viernes, 29 de enero de 2010

EL DERECHO A UNA ATENCION MEDICA DE CALIDAD



EL DERECHO A UNA ATENCION MEDICA DE CALIDAD
The right to a good quality

Eduardo Rosselot J*.


Quality has a central role in medical care. The satisfaction of the rights of people to medical care, presupposes good quality medical acts. The meaning of quality goes further than a good attention based on scientific evidence and with competent skills. It comprises patient-physician relationship where professional behavior is evaluated, based on the fundamental principles of bioethics. These principles sustain the measures to control quality of medical actions, to comply with the rights of patients to have access to a good professional care (Rev Méd Chile 2000; 128: 1385-88).
(Key-Words: Patients rights; Health Care Quality; Access; Physician-Patient relation)

*Director de la Direción Técnica de Educación en Ciencias de la Salud. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

La calidad en la atención médica juega un papel central en las prestaciones de salud que los profesionales realizan a sus pacientes. De la misma manera, se valora esa caracteística en las acciones de proyección social que los sistemas de salud efectúan para cumplir sus objetivos sanitarios. En esta segunda situación existe, sin duda, una responsabilidad pública de dar cumplimiento eficaz al servicio, mientras en el primer caso sólo podía advertirse un deber de responder, con la mayor perfección del acto profesional, a la confianza individual del beneficiario.

Responsabilidad pública es sinciónimo de cumplimiento de una obligación hacia la comunidad con la cual se ha convenido, explícita o tácitamente, efectuar una tarea. De esa connotación surge el deber de realizar con calidad, es decir, logrando plenamente los objetivos finales, la acción sanitaria comprometida. Para Diego Gracia1, la expresción concreta de esa responsabilidad se da en la conciencia moral individual y en el rendir "cuenta" a la sociedad, una forma hispánica de la "accountability" sajona2, que hoy se exige a la generalidad de los actos institucionales.

En la atención médica individual, la exigencia de calidad resulta del sentido que el acto médico adopta para la persona que lo requiere. Al estimar que la atención de salud es un derecho del paciente(*), el que las intervenciones médicas sean de calidad constituye, a su vez, un requerimiento de derecho positivo de las personas susceptibles de invocarlo.

Aun cuando, la calidad pudiera ser interpretada en una acepción de máxima excelencia del bien que representa (y en Medicina se tendeía al mayor rigor en esa exigencia por tratarse de bienes o servicios con efectos sobre personas), como caracteística de un producto pudiera aceptarse como el bien que es bueno (para su objetivo), en tanto que como expresción de un servicio, debiera definirse como el mejor bien disponible dentro de esa categoía, en función de su significado y de sus destinatarios. La calidad, en tales casos, constituye un valor ético cuya cautela corresponde a quien lo otorga para garantía del derecho de quien lo demanda.

Siguiendo la postura del mismo Diego Gracia, la mejor calidad disponible proveeía una ética de mínimos, por cuanto un menor nivel de satisfacción de los requerimientos de calidad implicaría un eventual daño o, al menos, frustración de las aspiraciones de salud. En este contexto, la calidad tiene que ser garantizada normativamente y así concretar un derecho respaldado por la justicia.

En el terreno predominantemente científico-técnico en que discurre la medicina moderna, la calidad exige sustentación basada en evidencias, idciónea formación profesional, permanente actualización de los conocimientos, visión crítica de las innovaciones no solventadas por experiencia factual4-6, en suma, los atributos que configuran a un experto. Satisfacer tales condiciones, en una sociedad rigurosa de la legitimidad y de los contenidos de las respuestas a sus propuestas, es la motivación más fuerte para los procedimientos de acreditación, certificación y recertificación de las capacidades, tanto de los sistemas como de los individuos involucrados en la dación de servicios y en el ejercicio de competencias7.

Es a este aspecto, igualmente, al que se alude en el fondo cuando hay demandas de incompetencia o negligencia, que trasuntan eventual falta de idoneidad profesional y donde subyace la acusación de transgresción de confianza en la calidad del ejercicio médico que el paciente ha depositado en un supuesto experto y que, a la luz de los conceptos en discusción, se manifiesta como una clara conculcación de sus derechos.

Así, bajo las más diversas perspectivas, en Medicina, calidad traduce las condiciones que hacen eficaz el acto si se considera como un procedimiento técnico y dan plena satisfacción al cliente si se mira como un servicio. Pero, en ambos casos, estos son elementos subjetivos en cuanto consecuencias de la intervención médica y no una cualidad del acto mismo. Este, se enriquece y amplifica incluso, no sólo por sus efectos directos en la salud, que constituye su primera razción, sino que por la resonancia impuesta, especialmente en el ámbito emocional de la persona receptiva y su entorno.

