viernes, 29 de enero de 2010

CALCULANDO LA INEFICIENCIA DE LOS HOSPITALES PUBLICOS




CALCULANDO LA (IN)EFICIENCIA DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS
Por: Rodrigo Castro
Director del Programa Social de LyD

La información obtenida a través de la evaluación de la eficiencia de las organizaciones puede ser de utilidad en diversos niveles de la gestión pública. En primer lugar, para mejorar la eficiencia en la gestión identificando las mejores y peores prácticas asociadas con una elevada o reducida eficiencia y productividad y en segundo lugar, para aportar información útil en el diseño de políticas públicas mediante la valoración del efecto de la propiedad, del diseño organizativo, de los sistemas de pago y de otros instrumentos de regulación sobre la eficiencia.

Por ello, Libertad y Desarrollo elaboró un estudio con el objetivo de mostrar evidencia empírica preliminar sobre el desempeño de 54 hospitales públicos en Chile a través del Análisis Envolvente de Datos (DEA).

Los objetivos específicos son:

* Evaluar la eficiencia técnica y de escala de hospitales públicos en sus cuatro niveles.
* Identificar algunos de los factores que posiblemente influyan en la in(eficiencia) de los hospitales.
* Evaluar los cambios en la productividad de los hospitales públicos.

Los resultados sugieren que varios hospitales operan a un nivel de eficiencia muy por debajo de la frontera de mejor práctica que se obtiene a partir de los establecimientos que de acuerdo a su tamaño han demostrado mayor capacidad en el manejo de los recursos. La conclusión fue que sólo un 16% opera eficientemente en comparación a sus pares.

¿ QUÉ TAN EFICIENTES SON LOS HOSPITALES?

Un nivel de eficiencia técnica en el rango de 30,3% a 94,3% indica que una parte significativa de los recursos destinados a salud se desperdician e implica que en promedio los hospitales consumen también entre 30,3% y 94,3% más recursos de lo que es requerido para su nivel de actividad. La descomposición de la ineficiencia total1 en ineficiencia de escala2 y técnica pura se presenta en el Cuadro N° 1.

La magnitud de la ineficiencia técnica pura varia bastante entre los diferentes tipos de hospitales. El tipo 4 presenta un mayor índice mientras que el tipo 1 presenta el menor. Por otro lado, la ineficiencia de escala de los hospitales tipo 3 es bastante menor que el resto, sugiriendo que éstos se encuentran operando relativamente más cerca de la escala óptima que los hospitales de mayor tamaño. Lo anterior también indica que más de un 50% de la ineficiencia técnica total se atribuye a la ineficiencia técnica pura.

Una parte importante de los hospitales nivel 4, 2 y 1 no operan a una escala óptima. Por ejemplo, sólo un 61% de los hospitales nivel 1 y 2 operan a una eficiencia de escala de 0,9 o más. Sin embargo, en el caso de los hospitales de nivel 3 está proporción es de un 100%. Ahora bien, un 38% de los hospitales del nivel 3 presentan un índice de eficiencia total de más de 0,6. Por otro lado, un 43,5% de los hospitales en las otras tres categorías tienen el mismo índice.

Más aún, las estimaciones de eficiencia indican que si los hospitales ineficientes operaran en la "frontera de mejor práctica", el gasto total se podría reducir en US$107 millones. Esto representa un 44% de los requerimientos de recursos adicionales para la implementación del Plan AUGE ( Ver Cuadro N°2).

* Considera sólo aquellos recursos destinados a prestaciones AUGE que son transferidos mediante un esquema de compra por parte del FONASA.


En este sentido, existen cuatro objetivos claves para avanzar hacia una mayor eficiencia:

* Transformar a los hospitales en empresas autónomas del Estado (sociedades anónimas hospitalarias).

