miércoles, 24 de junio de 2009

burnout: PROPUESTAS PARA LA PREVENCIÓN, TERAPÉUTICA Y REHABILITACIÓN DESDE TÉCNICAS DE ACCIÓN PSICODRAMÁTICAS Y TEATRALES

burnout: PROPUESTAS PARA LA PREVENCIÓN, TERAPÉUTICA Y REHABILITACIÓN DESDE TÉCNICAS DE ACCIÓN PSICODRAMÁTICAS Y TEATRALES. *
Dr Pedro H. Torres Godoy
Médico Psiquiatra, Terapeuta Sistémico y Psicodramatista
Director Cía. De Teatro Espontáneo Impromptu
Departamento de Teatro Facultad de Artes Universidad de Chile

*Conferencia presentada en la Facultad de Psicología, Universidad de León, Monterrey, México, Septiembre 2003



ANTECEDENTES

Quisiera comenzar con una reflexión personal acerca del tema que me convoca :

El síndrome de burnout, “estar quemado” o desgaste psíquico en el trabajo.

Cuando comencé ha preparar esta presentación me pregunté desde donde podría hacer un aporte acerca del tema y, al mismo tiempo, una propuesta de intervención que tuviera que ver con mi experiencia como persona, médico psiquiatra, especializado en terapias sistémicas, duelos, trabajo con parejas, familias y grupos humanos, principalmente a través de la utilización de técnicas de acción tales como el psicodrama, dramaterapia y teatro playback.

Pienso que en particular, he llegado a este tema desde tres fuentes de inspiración:

* Mi propia biografía, hijo de padres huérfanos (con muertes prematuras de sus progenitores) y de una infancia en la ciudad de La Serena, en el Norte de Chile, remecida en 1973 con el golpe militar, que terminó con la vida, por fusilamiento, del director de la orquesta sinfónica juvenil a la que pertenecía, Sr. Jorge Peña Hen, (acusado de internar armas en las cajas de los violines después de la gira a La Habana en 1972). Fue mi maestro en la ejecución del violín, marcando mis primeros pasos artísticos al compás de las sinfonías, de los chelos, timbales, maderas y cuerdas. Más tarde comprendería que aquella marca que dejó la música en mí, interrumpida brutalmente por aquellos acontecimientos traumáticos a los 12 años, emergería con fuerza arrolladora a través del teatro, posterior a mi graduación como médico psiquiatra y psicoterapeuta sistémico, y mi ingreso como docente titular al Departamento de Teatro de la Facultad de Artes de la Universidad de Chile, en 1992.
* La experiencia clínica como médico psiquiatra, formado en el rigor clínico de la psiquiatría clásica en el Hospital Psiquiátrico de Santiago y posteriormente dedicado varios años de vida profesional a terapias y asesoramiento de procesos de psicotraumas, duelos y pérdidas e invitado a integrar, el 2000, el Grupo de Estudio “Duelo y Trauma” del Servicio de Psiquiatría del Hospital del Salvador.
* El trabajo con grupos multidisciplinarios, de autoayuda, terapéuticos, pedagógicos y comunitarios, a través de técnicas de acción, preferentemente teatrales, psicodramáticas y dramaterapéuticas en el Departamento de Teatro de la Universidad de Chile


Al revisar la sintomatología descripta para este cuadro me he reconocido como portador del síndrome en algunos momentos de mi vida profesional. Por cierto en un ir y venir con momentos de mayor sintomatología y momentos de menor o, definitivamente, ausencia de síntomas. Como obertura de esta ponencia, quisiera señalar algo que no aparece en la literatura y es una conclusión que tiene sus raíces meramente en lo experiencial: Quien adquiere este síndrome, debe saber que lo acompañará durante toda su vida profesional. Debería ser considerado un cuadro crónico, que puede tener fluctuaciones periódicas, pero que, al estar intrínsecamente imbricado en las actividades que definen nuclearmente tu identidad profesional, o sea lo que da sentido a tu quehacer como terapeuta, entonces de este mal no te curarás, salvo que renuncies total y absolutamente a tu quehacer. Distinto es pensar que podrás tener momentos de estar mejor, y que podrás buscar la sanación por medio de un sinfín de actividades. Yo he encontrado en el teatro, mi fuente de sanación, mientras que otros lo harán a través de la vida espiritual, vida natural, deportiva y recreativa o sencillamente la vida social y de afiliación a grupos.

A veces me veo fantaseando con la posibilidad de trabajar administrando una sala de teatro, un centro deportivo recreacional, o un camping, para los años posteriores a la terapia. Pero ya está visto que muchos de quienes dedican parte de su vida a escuchar y compartir las situaciones más dolorosas y terribles que pueda soportar un ser humano, como la tortura, la enfermedad incurable, las agresiones, mutilaciones o asesinatos que sufren sus seres queridos, en algún momento cortan con todo esto y deciden instalarse con actividades que tiene que ver más, entrecomillas, con la vida, con la salud, como por ejemplo dedicarse a la venta de ropa deportiva, decoración de interiores, paisajismo, turismo, entre otras. Pero es una especie de “fuga hacia la salud” ya que implica terminar muchas veces en forma drástica, con aquello que elegiste para dedicarte profesionalmente de por vida, y que por alguna razón es algo que te completa personal y espiritualmente, te da sentido, cierre y trascendencia. El Dr Edmundo Covarrubias, distinguido maestro de la psiquiatría chilena, dice que el trabajo con duelos le ha permitido acceder a aquellas dimensiones sublimes de la espiritualidad humana, el acceder a los espacios infinitos, que sellan tu cosmos personal (Torres P., Romero S., 2002).

En el tercer punto, en el trabajo con grupos, el acercamiento al tema diría fue incidental:

En 1992, un grupo de docentes del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Chile, que en ese entonces trabajábamos en el Hospital Psiquiátrico de Santiago, iniciamos un diálogo interdisciplinario con profesores de la Escuela de Teatro de la misma universidad, buscando adquirir destrezas expresivas y actorales para mejorar nuestras habilidades comunicativas docentes en el aula para nuestros estudiantes de medicina y becados de psiquiatría y también, en forma tal vez menos conciente, de vincularnos con otras áreas del saber mas ligadas al arte teatral, que nos permitiera un respiro en las duras jornadas de trabajo clínico con los pacientes psicóticos, gravemente enfermos, del Manicomio Nacional.

El resultado de ese intercambio que perdura hasta la actualidad, es que nos instalamos definitivamente, en el Departamento de Teatro de la Universidad de Chile, trasladamos nuestra casa académica a Morandé 750 y actualmente participamos activamente tanto en la capacitación de actores y directores teatrales en comunicación humana en el magíter que forma a los futuros directores teatrales y en el desarrollo del primer diplomado sudamericano en dramaterapia, para profesionales de la salud, educación, artes y disciplinas del ámbito psicosocial.

Desde 1992 recibimos profesionales de la salud interesados en adquirir herramientas y destrezas teatrales que favorezcan su desempeño clínico con los pacientes. En nuestra experiencia de más de 10 años de trabajo, en los cuales al menos han recibido esta capacitación más de mil personas, creemos que a través de los talleres que anualmente programa nuestra escuela, los participantes se llevan mucho más que dichas habilidades. Los cursos se convierten en verdaderos espacios de desarrollo personal y catarsis colectiva y las escenas trabajadas tienen que ver, yo diría en un 90 %, con escenas de lo que les sucede en sus ámbitos laborales ya sea con sus pacientes o en las interacciones laborales intraequipos laborales.

Es decir, a través de un acceso indirecto, cuyos objetivos están más orientados a la tarea de entrenar ciertas habilidades y roles externos, trabajan inevitablemente roles internos referidos a situaciones extremas respecto del trabajo clínico.

Esta ha sido la vía por la cual hemos llegado al “desgaste profesional”, desde la (o las escenas) jugadas en un contexto diferente al laboral propiamente tal (el contexto de trabajo y supervisión experiencial y artístico), y es por eso que me permito exponer estos orígenes, como una forma de paliar las limitaciones que tiene nuestra propuesta, toda vez que no ha nacido directamente en los ámbitos hospitalarios o institucionales de salud en forma exclusiva.

Pareciera ser que paralelamente al aumento de la prevalencia de situaciones clínicas que implican alta demanda emocional para los terapeutas encargados de dicha asistencia, (tales como enfermedades crónicas, oncológicas, SIDA, violencias y traumatizaciones en todas sus formas, aumento de psicopatologías infantojuveniles, como consumo de alcohol y drogas, depresiones, automutilaciones, entre otras), va ocurriendo un aumento en la prevalencia de profesionales de la salud desgastados profesionalmente al punto de ser considerada esta situación como un problema social, según una investigadora española, que “es necesario atender en forma inmediata, para lo cual resulta fundamental contar con diagnósticos de situación que nos permitan construir posibles respuestas al mismo y planes de prevención que permitan evitar que el proceso se incremente y que nuestra calidad de vida profesional se vea menos afectada día a día” (Tonon, 2003)


Delimitación conceptual del síndrome de desgaste psíquico en el trabajo

El concepto de “quemarse por el trabajo” surgió en los Estados Unidos a mediados de la década de los años setenta, para dar una explicación al proceso de deterioro en los cuidados y atención profesional a los usuarios de las organizaciones de servicios tales como organizaciones de voluntariado, sanitarias, de servicios sociales, educativos, policiales, jurídicos, entre otros.
Se señala al psicólogo norteamericano Herbert Freudenberger, de Nueva York, como el primer profesional que describió y etiquetó un caso de burnout.

