, Rev. HUMANITAS Humanidades Médicas, 2004 [versión electrónica]. Disponible: http://www.fundacionmhm.org/edicion.html
Los fundamentos éticos de la preocupación por la seguridad de los pacientes en el marco de una ética deliberativa de la responsabilidad. Análisis de la obligación de los profesionales y de las organizaciones como obligación prospectiva y retrospectiva

1 comentario:

NAVARRICA dijo...

No se que esperan para destituir a la directora de Beloso Alto ,Maite Perez Echarri,500 denuncias no son suficientes.........