A ese respecto, es imprescindible considerar cuales son las expectativas de un paciente respecto a una atención médica que él pueda considerar de calidad y que completan esa atmósfera. De algún modo, sin que le quepa al profesional la posibilidad de preterir el aspecto técnico frente a otros de especial consideración para quien aspira a una atención, son aquéllas las que, probablemente, juegan un papel preponderante en el juicio que se hace al tipo de servicio. Delbanco8 ha resumido las preocupaciones que aparecen esenciales en los pacientes expuestos a enfermedad y que, por lo demás, se expresan en el reconocimiento y cíticas que ellos hacen, en nuestro medio por ejemplo, al comportamiento profesional9 (Tabla 1).


El conjunto de estas aspiraciones, sin duda, completa la apreciación de calidad de un acto médico y son todas ellas las que se estiman exigibles en las enumeraciones o cartas de los derechos de los pacientes que surgen como consecuencia del respeto debido a su dignidad, razción demás de su legítima autonomía1,5. Por ello no es extraño que en la evolución histórica se advierta un desplazamiento conceptual trascendente, desde la visción hipocrática en que el acto médico constituye un don (gratuito) del médico (benefactor o proveedor) hacia un derecho (exigible) del beneficiario (paciente o usuario). En este eje, que transcurre desde una perspectiva de beneficencia hasta el impedir maleficencia o daño, el criterio central y amplio de calidad se equilibra entre la equidad (valor social asentado en la justicia) y la autonomía, como valor individual asentado en la dignidad de la persona (Figura 1).


En el plano de los principios referidos10 resalta, y se confirma, la correcta valoración de la calidad como un derecho de los pacientes y su sustentación en bases éticas indiscutibles, más allá de disposiciones legales o normativas que, dependiendo de diferentes criterios y resoluciones administrativas, políticas o sociales, tendrán que adoptarse para cautelar su cumplimiento. Por ahora, un paso y contraparte esencial de estos enunciados es que los beneficiarios conozcan claramente sus derechos y que les sea factible demandar su cumplimiento. Ello impedirá, también, que se transgredan por omisión o se preste para exigir aspectos no contemplados que impongan resguardos inconsultos u onerosos a las acciones médicas, con mayor perjuicio para los mismos pacientes. Hay, por lo tanto, un deber de prudencia que tiene que ser aplicado por la sociedad, además de los propios, y directamente, implicados para que no se arriesgue la eficacia del derecho (Tabla 2).


Los pasos que universalmente se están dando, en diferentes instancias, para dar confianza sobre la idoneidad de los actos de los profesionales de salud y que se traducen en el concepto amplio de acreditación, constituyen sin duda la mejor garantía y seguridad de respeto a las aspiraciones que, en términos de derechos, plantean los pacientes y les reconoce la sociedad.

(*)El derecho a la salud y (menos) el derecho a la atención de salud como conceptos, son materia de discusción3, pero, en lo concreto y en declaraciones formales de organismos internacionales, se acepta especialmente el último como un derecho positivo de la persona.

REFERENCIAS

1. Gracia D. Ëtica y Responsabilidad Profesional; En: Profesión Médica, Investigación y Justicia Sanitaria. Ed. El Buho Colombia 1998; 39-57.

2. Relman AS. Assesment and accountability. The third revolution in medical care. N Engl J Med 1988; 319: 1220-2.

3. Sotomayor MA. Derecho a la salud: aspiración o derecho efectivo? Cuad Programa Regional Bioética 1997; 5: 47-62.

4. Warren KS, Mosteller F. Doing more good than harm. Ann N York Acad Sci 1993; 703.

5. Rosselot E. Aseguramiento de la calidad profesional. Un nuevo marco ético para el ejercicio de la medicina. Rev Méd Chile 1999; 127: 1375-83.

6. Rosselot E. Derechos del paciente, en el marco de calidad de la atención médica. Rev Méd Chile (Enviado para publicación).

7. Rosselot E. Control de Calidad en la Profesción. Acreditación en Medicina. Bol Acad Chile Med 1998; 35: 65-82.

8. Delbanco TL. Enriching the doctor-patient relationship by inviting the patients perspective. Ann Int Med 1992; 116: 414-7.

9. Mancini R, Uribe R, Sepúlveda E, Robles M. Imagen de los Médicos. Vida Médica, Santiago de Chile 1992; 44: 16-22.

10. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. 4th ed. New York: Oxford University Press 1994.


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