En 1973 este autor da cuenta de lo que llamó “Síndrome de Burnout”. De esta manera, el concepto fue definido como:
“Un síndrome de agotamiento o pérdida de energía, experimentado por los profesionales, cuando se sienten sobrepasados por los problemas de los demás”. Posteriormente agrega que el burnout “es el resultado de excesivos esfuerzos por alcanzar alguna expectativa poco realista, impuesta por uno mismo o por los valores de la sociedad”. Enfatiza por lo visto el hecho de un estado profundo de agotamiento, producto del trabajo intenso y de la postergación de las necesidades personales (Navarrete M., Arellano M., 1999).

Irónicamente esta denominación “estar quemado” aludía a la situación clínica de “estar quemado en drogas” y tal denominación fue utilizada para referirse al estado físico y psicológico vivenciado por algunos voluntarios en su trabajo con pacientes drogodependientes.
La primera descripción que Freudenberger realiza respecto de alguien que padecía síndrome de burnout fue a partir de su propia vivencia, es decir, se describe a sí mismo:

“Una seria consecuencia del trabajo en una comunidad terapéutica, que yo he experimentado personalmente, es el “Síndrome de Burnout”. Tal trabajo requiere que la mayoría de lo que usted hace allí, usted lo hace después de sus horas normales de trabajo profesional, utilizando una gran cantidad de usted mismo en el trabajo. Usted exige de sí mismo, el personal lo exige y la población a la que sirve lo demanda. Gradualmente construye encima, alrededor y en usted mismo, el sentimiento de que ellos lo necesitan. Usted siente un sentido total de compromiso. La atmósfera entera se construye hasta que usted finalmente lo descubre, como yo lo hice, en un estado de agotamiento. Si uno desea trabajar en una comunidad terapéutica, uno no puede permitirse sobreextender sus recursos personales y emocionales hasta que estos colapsen”.


Otra descripción, también atribuída a este psicólogo neoyorquino es la siguientes:

“La persona que acostumbraba ser la más activa y la que más hablaba en las reuniones de equipo ahora no dice nada; sentada en una esquina de la mesa parece resentida, desencantada, fatigada, aburrida, desanimada y confusa. Está tensa, se irrita con facilidad, se frustra con las cosas que normalmente serían de importancia moderada” (Ferrer R., 2002)


Estas primeras aproximaciones a este síndrome derivan más bien de las vertientes clínico descriptivas, que entienden el burnout como un “estado” al cual el sujeto llega como consecuencia del stress laboral y alude a la experiencia de agotamiento, decepción y pérdida de interés por la actividad laboral que surge en profesionales que trabajan en contacto directo con personas en la prestación de servicios como consecuencia de ese contacto diario con su trabajo.

Desde la perspectiva psicosocial, la investigadora de psicología social Maslash apunta a la idea de considerar el burnout como un “proceso” que se desarrolla por la interacción de características del entorno laboral y características personales.

La diferencia estriba en que el síndrome de quemarse como “estado” entraña un conjunto de sentimientos y conductas normalmente asociadas al estrés laboral y, por el contrario, el síndrome de quemarse como “proceso” asume una secuencia en etapas o fases diferentes con sintomatología, a su vez, diferenciada.

Maslach define el síndrome de burnout como “un síndrome de agotamiento emocional, despersonalización y falta de realización personal en el trabajo que puede desarrollarse en aquellas personas cuyo objeto de trabajo son personas en cualquier tipo de actividad” (Gil-Monte P., Pieró J., 1997).

Esta investigadora desarrolla y presenta el modelo teórico más consistente y aceptado hasta la actualidad de burnout, estando este modelo fuertemente influenciado por los trabajos de Philip Zimbardo, a principios de los setenta, esencialmente en los temas de despersonalización y deshumanización.

Se describren algunas características particulares de este cuadro clínico que para muchos autores, especialmente españoles, país en donde existe buena fuente de publicaciones, constituye prácticamente un problema social y es calificado por muchos, como “la plaga del siglo XXI”, afectando principalmente a profesionales centrados en la prestación de servicios, es decir quienes cuidan los intereses y satisfacen las necesidades del usuario.

Si bien por lo general se describe para profesionales sanitarios de la medicina, enfermería, servicio social, fisioterapia, psicología, oncólogos, también lo hallamos en la educación -maestros o cuidadores- en policías, abogacía, funcionarios de prisiones, bomberos, directivos, mandos intermedios, personal de voluntariado y más recientemente en personas que venden servicios, atención de público, propagándose, en general, en todo el ámbito laboral, toda vez que la exigencia, la competitividad y la eficiencia de las empresas e instituciones es prioritario, en desmedro de los intereses, valores y motivaciones personales.
Los estudios de prevalencia son más abundantes en médicos y sus diferentes especialidades, tales como psiquiatras, anestesiólogos, fisioterapeutas. También hay estudios que incluyen muestras de odontólogos, enfermeras y trabajadores sociales.

Este síndrome, no obstante las alarmantes cifras de prevalencia alcanzadas, como lo veremos más adelante, aún no tiene cabida como categoría diagnóstica en el DSM-IV, ( lo más cercano se encuentra en los “trastornos adaptativos”) según al autor español Ferrer, del Departamento de Ergonomía de la Universidad de Barcelona. La excepción está en el CIE-10, a lo que podría asimilarse en lo que figura como síndrome de agotamiento dentro del grupo titulado “problemas respecto a las dificultades para afrontar la vida”, haciendo referencia a los “factores que afectan al estado de salud”. En esta misma clasificación, pero de manera más específica, los cuadros diagnósticos más cercanos al burnout son la “reacción aguda ante el stress” y los “trastornos de adaptación”

En España, existe el precedente jurídico en el Tribunal Supremo en donde un trabajador ganó un juicio contra su institución al ser considerado el síndrome de burnout que presentaba como “accidente laboral” (Ferrer R., 2002).



Características clínicas

La triada del síndrome de burnout es:

* AGOTAMIENTO EMOCIONAL
* BAJA REALIZACIÓN PERSONAL EN EL TRABAJO
* DESPERSONALIZACIÓN


Esta visión responde a una visión multidimensional propuesto originalmene por Maslasch en 1993.

El agotamiento físico y/o psicológico se refiere al sentimiento de estar sobrepasado y agotado en los propios recursos emocionales, lo que se expresa en la sensación de “no poder dar más de sí mismo” a los beneficiarios de su profesión (Navarrete M., Arellano M., 1999)

La despersonalización se refiere a la percepción negativa que desarrolla el profesional hacia su pacientes, la cual se traduce en una respuesta negativa, cínica, distante y fría hacia ellos. De igual forma se emplean etiquetas despectivas y generalizadas, incrementando la irritabilidad y manifestando una considerable pérdida de motivación hacia su trabajo. Estos recursos son consecuencia de un estilo de afrontamiento evitativo que suponen una forma de aliviar la tensión experimentada.

La reducción del logro personal se refiere al declinamiento en el propio sentimiento de competencia y en la realización exitosa del propio trabajo. Surge una constante comprobación de que las demandas que se le hacen exceden su capacidad para atenderlas debidamente.

Lo autores españoles Gil-Monte, Pieró y Valcarce, en 1995, resumen varias perspectivas y modelos explicativos acerca del desarrollo evolutivo del síndrome, respecto de estas tres variables, planteando que el síndrome de “quemarse” en el trabajo se inicia con el desarrollo de bajos sentimientos de realización personal en el trabajo y paralelamente altos sentimientos de agotamiento emocional. Las actitudes de despersonalización que siguen a estos sentimientos se consideran una estrategia de afrontamiento, desarrollada por los profesionales, ante la experiencia crónica de baja realización personal en el trabajo y agotamiento emocional.

Paralelamente con la descripción clínica del síndrome de burnout, está el de diferenciar lo con algunos otros síntomas teles como el tedio, depresión, alineación, ansiedad, insatisfacción laboral, fatiga o desencanto.

Respecto del tedio, pueden verse afectados todos los profesionales y no en especial aquellos que trabajan en profesiones de servicios y atención a otras personas. Sin embargo, se piensa que en general el síndrome de “quemarse” engloba al tedio.

Respecto de diferenciar el “quemarse” con “depresión”, aunque ambos presentan ciertas similitudes, como cansancio, retiro social y sentimientos de fracaso, hay ciertas diferencias sustanciales, dado que el “quemarse” es fundamentalmente un constructo social que surge como consecuencia de las relaciones interpersonales y organizacionales, mientras que la depresión es un conjunto de emociones y cogniciones que por lo general surgen desde el propio sujeto y que tienen consecuencia sobre esas relaciones interpersonales. La depresión se acompaña en mayor medida de sentimientos de culpa, mientras que el “quemarse” se acompaña de enfado, ira y respuestas encolerizadas.

En el caso de la fatiga el sujeto se recupera rápidamente de ella una vez logrado el descanso físico y mental mientras que en el “quemarse” no se recupera fácilmente.

La ansiedad está considerada como parte del “quemarse” ya que éste puede evolucionar con síntomas de aprehensión, tensión, malestar o desasosiego que experimenta el sujeto al anticipar el peligro especialmente cuando el origen de éste es desconocido. Por lo tanto la ansiedad puede ser entendida como parte de la respuesta al stress y además ser considerada como un rasgo de personalidad.

Con las distinciones anteriores concluimos que el desgaste profesional entendido como un estado, da paso a situaciones de diagnóstico diferencial que muchas veces se torna dificultoso por las similitudes de las categorías sintomáticas, pero aun así nos parece relevante este enfoque clínico ya que el estado de agotamiento emocional se solaparía parcialmente con los síntomas antes señalados y con otras respuestas al stress.

No obstante al entenderlo como proceso, supone una interacción de variables afectivas o emocionales (agotamiento emocional y despersonalización), variables cognitivas y aptitudinales (falta de realización personal en el trabajo) y variables actitudinales (despersonalización y falta de realización personal en el trabajo). Esta variables se articulan entre sí en un episodio secuencial, con una relación de antecedentes-consecuentes, dentro del proceso más amplio del stress laboral.