* Introducir mecanismos de mercado para mejorar eficiencia y calidad. Gran parte de los problemas financieros que enfrenta el sector público de salud se originan en el inadecuado sistema de incentivos bajo el cual funciona y no en la disponibilidad de recursos públicos, toda vez que éstos prácticamente se han triplicado en términos reales en los últimos doce años. El financiamiento de los prestadores públicos no está orientado a la gestión y los directivos de los establecimientos no son en la práctica responsables de su administración, manteniéndose en sus cargos aunque demuestren incompetencia.

* Poner a los hospitales al servicio de la gente y terminar con la captura de los gremios.

* Generar nuevas fuentes de financiamiento de las inversiones a través de por ejemplo el sistema de concesiones. Considerando este escenario, para lograr eficiencia y calidad en el mediano plazo se necesitan mercados competitivos y personas que puedan optar libremente por el sistema de salud de su preferencia. No es aceptable perpetuar la situación actual donde existe competencia en la administración de los recursos sólo para aquellas personas que están en el sistema ISAPRE, mientras que los beneficiarios del sector público, en su gran mayoría, están cautivos en FONASA.


No obstante los resultados anteriores, esta investigación debe ser extendida en varios ámbitos: mejorar las fuentes de información hospitalaria existentes en el Ministerio de Salud; mejorar las variables de insumo y producto, en particular las variables de producto, de tal forma que se puedan medir aspectos de la calidad y niveles de ocupación de eficiencia en los hospitales; evaluar la influencia de la estructura de mercado en el nivel de eficiencia de cada hospital y estimar el impacto negativo de los actuales mecanismos de pago.

El tamaño del hospital resulta ser otro aspecto directamente relacionado con la eficiencia a escala. En la medida que la inercia presupuestaria premia un mayor gasto y castiga el ahorro (mediante futuros recortes presupuestarios), los incentivos para aumentar gastos con independencia de su calidad y pertinencia, se acrecientan. El sistema de pagos y presupuesto tiene incidencia en la calidad y costos de los servicios. Los establecimientos públicos no compiten para atraer pacientes y no les interesa otorgar más prestaciones, ya que sus ingresos no dependen de lo que realizan. En efecto, tienen clientes cautivos y sumisos, que no pueden exigir sus derechos.

En particular, si se analiza la eficiencia técnica de algunos hospitales públicos de mayor complejidad (tipo 1 y 2) se constata que durante 2002 en el nivel 1, Hospitales como el del Salvador o Las Higueras funcionan con una mejor práctica que sus pares en promedio. Ahora, en ese mismo periodo para los hospitales nivel 2, el Calvo Mackenna y el regional de Copiapó obtendrían el máximo nivel de eficiencia técnica (ver Cuadro N°3).

Es importante tener en cuenta que esta metodología no es una medida de eficiencia absoluta y que la variable de eficiencia sólo refleja el desempeño y tecnología de producción del grupo y por tanto en algunos casos todos los hospitales en términos absolutos pueden resultar ineficientes, pero algunos relativamente más ineficientes que otros. Luego, es probable que con una mayor cantidad de hospitales en la muestra, aumenten los hospitales que se consideran ineficientes.

Finalmente, aunque esta investigación se centra en la medición de eficiencia hospitalaria, debido a la inexistencia de información, no tuvo en cuenta aspectos como la calidad de la atención que reciben los pacientes o la cantidad de servicios que se les presta en las instituciones, aspectos claves en la definición de eficiencia.

Cuadro N° 3

Los hospitales Del Salvador, Las Higueras, Luis Calvo Mackenna, Traumátológico y San José de Casablanca encabezan cada uno en su tipo de hospital el ranking entre los 54 centros de salud del sistema público que comprende el estudio de LyD

1 La ineficiencia se calcula como (1/eficiencia) -1.
2 Eficiencia de Escala mide la capacidad de un hospital de producir en o cerca de la escala (tamaño) más productivo.
3 Aunque se puede suponer que los hospitales operan en una escala óptima y por tanto presentan RCE (Retornos Constantes a Escala), la existencia de imperfecciones en el mercado de la salud e incluso la existencia de restricciones en el mercado financiero, provocan que no todas estas