Burnout y cuadros clínicos relacionados

La “traumatización vicaria” es descrita por McCann y Pearlman, en 1990 para referirse a síntomas traumáticos sufridos por los profesionales que integran equipos que trabajan con víctimas que sufren violencia extrema, tales como violaciones, torturas y diversos tipos de vejámenes, asaltos con violencia, desmembramientos en guerras o accidentes, entre otras (Benelvaz D., 1997). Es una especie de “victimización vicaria” sufrida por el terapeuta encargado de la asistencia de las víctimas y, por el hecho de ser testigo de tan horrendos testimonios, un síndrome de stress traumático secundario, muy bien descrito por Charles Figley en 1995, para terapeutas familiares, que puede derivar hacia el “estar quemado”, es decir puede ser situaciones contextuales que son entesala para “quemarse” posteriormente en el trabajo. Figley publica el trabajo “traumatización sistémica: trastorno de stress traumático secundario en terapeutas familiares” señalando lo siguiente: “Muchos talentosos terapeutas abandonan su profesión debido a lo estresante de su trabajo o burnout”. Luego anota: “Los mejores terapeutas son muchas veces los más vulnerables. Los terapeutas familiares, debido a la naturaleza y al contexto de su trabajo, presentan, tal vez como grupo, mayor probabilidad de experimentar un tipo de stress ralacionado al trabajo, que se denomina DSTS (desorden de stress traumático secundario), el cual tiene mucho en común con el DSPT (desorden de stress postraumático) (Figley C., 1995).

Las características clínicas del STS son idénticas al SPT, diferenciándose en que el primero está relacionado con la traumatización secundaria, es decir por ser testigo de lo relatado por el paciente.

Previamente, en 1974, la investigadora Haley, hija de un veterano de la guerra de Vietnam escribe un interesante artículo sobre los problemas y atrocidades dentro del ámbito terapéutico titulado: “cuando el paciente reporta atrocidades”, para referirse al impacto de las vivencias relatadas por los pacientes sobre el terapeuta.

Volviendo al STS, si bien es cierto éste presenta, al igual que el SPT, síntomas en donde se identifica un stressor agudo, reexperienciación del trauma, evitación y hiperactivación persistente, cabe destacar que en el criterio A1 de la categoría diagnóstica del DSM-IV-TR para el SPT se describe “cuando la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para la integridad física propia o la de los demás”. En este caso se incluye la traumatización directa o primaria con la indirecta o secundaria, y aquí cabe la narración o relato de experiencias que le han ocurrido a terceros.

El criterio A2 de este mismo punto dice “la persona ha respondido con un terror , una desesperanza o un horror intenso”.
Figley es enfático en destacar la diferencia entre STS y burnout, aduciendo que la segunda condición se desarrolla gradualmente llegando al agotamiento emocional, mientras que el STS emerge súbitamente, sin mucho aviso y a diferencia del burnout, el profesional mantiene un alto sentido de entrega y ayuda, y más bien se siente confuso y perturbado por una sobre-identificación con los sufrimientos de su paciente, con sentimientos de soledad respecto de sus pares, pero aún así, presentando una alta tasa de recuperabilidad, lo que no ocurre en el burnout.

Por su parte la psiquiatra francesa Marie France Hirigoyen en su libro “El acoso moral: El maltrato psicológico en la vida cotidiana”, publicado en 1998, se refiere a un tipo particular de violencia y maltrato que mora, soterradamente, más en las instituciones públicas que privadas y que denomina “violencia perversa institucional”. Tiene que ver con el maltrato sufrido por un funcionario dependiente de un jefe con rasgos de personalidad perturbados de tipo narcisísticos malignos, ocultos en una fachada de rigor moral y prudencia. Este síndrome que ha sido más estudiado en países europeos, que recién comienza a llamar la atención de los especialistas en salud ocupacional y los sindicatos, favorece el absentismo psíquico y físico y también es causal de burnout. Se conoce con el nombre de “mobbing”, de “mob: muchedumbre, manada, plebe” (Hirigoyen MF., 1998).

Estos diferentes síndromes clínicos descritos en distintos contextos parecen ubicar el síndrome de burnout en una perspectiva aún más amplia y que dice relación con las consecuencias del trauma en general sobre la psiquis personal y colectiva. Es decir la forma en que los seres humanos somos traumatizados y la forma como nos traumatizamos unos a otros y al mismo tiempo cómo nos deshumanizamos a través de los mecanismos de disociación y despersonalización que los vemos más bien en una línea evolutiva.

El trauma, desde los aportes de Sigmund Freud, se refiere a la “herida” y sus consecuencias sobre el conjunto del organismo. Solo a partir de las consecuencias catastróficas de las guerras, catástrofes naturales y tragedias provocadas por el hombre como las erupciones atómicas de Hiroshima y Nagazaky, se han retomado las investigaciones neurobiológicas y psicológicas acerca de loas consecuencias del trauma en los seres humanos.

Es clara la relación clínica entre trauma y experiencia de disociación como mecanismo psicológico de defensa. Son llamativas las descripciones de pacientes severamente traumatizados. El psicoanalista Abram Kardiner en 1941, señala que aquellos pacientes que permanecían detenidos por el trauma sufrían lo que el llamó “el sueño de Sísifo”, en el cual “cualquier actividad que se intentara realizar se contaminaba con un estado de futilidad, volviendo a las personas indiferentes y poco comprometidas” (Cía A., 2001).

Por su parte Lazarus y Lolkman en 1984 estudiaron el efecto de agentes estresantes moderados sugiriendo la aparición de “alteraciones en el funcionamiento social, disminución de la moral y una pobre salud somática aduciendo que se trata de típicas salidas negativas consecuencia de una falta en el afrontamiento al estrés” (Cía A., 2001)

Kristal (1978) plantea que los rasgos centrales de una respuesta traumática a una adversidad extrema son la derrota psíquica y el congelamiento de los afectos, con la subsiguiente pérdida de la modulación afectiva y alexitimia. Otra respuesta extrema ante agentes estresantes de carácter masivo son la disociación y la desorganización (Cía A., 2001)

La alexitimia, es descrita inicialmente por Peter Sifneos en1972, como una dificultad para expresar sus estados afectivos con palabras, así como para diferenciar sensaciones corporales de afectos, contructo semiológico preferentemente observado en pacientes psicosomáticos, aunque más recientemente extensivo a pacientes portadores de una gran variedad de afecciones psiquiátricas y psicológicas como fobias, crisis de pánico, alcoholismo y drogadicciones, stress postraumático, depresiones, entre otras. La palabra alexitimia significa literalmente “ausencia de verbalización de afectos” (Sivak R., 1997)

Aunque hay claras evidencias de que la alexitimia tiene un fuerte componente cultural respecto de la expresión verbal de afectos y sensaciones corporales, se han descrito dos subtipos:

* Alexitimia primaria, se entiende como un factor relativamente estable de la personalidad, de origen biológico para Sifneos, y tiene que ver con los conceptos psicosomáticos tradicionales.
* Alexitimia secundaria aparece en pacientes con una situación de riesgo vital (diálisis renal, cáncer) y en situaciones de catástrofes y psicotraumas. En este último caso, como señala Carmen Velasco, “constituye una respuesta ante la angustia suscitada por el evento traumático que puede ser transitorio (en el caso de enfermedad) o permanente (posterior a sufrir un suceso altamente traumatizante). Al postularse como un estado emocional transitorio de carácter reactivo y como un factor protector frente al impacto emocional ante determinados sucesos de alta gravedad, la elexitimia secundaria guarda cierta similitud con los denominados mecanismos de defensa del yo” (Paez D., Martina M., 2000)


Los antecedentes y elementos clínicos del burnout nos orientan, a modo de hipótesis, hacia las siguientes preguntas y propuestas a investigar, que esperamos esbozar el las páginas que siguen:

1. ¿Corresponde el síndrome de burnout, al menos en el ámbito de la salud, a un reflejo clínico, en los usuarios internos, del cambio epidemiológico y por ende las demandas asistenciales que está sufriendo y necesitando nuestra población consultante?
2. ¿Es posible que el psicotrauma progresivo de los terapeutas, descrito por Figley en 1995, y muy poco estudiado en la actualidad, sea similar al síndrome de stress postraumático y por lo tanto aparezcan síntomas de disociación y despersonalización como mecanismos de defensa, que incuben la sintomatología final del burnout, como la despersonalización y la deshumanización, al sumarle los factores propios de la personalidad de cada individuo y las disfunciones organizacionales?
3. ¿Correspondería pensar de que a los terapeutas que trabajan con duelos y traumas (que por lo demás me parece correspondería a más del 50 % de los terapeutas en general), se les gatille una alexitimia secundaria, que esté relacionada con los síntomas de disociación y despersonalización? Florez Lozano de la Unidad de Ciencias de la Conducta del Departamento de Medicina de la Universidad de Oviedo, en un interesante artículo sobre el impacto de la muerte sobre los médicos oncólogos y el síndrome de burnout, señala que efectivamente se producen en los oncólogos estudiados por él, síntomas de sensación de vacío, que puede derivar en despersonalización (extrañeza de uno mismo) y desrealización (distanciamiento del entorno). Luego agrega que “se trata de una forma de alexitimia en la que se observa una afectividad plana y el médico puede parecer duro, distante y frío, ante los ojos del paciente oncológico y de su propia familia” (Florez Lozano JA., 2002)
4. Tradicionalmente se ha relacionado el trauma, el trance y la disociación especialmente en casos de abusos y maltratos sufridos por los niños y con los cambios de personalidad que suelen presentar en la vida adulta (desordenes de personalidades múltiples). Si la traumatización de los terapeutas se va produciendo a través de un aprendizaje vicario, es decir por observación e implicación repetida, tal vez el antídoto (y la reversa) sea la exposición o re-experienciación de estas mismas situaciones traumáticas a través de técnicas dramáticas que reproducen en el “como sí dramático” de la escena psicodramática y teatral terapéutica, aquellas situaciones reales. Es como acceder a una retroflexión que en forma progresiva pueda dar a la persona la posibilidad de re-actuar la vivencia con nuevas herramientas y recursos conductuales y de resignificarlas desde el compartir estas experiencias grupalmente y desde el distanciamiento estético (Torres P., 2003). Dado que las dramatizaciones intensas se dan en un clima de trance ritual, es decir, a través de la acción se focaliza la atención y se despotencian aquellas defensas rígidamente erigidas al experimentar directamente la traumatización, el estado de trance entendido como estado de conciencia amplificado sería una regla en todo tipo de trabajo de acción (Robles T., 2003).
5. Las técnicas de acción son pre-verbales según la teoría del desarrollo evolutivo del niño de Jacob L. Moreno y por lo tanto para situaciones de traumatización extrema, muchas veces nuestra experiencia clínica nos dice que las palabras sobran, “no hay nada que decir”, y es en ese contexto en el cual lenguajes más arcaicos como el tacto, acariciar, mecer, el abrazo terapéutico, el arrullo, el acunamiento y la maternización, el grito surgen desde el fondo mismo del dolor, en búsqueda de la descarga emocional, que en el contexto de un proceso psicoterapéutico grupal, o de supervisión, se convierten en catarsis de integración, insight dramáticos (o sea de acción), rematrizaciones y resignificaciones cognitivo-conductuales (Moreno JL., 1979, 1995).


Medida y magnitud del problema

Es el “Maslach Burnout Inventary” creado y aplicado por Maslach y Jackson entre 1981 y 1986 el instrumento de medición más difundido. La adaptación española se debe a la psicóloga Filgueira, en 1992, con el “Cuestionario de burnout para profesionales sanitarios y en Chile los investigadores Esparza, Guerra y Martínez validan en una muestra de 153 profesionales de la salud su aplicación en nuestro país en 1995, denominándolo: “Cuestionario de actitudes hacia el trabajo”. Aunque el diagnóstico también es clínico, a nivel colectivo, la mayoría de los estudios de prevalencia se harán en base a este cuestionario.

A nivel mundial los indicadores de prevalencia son alarmantes . Ramón Ferrer reporta cifras de un 75 % de médicos residentes con síndrome de burnout y lo correlaciona con el impacto que produce a nivel de la atención médica, principalmente en los elevados índices de errores y negligencias médicas que, en sus formas más sutiles, pasan por dar altas prematura a cierto tipo de pacientes (Ferrer R., 2002).

Diversos estudios extranjeros dan cifras variables acerca de la prevalencia del síndrome de burnout. Puesto que en la mayoría de estos trabajos se utilizan adaptaciones locales del instrumento de Maslach, los resultados en general son comparables. Un resumen de estos datos se presentan a continuación:

* 40,4 % de médicos anestesistas presentan burnout (N=151), Bélgica (Nyssen AS et al., 2003)
* 55 % de médicos espacialistas presentan altos niveles de stress (N=1453). El factor “satisfacción laboral” observado en un 81 % de los encuestados es considerado un factor protector, Alemania (Visser MRM., et al, 2003)
* 76 % de médicos residentes en medicina interna presentaron criterios para burnout, (N= 115), hospital del programa residencial en medicina interna de la Universidad de Washington, Estados Unidos (Shangfelt TD., et al., 2002)
* 65,82 % de médicos de atención primaria, (N=255), de la provincia de Cáceres, presentó puntajes elevados en alguna de las tres escalas del Inventario Burnout de Maslach en su versión castellana, España (Prieto AI., et al., 2003)
* Estrés profesional moderadamente superior al término medio en enfermeras (N= 150), con baremos del MBI (Maslach) que alcanza el percentil 60 en cansancio emocional, 60 en despersonalización y 45 en realización personal. Factores como el bajo nivel de satisfacción laboral, un actitud disfuncional de excesiva necesidad de probación y una insuficiente valoración social percibida por la enfermera se relaciona con mayores niveles de estrés profesional. Badajoz, España (De la Peña E., et al., 2002)
* 74 % de asistentes sociales se ubican en condición limítrofe respecto de presentar niveles patológicos de ansiedad. Otros estudios con trabajadoras sociales reportan cifras entre 37 y 72 %. Los síntomas incluyen cansancio y extenuación física (51 %) y cansancio emocional (38 %). La supervisión está considerada como la mejor forma de soporte social, ya sea como asistencia de casos o ayuda para un mayor desarrollo de habilidades, Australia (Lloyd C., et al., 2002)


En general las cifras a nivel mundial oscilan entre 15 % y 47 % o más. El interés de los investigadores se centra en detectar sintomatología específica como destaca en el estudio de García et al., en Murcia, España, en el que describe que el 17 % de las enfermeras presentaban problemas físicos frecuentes tales como cefaleas, dorsalgias, resfríos, insomnio, taquicardia y falta de apetito (Navarrete M., Arellano M., 1999)


Por otro lado se pretende definir un perfil de riesgo como lo plantea A. Martinez en 1995 en Guadalajara, para un N = 249: “Mujer, 44 años, sin pareja estable, 19 años de antigüedad en la profesión, 11 en la institución, profesional de atención especializada, con más de 21 pacientes a su cargo diarios, dedicando más de un 70 % de su tiempo a ellos.(36 a 40 hrs. semanales)” (Navarrete M., Arellano M., 1999)




Hallazgos nacionales

En el estudio de Esparza, Guerra y Martinez, en la V Región publicado en 1995 y que significó además, la validación en Chile de la adaptación española del instrumento de Maslach, para un N = 153 de asistentes sociales, enfermeras, psicólogos, matronas, médicos, psiquiatras, odontólogos, se reportó que la mayoría de ellos manifiestan el síndrome, en cada uno de los factores:

* 87 % de los encuestados, presentan fuentes de tensión en el trabajo
* 84 % insatisfacción laboral
* 60 % agotamiento emocional
* 68 % degradación de la autoimagen

En este mismo estudio:

* 49 % de las enfermeras con burnout
* 42 % de los odontólogos con burnout
* 60 % de los psiquiatras “proclives al síndrome”
* 33 % de los psicólogos “proclives al síndrome”

En este mismo trabajo se demuestra que las mujeres presentan mayores tasas de prevalencia del síndrome en relación a los hombres, mientras que éstos tienen mayores índices de proclividad al cuadro, con lo cual reaparece, en parte, el perfil al que apuntaban los investigadores mexicanos, señalado anteriormente (Navarrete M., Arellano M., 1999)

Rosales en la región de Coquimbo, Chile, en 2000, en un estudio de prevalencia mixto, tanto para salud como educación, informa de un 49 % de profesionales de la salud como “proclives al síndrome” y un 28 % “con burnout” para una muestra de 321 enfermeras, médicos, matronas, asistentes sociales, odontólogos y psiquiatras (Rosales C., 2000)

Respecto del burnout en psicoterapeutas remito al estudio de Farber en 1985, en donde se reporta una incidencia general del 6 %, incluyendo en la subescala de “fatiga emocional moderada” (experiencia subjetiva) de un 19 %; en la subescala de nivel moderado de “despersonalización”, un 24 % y en el nivel moderado de “éxito personal” un 37 % (Guy J., 1995) Aunque las cifras son aparentemente bajas, no queda claro qué instrumentos de medición fueron utilizados y es contradictorio con nuestros estudios en donde tanto en los trabajos de Esparza como de Rosales, los psiquiatras y odontólogos presentan las mayores cifras de proclividad al burnout.

Respecto de la presencia del síndrome en el profesorado hay muchas comunicaciones al respecto. A nuestros talleres y cursos de dramaterapia y teatro playback suelen asistir docentes y maestros, los que manifiestan interés por estas técnicas, como herramientas para combatir el stress, manejo de conflictos, mejoría en habilidades sociales y por ende, de la autoestima. Las altas tasas de prevalencia en burnout tanto en estudios extranjeros como nacionales ameritan poner atención en este grupo vulnerable ( 59,13 % para muestras de docentes universitarios en Extramadura, España; 73 % de proclividad y burnout en maestros de enseñanza media, Región de Coquimbo, Chile; puntajes promedio altos para burnout en cansancio emocional y mediano en logro personal, profesores de enseñanza básica, comuna de San Joaquín, Santiago de Chile) (Guerrero E., Vicente F., 2001; Rosales C., 2000; Ponce C., 2002)




Propuestas para la prevención, tratamiento y rehabilitación del síndrome de burnout desde las técnicas de acción: Psicodrama, dramaterapia y teatro playback

A comienzos del año 2000, en el Antiguo Hospital San José es declarado por el Gobierno de Chile, Monumento Nacional, un grupo de médicos vanguardistas y profesionales vinculados al sector salud del área norte de Santiago, logran torcer su destino final que era por cierto la demolición. Sus fragantes pasarelas perfumadas por el aroma de la flor de la pluma, continuarían recibiendo a personas y pacientes, interesados en continuar su tratamiento y rehabilitación, sólo que esta vez de una manera muy particular. El hospital abre sus puertas a la comunidad, para ofrecer la salud desde la promoción, la prevención y la rehabilitación, ya que se transforma en un gran centro de salud desde el arte, la cultura y la educación. Nuestra escuela es invitada a ocupar un lugar allí, y generosamente, nos implementar, en un viejo sótano, una sala de teatro de cámara, para ser utilizada en teatro terapéutico. Al mismo tiempo que comenzamos a ocupar las antiguos pabellones para los enfermos terminales, ahora acondicionados bellamente, como salas para talleres de desarrollo personal, arteterapia y galerías culturales. Nuestros alumnos se fascinan. El ambiente es como el de un monasterio, un lugar de retiro hacia la salud, de reflexión y de espiritualidad. La capilla permanece en el centro del viejo hospital. También ella abre sus puertas para realizar talleres. Cubrimos el altar con un extenso cortinaje, en señal de respeto por el culto y la divinidad. Aún conserva el Cristo, los santos y los espacios sacerdotales.

Bajo la luz que se filtra desde la sacristía, hemos llevado a cabo rituales de sanación de diversas situaciones personales de los participantes, utilizando técnicas dramaterapéuticas:

El dolor por haber sufrido maltrato en la infancia por un padre alcohólico y autoritario; el maltrato sufrido por una universitaria en su práctica clínica por su supervisora (“mobbing”): la rivalidad precoz de una niña, ante el nacimiento de un hermano; la dolorosa experiencia de una madre frente a la evidente adicción de una hija adolescente y la muerte de una joven esposa por cáncer linfático y el desamparo de su esposo e hijo adolescente.

En este sentido nuestra búsqueda se orienta a través de la dramaterapia al retomar la tradición del teatro medieval, aquella actividad que se ejecutaba en las plazas públicas y que se realizaba en y para la comunidad. El actor estaba al servicio del público y éste tenía la suficiente libertad como para participar de la escena ya sea ocupando un rol protagónico, interpelando a algún personajes o completando una escena como actor de reparto.

La dramaterapia como propuesta terapéutica nacida de los artistas teatrales viene a ser la herencia más genuina de aquellos orígenes olvidados del teatro espontáneo: El teatro ritual que más tarde, al finalizar la Edad Media, se convierte en drama litúrgico, cuando la Iglesia lo absorbe bajo sus cúpulas, para someterlo, en anticipación al Renacimiento, cuando finalmente, se disloca del pueblo y se convierte en objeto al servicio del poder. Lo mismo vale para el teatro playback, ampliamente desarrollado por Jonathan Fox en los Estados Unidos desde 1975 y más cercanamente por Raúl Sintes y Rasia Fiedler en Montevideo, Moisés Aguiar en Campinas y María Elena Garavelli en Cordova. En este punto es en donde, desde mi perspectiva se unen dramaterapia y teatro playback: En el ritual de sanación al servicio de la comunidad.

Es por la necesidad de recuperación del contacto profundo con el público y la comunidad que buscamos en cada función el transformarnos en ese “actor-ciudadano” de Augusto Boal. Por eso es que preferimos no reproducir la presencia de la “cuarta pared” del teatro convencional ni siquiera a través del vestuario. Pensamos que actores de teatro espontaneo vestidos de negro están, quiéranlo o no, estableciendo una diferencia. El proscenio al frente, como espacio escénico a ser ocupado, las máscaras, el maquillaje, el vestuario, son marcas inequívocas que ha dejado el teatro convencional, desde el escenario isabelino el que debía dejar un buen frontis abierto con la mejor visión, ya que allí se ubicaba el Rey. Es el inexorable camino hacia la diferenciación de actores y público. De poderosos y lacayos. De adinerados y pobres. El palco o la marquesina y la galería del hoy. La dramaterapia y el teatro playback, serian contrapuntos de esa tendencia, ya que posibilitan el acceso a la escena de toda persona que quiera hacerlo, al menos desde nuestro punto de vista. Es un teatro circular, sin butacas, con sólo un espacio central que el grupo abre como su vientre para recibir las escenas, en donde actores y público se funden y confunden en una sola ritualidad trascendente. Por lo tanto este tipo de teatro no puede ser convencional ni pretende serlo. De allí nuestra sorpresa y desacuerdo al ver a algunas compañías de teatro playback emulando candorosamente, algunas actitudes y formas del teatro clásico, tales como ocupar el escenario frontal con cierta omnipotencia frente al público, uso de vestuarios y maquillajes especiales e incluso recibir los aplausos, una vez terminada la función. El componente de entretensión, sería lo único que comparte el teatro playback y la dramaterapia con el teatro comercial, ya que este último, al estar subyugado a la diversión pública como artículo de consumo y a la cultura conservada, como aspiración glamorosa de ascenso intelectual, no puede permitirse ni siquiera algún esbozo de ritualidad o de sanación. Son dominios absolutamente disjuntos ya que el teatro convencional se ha dislocado del rito, desnaturalizándolo, trivializándolo hasta el límite mismo de la enajenación.

En el Antiguo Hospital San José y bajo estos supuestos metodológicos, hemos formado un centro de investigación, prevención, tratamiento y rehabilitación del síndrome de burnout. Cuenta con una unidad central ubicada físicamente en el Antiguo Hospital San José, en donde se pretende que los profesionales afectados asistan a los diferentes talleres y curas a aplicar, y un centro de estudios in-situ, o sea al interior del Hospital Padre Hurtado, en la comuna de San Joaquín del área Sur del Gran Santiago, para el trabajo directo con profesionales de la UCI pediátrica y de la unidad de enfermos crónicos oncológicos.

Nuestra propuesta se basa en la postura de realizar investigación – acción participativa, además de utilizar medios convencionales como encuestas y entrevistas (Diéguez A., 2002).

Bajo esta primera contextualización, creo fundamental desarrollar dos conceptos básicos antes de profundizar en los métodos y técnicas utilizadas para la intervención sobre el síndrome de burnout: Las estrategias de afrontamiento y lo que se entiende como metadrama

Burnout y estrategias de afrontamiento

El síndrome de burnout es un proceso que se desarrolla como respuesta al stress laboral crónico. En este marco es un paso intermedio en la relación stress – consecuencias de stress, de manera que si permanece a lo largo del tiempo, el stress laboral tendrá consecuencias negativas para el individuo, en forma de enfermedades o falta de salud con alteraciones psicosomáticas (cardiorrespiratorias, jaquecas, gastritis, úlceras, insomnio, mareos y vértigos) A nivel institucional estos se traduce en deterioro del rendimiento o de la calidad asistencial o del servicio, ausentismo, rotación no deseada, abandono; satisfacción laboral disminuida y bajo interés por las actividades. Sabemos que este proceso se da con mayor frecuencia en profesionales de servicios de ayuda y una de las primeras medidas para evitar el síndrome de quemarse es conocer sus manifestaciones (Gil-Monte P., Pieró J., 1997, Buendía J., 1998).
En un estudio exploratorio en el Hospital Padre Hurtado con 20 profesionales de la UCI pediátrica, con altos índices de burnout, según la versión chilena adaptada del inventario de Maslach, como una forma de matizar las actividades y al mismo tiempo sensibilizar al grupo frente al problema, recurrimos a entregar información verbal sobre las causas, manifestaciones, consecuencias y estrategias de prevención y tratamiento de este cuadro.
Según Gil-Monte y Pieró, las estrategias para la intervención debe considerar al menos tres niveles:

* Individual, que contempla los procesos cognitivos de autoevaluación de los profesionales, y el desarrollo de estrategias cognitivo-conductuales que les permitan eliminar, mitigar, evitar o neutralizar las consecuencias negativas del stress.
* Grupales e interpersonales, referidas a potenciar la formación de habilidades sociales y de apoyo social de los equipos profesionales
* Organizacionales, que consisten en eliminar o disminuir los estresores del entorno organizacional que determinan el síndrome (Gil-Monte P., Pieró J., 1997)


El concepto clásico de afrontamiento de Lazarus y Folkman se refiere a: “Aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo” (Gil-Monte P., PieróJ., 1997)

Estos autores a su vez diferencian las estrategias de afrontamiento en aquellas

* Destinadas a regular la respuesta emocional, también llamadas “paliativas”, que consisten en una serie de procesos cognitivos encargados de disminuir el grado de trastorno emocional que genera una situación estresante. Aquí los sujetos las usan cuando perciben que los estresores no pueden ser modificados y tienen que interactuar con ellos.
* Destinadas a manipular o alterar el problema, llamadas “instrumentales”, que implican intentar modificar el estresor. Se trata de estrategias que buscan analizar y definir la situación, y lograr alternativas para su solución considerando costos y beneficios.
Se sabe que las estrategias de afrontamiento para el síndrome de burnout, centradas en el problema, previene el desarrollo del síndrome, mientras que las centradas en la emoción, especialmente aquellas que tiene que ver con la evitación y el escape, facilitan su aparición.
Otras tipologías de afrontamiento descritas desde el ámbito del estrés laboral, se agrupan en cinco grupos conductuales (Burke, 1971 en Gil-Monte P., Pieró J., 1997):
* Hablar con otros
* Trabajar más duro y durante más tiempo
* Cambiar a una actividad de tiempo libre
* Adoptar una aproximación de solución de problemas
* Alejarse de las situaciones estresantes

Por su parte, más recientemente Dewe y Guest (1990) identifican siete tipos de estrategias de afrontamiento ante situaciones de stress laboral:

* Abordar o trabajar sobre el problema
* Intentar que el problema no se apodere de uno
* Descarga emocional
* Tomar medidas preventivas
* Recuperarse y prepararse para abordar en mejores condiciones el problema
* Utilizar recursos familiares
* Intentos pasivos de tolerar los efectos del estrés


Tal como lo señalamos con anterioridad, el identificar más específicamente las estrategias de afrontamiento ante la experiencia de quemarse en el trabajo, nos conduce, en forma resumida a los siguientes puntos:

* Estrategias individuales: Entrenamiento el solución de problemas; entrenamiento de la asertividad; entrenamiento para manejar el tiempo de manera eficaz
* Estrategias grupales e interpersonales: Apoyo social principalmente en el trabajo
* Estrategias organizacionales: Programas de socializaciói anticipada; evaluación y retroinformación; desarrollo organizacional

El ampliar cada uno de estos puntos escapa de los objetivos de este trabajo, sin embargo, al introducir nuestra metodología de trabajo, es decir la utilización de las técnicas de acción, proponemos desarrollar aquellos puntos que nos parecen factibles de intervenir psicosocialmente, desde nuestros métodos y técnicas, para lo cual es imprescindible continuar con el siguiente concepto.

Metadrama

Nuestra propuesta de trabajo se fundamenta en el psicodrama de Jacob Levy Moreno, el teatro playback de Jonathan Fox y la dramaterapia de los artistas teatrales. Es posible que cualquier aproximación psicoterapéutica como por ejemplo, el enfoque cognitivo-conductuales o sistémicos, sean de gran utilidad en la prevención y tratamiento de este síndrome. No es nuestra intención proponer las técnicas de acción como fundamentadas empíricamente para la intervención sugerida. Habría que hacer estudios de campo con grupos testigos e instrumentos de evaluación cuanti-cualitativos. Sólo es nuestro deseo manifestar que este es nuestro enfoque, un estilo de trabajo, una caligrafía que incluye el juego, el humor, la espontaneidad y búsqueda de la creatividad como fuentes responsables de salud mental.

El psicodrama es un método psicoterapéutico con hondas raíces en el teatro, la psicología y la sociología. Constituye en principio un procedimiento de acciónj e interacción; su núcleo es la dramatización, hace intervenir manifiestamente el cuerpo en sus variadas expresiones e interacciones con otros cuerpos (Rojas-Bermudez J., 1997).

Drama, es una transliteración del griego, que significa accíón, o una cosa hecha, y psicodrama se refiere a una cosa hecha a y con la psique, es decir psique en acción. Según moreno, su creador, se puede definir psicodrama como la ciencia que explora la verdad con métodos dramáticos (Moreno JL., 1995).

Desde una perspectiva psicodramática – sistémica, los españoles Población Knappé y López Barberá, proponen el concepto de metadrama al referirse a la supervisión en el contexto del rol playing pedagógico : “Una dramatización puede concebirse como una modelización, una representación o escena del drama escénico que constituye cualquier sesión terapéutica, es decir, puede concebirse como una dramatización de la dramatización o sea un metadrama” (Lopez Barberá E., Población Knappé P., 2000)

Estos mismos autores tiene un acercamiento sistémico al concepto de escena moreniana al afrimar que: “la escena puede ser vista como un entramado de roles en relación, con un desarrollo dinámico en el tiempo. Este conjunto de roles puede estar constituido por dos o más y tratarse de elementos (roles) intrapsíquicos, constituyendo lo que llamamos escenas internas; o bien roles puestos en juego por los individuos que participan de una situación, calificándolas en este caso de escenas externas” (López Barberá E., Población Knappe P., 1997)

Para Martinez – Bouquet la dramática se entiende como la ciencia de las escenas, y aunque la designa como en un estado pre-disciplinar, la entiende como “una de las dimensiones constitutivas del ser humano individual, de pequeños grupos, de agrupaciones sociales mayores y de las instituciones Abarca todas las relaciones que los hombres tienen con las escenas: su constitución en escenas, su participación en ellas, su percepción vivencial de las mismas, su capacidad de generarlas, de encarnarlas, etc” (Martinez-Bouquet CM., 2002)

Este mismo autor define escena como “una estructura mutifocal y en continuo cambio cuyos focos (personajes) pueden ser ocupados por personas. Dichos focos están conectados entre sí, por puentes de doble dirección, por donde circulan diferentes tipos de “energías” (emociones), las que establecen vínculos entre los personajes (Martinez-Bouquet CM., 2002)

Moreno define rol como la “mínima unidad de conducta” y como se refiere a conducta vincular, es correcta también la definición de rol como “mínima unidad de cultura” (Moreno JL., 1995) Según Calvente el concepto de personajes es más amplio que el de rol. Moreno no lo desarrolla mayormente, sólo lo menciona como tal al referirse a persona semi- real y semi-imaginaria o “personajes” en sociodrama (Cukier R., 2002).

Para Carlos Fidel Calvente, el personaje es más estructural que el rol. Citando a Pirandello, Carlos Calvente señala que los personajes : “Son la encarnación de una verdad conceptual, no nacida de la naturaleza, sino de la imaginación, que es la verdadera realidad y coincide con la vida”. Más adelante afirma que: “Definiría al personaje en psicoterapia como un modelo de relación. Los personajes teatrales y los personajes de la mente tienen su origen y una función común. La diferencia consiste en que el creador teatral consigue elaborar una estructura con sutilezas y esencialidades que en los casos logrados, le dan valor universal, en eso consiste la creación artística” (Calvente C.F., 2002)

Al concebir la supervisión como un metamodelo de las escenas internas del protagonista y del grupo, que se vale de la dramatización, o sea de metadramatizaciones, Lopez y Población dejan en claro que Moreno se adelantó por más de 30 años al pensamiento sistémico de los años cincuenta. Estos autores, parafraseando una cita de Moreno dicen: “En el método psicodramático lo decisivo es la integración sistémica de todo el proceso. El psicodrama consiste en escenas estructuradas, cada escena en papeles estructurados y cada papel en acciones estructuradas”, y por lo tanto “una dramatización es la representación de una escena estructurada, de un sistema-escena” individual y grupal (Lopez E., Población P., 2000) Concluyen que: “La dramatización re-presenta, re-formula la escena interna, cuyo conocimiento insuficiente no nos develaba el sentido ni el significado de los signos y síntomas externos” (Lopez E., Poblacion P., 2000)

Finalmente para concluir estos planteamientos epistemológicos, creo importante destacar la idea de las tres distancias objetales que incorpora Martinez-Bouquet en su “teoría de la escena”. Estas distancias se refieren metafóricamente a las posiciones “desde el escenario” en el cual el personaje siente; “desde la platea”, en donde la persona ve y la posición “desde el hall” en donde el individuo piensa (Matinez-Bouquet CM., 2002)
Este desarrollo teórico pretende ubicar a la dramatización no como mero procedimiento técnico para el trabajo con individuos y grupos en general, y en particular con personas burnotizadas, sino tomando este enfoque en sus raíces filosóficas y fundamentos que sustentan la práctica psicodramática que a juicio de Sergio Perazzo con tres supuestos teóricos básicos: El núcleo antropológico y la postura del encuentro humano; el nivel de relación y la pragmática. Herranz señala que en “el primer aspecto destaca el binomio espontaneidad-creatividad, unido a la noción de tele y que supone un movimiento relacional permanente. El segundo componente considera al hombre como grupo-sujeto, el hombre no existe al margen de la relación. El tercer elemento, la pragmática, se concretaría en la teoría de los papeles” (Herranz T., 2001)

Como corolario destaco que una posición de auténtico, espontáneo y creativo encuentro humano basado en una verdadera educación para la espontaneidad y el encuentro, forma parte de todo proyecto de fomento de la salud, prevención, tratamiento y rehabilitación. Esta educación nace en el seno de la familia, en las aulas del colegio y en la universidad, y debería proyectarse siempre, en cada institución y lugar que habitemos. Me parece que la propuesta de trabajo a partir de las técnicas de acción, se correlaciona con un estilo de vida y una forma de ver el mundo, tal como Moreno concibió el psicodrama para el hombre y para la comunidad entera. Por tanto nuestro planteamiento va mas allá de considerar el psicodrama y otras técnicas de acción como técnicas instrumentales, sino como una actitud a adquirir, desarrollar y promocionar frente al trabajo, a quienes nos rodean, a la vida.

¿Porqué el trabajo desde las técnicas de acción?

El grupo en sí mismo, viene a ser fundamental al concebir nuestra propuesta de trabajo. Lopez y Población señalan que el grupo tiene los siguientes atributos en el momento de considerarlo como óptimo para la supervisión (Lopez E., Población P., 2000):

* Es fuente permanente de “yoes-auxiliares”
* Compartir experiencias clínicas, institucionales y laborales
* Comentario del grupo (eco grupal, caja de resonancia, escenas resonantes), aporta una gran riqueza de puntos de vista, co-visión
* Estimula la reflexión sobre aspectos técnicos como de las propias actitudes


Nuestros argumentos para afirmar la intervención sobre el síndrome de burnout, con técnicas de acción son las siguientes:

* Está centrada en procesos grupales
* Se basa en la supervisión continua (metadrama)
* Se diseña desde la perspectiva de la acción dramática y de la escena
* Utiliza trabajo de roles y personajes
* Se vale del juego, el humor y los rituales como elementos transicionales, que median entre la escena real y la escena fantaseada y mítica
* Se propende a desarrollar al interior de las instituciones (multiversidad de espacios)

A nivel individual se sabe que las estrategias de afrontamiento instrumentales destinadas a la solución del problema, también llamadas activas o de control, resultan más efectivas que aquellas estrategias emocionales, pasivas o paliativas.
Entre las técnicas para la adquisición y mejora de las estrategias individuales de afrontamiento señalamos aquellas que tienen como objetivo la adquisición de destrezas para la resolución de problemas como entrenamiento en habilidades para la resolución de problemas, asertividad, manejo del tiempo, comunicación y relaciones o habilidades sociales. Dentro de los programad destinados a adquirir manejo de emociones, destacamos las habilidades para la expresión de emociones, manejo de sentimientos de rabia, de culpa, relajación, humor, teatralización y toma de distancia.
En un programa general de abordaje del síndrome de burnout debemos tener en claro que, dependiendo de la situación, ubicaremos nuestra intervención en los niveles de acción orientados a la promoción, fomento de la salud, prevención, curación y rehabilitación. Esto significa que no basta con tratar o rehabilitar, sino es imprescindible actuar sobre los grupos en riesgo, para prevenir la aparición de esta condición y aún más, elaborar y establecer programas permanentes de promoción y fomento de la salud mental en todo establecimiento de salud, educación y de servicios en general, a través de actividades grupales permanentes, desde lo recreativo hasta la supervisión. En el primer punto acercamos la práctica teatral a lo deportivo o de entretensión, que lleva implícito el juego y la competencia dentro de las reglas que otorga sólo ese espacio de acción o espacio ficcional picodramático o de teatro playback. En el segundo punto, a través de la supervisión, entendida como metadrama, acercamos esta actividad a lo psicoeducativo y/o terapéutico.

Debemos mencionar que según lo comunicado en la literatura, los programas de entrenamiento en solución de problemas tienen, en la intervención inmediata, una duración promedio de cuatro a siete semanas, con una frecuencia semanal, en sesiones de un hora y media a dos horas. Se utiliza generalmente el instrumento de Maslash y cuestionarios para medir el stress. Algunos evalúan a los tres meses posteriores a la intervención. Hay reportes de intervenciones a permanencia o jornadas de mantención, que creemos fundamental en el caso de un grupo de enfermeras oncológicas que participan en un programa de apoyo social, durante dos años dos días por semana. Al finalizar dicho programa los sujetos participantes manifiestan que había mejorado notablemente el clima de la sala, disminuido sus sentimientos de ansiedad, impotencia, culpa, y las tasas de abandono de los profesionales.
En nuestro trabajo exploratorio con veinte profesionales dela UCI pediátrica del Hospital Padre Hurtado se utilizo la escala de Maslach antes y tres meses después de la intervención. Ésta se realizó una vez por semana, una hora y media, durante seis encuentros en los meses de Noviembre y Diciembre del 2003 y consistió fundamentalmente en supervisión psicodramática de las escenas que los participantes exponían frente al grupo, que estaba integrado por personas que participaban del mismo turno y equipo de trabajo. Los resultados están en procesamiento, tanto para el análisis de los datos cuantitativos, como el desarrollo de un grupo focal, para obtener algunas conclusiones con metodología cualitativa a través de técnicas de las teorías empíricamente fundadas (grounded theories).

Respecto al entrenamiento en la solución de problemas, se pretende que las personas puedan resolver problemas y tomar decisiones más adecuadas. Se debe facilitar el reconocimiento del problema y su identificación, inhibiendo al mismo tiempo la tendencia de responder impulsivamente ante él. También facilitar el desarrollo de alternativas a la situación y ofrecer estrategias para analizar deferentes alternativas y ponderarlas, generar anticipaciones a situaciones de éxito o fracaso, buscar la retroinformación grupal o directamente del supervisor (Gil-Monte P., Pieró J., 1997)

En el entrenamiento de la asertividad, definida como la “expresión directa, honesta y apropiada de sentimientos, pensamientos, deseos y necesidades”, se ha demostrado que las deficiencias en el comportamiento asertivo en el entorno laboral, es causal de un mayor riesgo en adquirir el síndrome de desgaste profesional. En el entrenamiento en habilidades asertivas se parte con aspectos básicos de la comunicación humana como el contacto ocular, posturas, gestos y modulación y proyección de la voz. Estas actitudes se discuten y modelan conductualmente. Tambien pueden escenificarse situaciones a través del juego de roles y dramatrizaciones de situaciones típicas de conductas asertivas.

Programa para el manejo del tiempo en forma eficaz, se refiere a establecer prioridades para las actividades importantes a realizar en horarios disponibles, aumentar el tiempo disponible para las actividades prioritarias y reducir la percepción y frecuencia de las condiciones laborales de urgencia.

Además adquieren sentido actitudes como las discusiones en pequeños grupos, el tomarse un respiro en medio de las actividades laborales, aumentar los sentimientos de competencia profesional por medio de la asistencia a jornadas de instrucción y talleres de entrenamiento, rediseño de tareas, distanciamiento mental del trabajo fuera del horario laboral, hacer ejercicios o algún deporte o hobby e incluso adquirir compromisos ideológicos. El tomar pequeños momentos de descanso durante el trabajo y evitar la excesiva implicación con las personas hacia quienes se dirige el servicio, también son acciones útiles para enfrentar el estar quemado.

A nivel grupal e interpersonal, para la prevención del síndrome, lo central es fomentar el apoyo social por parte de los compañeros y supervisores. La definición más apropiada de apoyo social la entrega Cobb (1976) y la entiende como: “La información que permite a las personas creer que otros se preocupan por ellos y les quieren; que son estimados y valorados y que pertenecen a una red de comunicación y de obligaciones mutuas” (Gil-Monte P., Pieró J., 1997).

Respecto del apoyo social frente al síndrome de quemarse en el trabajo, Pines (1983) distingue seis formas de ofrecer apoyo:

1. Escucha activa
2. Apoyo técnico
3. Crear necesidades y pensamientos de reto, desafío, creatividad e implicación en el trabajo
4. Apoyo emocional entendido como apoyo incondicional
5. Apoyo emocional desafiante, que haga reflexionar al sujeto, que le haga replantearse las posibles atribuciones hechas sobre los resultados de la tarea.
6. Participar en la realidad social del sujeto


El apoyo social en el trabajo según la investigadora Erera (1992), tiene diferentes impactos sobre el estrés laboral. Desde ser considerado como variable que reduce los efectos del estrés, concebirse como una función moduladora entre la acción del estrés y sus efectos, como estrategia de afrontamiento, en cualquier situación una de las fuentes más importantes de apoyo social proviene de los grupos informales. Una de las características fundamentales de los grupos de apoyo social es la reducción de los sentimientos de soledad y agotamiento emocional, el incremento de los resultados, ayuda para desarrollar formas más efectivas de tratar con los problemas y la facilitación de un trabajo confortable. Otra forma es fomentar y entrenar a los compañeros y supervisores en dar retroinformación (feed-back). Es considerada la información de retorno eficaz proporcionada por los miembros del grupo. A través de esta actividad el profesional se entera acerca de cómo es percibido, entendido y vivido por los demás. Es una forma de ayudar a una persona a reconsiderar creativa y flexiblemente su conducta. Se propende a que la retroinformación sea descriptiva mas que evaluativa, concreta, útil a las necesidades del sujeto al que se le da, y no debe ser impuesta sino pedida o en base a la espontaneidad que surja a cualquier persona de un grupo de trabajo.

Respecto de las estrategias organizacionales para la prevención del síndrome de quemarse por el trabajo, dado que escapa de los límites de nuestro estudio, cabe señalar que hay programas de socialización anticipada, aplicada a los nuevos miembros que ingresan a una entidad; jornadas de evaluaciones y retroinformación y desarrollo organizacional. También se mencionan la promoción de reuniones multidisciplinarias periódicas, la formación de grupos de trabajo, la flexibilidad laboral, y el asesoramiento continuo con grupos de especialistas, psicólogos, terapeutas y especialistas en grupos, capaces de ofrecer ayuda profesional individual o grupal para aliviar los problemas de carácter psicosomáticos y conductuales cuando se requiera.

Acerca de nuestra experiencia de trabajo con técnicas de acción sobre el síndrome de burnout

Nuestro trabajo exploratorio, con técnicas de acción sobre el síndrome de desgaste profesional nos permiten afirmar lo siguiente:



1. Sus estrategias de intervención están basadas en la acción, es decir hacen intervenir manifiestamente el cuerpo en relación a otros cuerpos en las escenas a representar. Como lo señala Gil-Monte y Pieró, “hay que prestar especial atención a que los participantes vayan más allá de la simple discusión (verbalización), esto es, no basta con identificar los problemas, sino los participantes deben trabajar activamente cada una de las fases de la solución de esos problemas”. Se subentiende de esto que es preciso la acción dramática a realizar en el espacio ficcional que aporta la escena apsicodramática. Ya que no será posible trabajar con las dificultades directas o conflictos particulares entre las personas, la acción psicodramática presta un nuevo espacio de creación, para recrear los entrampamientos interpersonles y organizacionales a modo metafórico, es decir como un conflicto expuesto en lenguaje figurado, en donde en vez de protagonistas claramente identificados habrá personajes en interacción y cada uno puede jugar, a través del cambio de roles, doblajes y solioquios (técnicas psicodramáticas), roles y contra-roles en cuestionamiento y en conflicto, es decir vamos en búsqueda de nuestros propios personajes y contra-roles internos. Todo busca crear, en la escena, una neo-solución simbólica que puede, incluso ser impracticable en la realidad, ya que su propósito es generar una perturbación sistémica en la significación de lo acontecido lo que al someter la mente al vaivén rigidez / flexibilidad, amplía la posibilidad de cambio (Feixas G., Villegas M., 2000).
2. Al estar centrada preferentemente en procesos grupales, estas intervenciones rescatan lo más originario del apoyo social, la comunalidad y el compartir con el colectivo más natural o etológico, los grupos informales, aquellos dramas y tragedias vividos en nuestro quehacer laboral diario: Conflictos con el poder, sobrecarga y explotación laboral, poco reconocimiento e incentivos, maltratos, rivalidades y competencias con los pares, etc. El compartir un nuevo espacio inventado al interior de la organización que funcione como una actividad recreativa, un “alto en el camino” una o más veces por semana, que no atente contra los compromisos y horas destinadas al trabajo, en comunión con la oficialidad, en un espacio especial que se mantenga y respete para salvaguardar la ritualidad de estas actividades, puede sin duda, devolver al grupo ese afán gregario cuidado y autocuidado de nuestros orígenes nómades de la antigüedad. Así también el grupo como fuente de yo-auxiliares al servicio del protagonista, y también al servicio del grupo mismo , cuando la escena a trabajar nos representa y nos espeja nuestras propias situaciones conflictuales, a modo de adquirir una identidad tanto en los problemas como en las soluciones. El compartir historias en el grupo abre camino a crear colectivamente un mito, es decir el guión de una historia catastrófica que al modo de la tragedia griega lleva inevitablemente a la destrucción. Así deberíamos entender la aparición de enfermedades físicas psicosomáticas en los miembros de una organización, alteraciones conductuales, adicciones, agresividad, así como también el ausentismo laboral, el aumento de los permisos médicos, de las rotaciones, el descompromiso creciente y deletéreo hacia la entidad y finalmente el renunciar al puesto de trabajo. Por el lado de la intervención en fomentar grupos informales dentro de la institución, al modo de pequeñas compañías de teatro/salud, con asistencia no obligatoria, sino sólo el compromiso que adquieren las personas frente a sus grupos de referencia, en donde compartan inclusive distintos estamentos y niveles jerárquicos implicados alrededor de una actividad que puede, potencialmente, reproducir a modo metafórico una infinidad de situaciones y conflictos que, bajo la protección que permite el “como sí” psicodramático y teatral, pueden jugarse, amplificarse y eventualmente resolverse en ese espacio mental. Nos parece entonces que el planteamiento epistemológico supera las técnicas empleadas ya que aspiramos a un cambio en la cultura y rutinas de la organización, como si en nuestra casa laboral tuviéramos acceso a un lugar para jugar, movernos libremente, actuar, crear, incursionar en el arte, y al mismo tiempo en las habitaciones contiguas, estemos de lleno nuevamente implicados en los problemas diarios. No lo vemos como un espacio evasivo ni negador, sino como un auténtico lugar para la transformación, un espacio transicional y mediador entre la realidad y la fantasía. La mente no distingue sí lo que haces en un momento te es útil, operativamente para vivir en la pragmaticidad de la vida, sino que si le ofreces una ilusión momentánea que logra capturar su atención, ese hecho adquiere carácter de verdad experiencial que va a influir, querámoslo o no, en nuestro comportamiento futuro. Es como lo que se nos aparece en los sueños y cómo nos cambia la vida después de un buen o mal sueño, si logramos llegar a sus más homdos significados que por lo general, radican más en la simplicidad que en la complejidad.
3. Al considerar la escena como lugar de aconteceres y de actos fundantes nos permite aceptar, más allá de la palabra, que escena y vida son sinónimos y que el texto queda subyugado al contexto. La escena, del griego skené, corresponde a lo que se ve, es decir, los decorados que, en el teatro antiguo, estaban a espaldas del actor y frente al público (Pavis P., 2000) Precisamente lo que se ve en las escenas institucionales, es lo que nadie desea o quiere ver, lo que queda en la transparencia, en la disociación, en la negación, el abuso, el maltrato, la desidia y la traición. Lo peor de los grupos. Aunque también el afecto, el cariño, la hermandad, el amor y el sacrificio por los demás. Lo mejor de nosotros .El trabajo en el “como sí” dramático del psicodrama o del teatro playback permite ver lo no visible, nombrar lo innombrable, y representar lo no representable. El ejercicio a través de la dramatización libre, que es como la asociación libre del psicoanálisis, permite, por medio del trabajo escénico, ver el entramado simbólico que cada escena sugiere. El director como un vidente, y el grupo como coro griego, interpretan los misterios del alma humana, depositados allí en ese océano de formas , narraciones, acciones, una percepción ecuménica que sucumbe a las tramas (mitos) fundantes de toda relación humana. La problematización y la solución se da en el espacio del “como sí”, expuesta en forma colateral, tangencial, metafórica. Estar en la escena se corresponde al mismo tiempo con tomar distancia, y es un repliegue hacia el lugar de la platea, e incluso al hall, como me ocurre a mí al estar escribiendo este texto. Desde la platea obtengo un primer distanciamiento estético que me permite ver la escena, ser espectador, no estar involucrado. Desde el hall puedo pensar acerca de ella y plantearme, por primera ver respecto de mi experiencia, la teoría con la que pretendo dar estructura y afirmar cognitivamente, mi experienciar emocional..
4. El fenómeono de la catarsis, entendida como descarga emocional en el acto, corresponde a una catarsis de acción, paralelo en insight dramático, también de acción. Aquí el drama de adelanta a la palabra, al verbo, al discurso. Incluso no requiere de él para la elaboración, salvo que nos encontremos en la etapa de sharing de la sesión psicodramática. Sorprende la similitud a la que se refieren los investigadores del burnout, cuando señalan la importancia de la retroinformación y la relevancia que tiene el grupo como entidad contenedora con el protagonista. La catarsis que desarrolla el psicodrama moreniano es la del personaje, la del actor, que no interesaba al teatro griego, mucho más centrado en la catarsis del público. Este elemento nos parece adquiere una centralidad ya que sus mismos principios se aplican en el trabajo con grupos con diversos fines. Aquí los personajes como entidades dotadas de historias buscan reproducir el escenario, la realidad. Son los personajes los que sienten, los que expresan sus miserias, los que buscan la resurrección. Por medio de esta vía, la de jugar roles y contra-roles, podemos indirectamente dar vida a otros roles reprimidos que tendrán la libertad de arrojarse al escenario, como líneas históricas que tiene un principio y un fin, incluso antes de ser jugadas. Es la posibilidad de ser en el acto o no-ser, no nacer, lo que nos da esa tremenda ductibilidad. La de elegir con que historia podemos comenzar, cómo continuar y con cual de ellas, terminar. Esto nos permite otorgar nuevos significados a los dramas reales, una especie de resignificación en acción, cuyo aprendizaje lo toma el cuerpo desde el movimiento y el desplazamiento, la motorización del pensamiento y del sentir, por sobre la intelectualización, que de todas formas vendrá después.
5. La posibilidad de evocación que nos otorgan las técnicas de acción, como si pudiéramos capturar el pasado, asirlo para traerlo al presente, la escena actual. Al mismo tiempo esta retroproyección nos insta a otear el futuro en proyección, buscando en las recurrencias del pasado, las repeticiones de las que pretendemos escapar. Con el fin de lograr anticipaciones que nos den un mejor sentido de control, podemos intervenir sobre la incertidumbre, cambiarla y hacerla más predecible. El revisar nuestras escenas irresueltas con el grupo, nos permite acceder a un momento de elaboración emocional (en la dramatizacion misma), intelectual (en el sharing) y axiológico (en la vida misma que continúa), porque surge un nuevo valor que se convierte en una nueva conducta y un nuevo modo de relacionarse (Herranz T., 2001)




Conclusiones
Las técnicas escénicas nos permiten, frente al síndrome de burnout, actuar sobre todos los puntos a intervenir sugeridos por quienes investigan en estrategias de prevención y tratamiento, tanto a nivel individual, grupal y organizacional. Desde la espistemología experiencial, de la acción, de la escena y de los roles, paradigmas principales del enfoque psicodramático, podemos operar sobre el trabajo de habilidades sociales y relaciones interpersonales, sobre la autoestima y el autoconcepto, el desarrollo del “hardiness personal”, el manejo del stress, los grupos de apoyo mutuo, la supervisión, las actividades de tiempo libre y recreación, el contacto con otras personas de otras áreas profesionales y la descarga emocional.

El arte teatral en sí mismo, nos aporta la posibilidad de expresarnos corporalmente, movernos, jugar y gozar; desarrollar personajes, textos y escenas. Incluir y poner a prueba estas escenas frente al público. Darnos permiso para la anástrofe, aquel movimiento inverso, de reversa, de vitalidad, de redención, contrario a la catástrofe (la última fase de la tragedia, que lleva inevitablemente al despeñadero y a la muerte).

El teatro playback, descendiente un poco del teatro, un poco del psicodrama y una buena parte de los rituales, nos acerca al trabajo con las narraciones individuales y colectivas, a las re-tramatizaciones y cambios de guiones, a la puesta en escena al modo de un teatro-foro o un teatro-debate, a la inclusión de un publico observante, es decir involucrado en los ritos de denuncia y de sanación.

La dramaterapia originaria prioritariamente del rito, que desde mi punto de vista, engloba todas las artes integradas, el teatro, el psicodrama, el rito y la sanación, nos conecta mucho más profundamente con nuestras raíces originarias, las que se han perdido imperceptiblemente en el crepúsculo del tiempo pero que de tarde en tarde, o al despuntar el alba, encontramos en nuestro espíritu, auténticas voces de esperanza y fe.

Al finalizar este trabajo volvemos a repensar la postura del encuentro de Jacob Levy Moreno, como valor universal. El encuentro y el momento, aquella abertura por donde camina el hombre libre, espontáneo y creativo, con toda la dignidad que significa su propia humanidad. Es en este punto en donde el concepto de autocuidado que, como señala Hidalgo y Moreina el 2001, “autocuidado es utilizado en el lenguaje común y propio de los equipos, que lo hacen un referente más bien práctico, es decir, de acción, para referirse a la protección de los equipos frente al impacto emocional cotidiano del trabajo con la violencia” (Torres P:, Marassi P:, 2003).

La enfermera Dorotea Orem, en 1971, asegura que todos los individuos necesitan satisfacer una serie de requisitos para mantener la vida, la salud y el bienestar, fundando de esta manera su teoría del autocuidado que se inicia en las primeras investigaciones con recién nacidos y lactantes. Orem introduce su teoría desde el déficit de autocuidado. Para esta autora todos los seres humanos al reflexionar sobre sí mismos, simbolizar lo que experimentan, usar creaciones simbólicas y hacer cosas benéficas para sí mismos, son capaces de autocuidarse en la medida que pongan en práctica aquellas actividades que irán a favor de sí mismos y de quienes les rodean, para mantener la vida, la salud y el bienestar (Guerrero N., 2003).
Esta visión, profundamente interaccional y sistémica, ubica la práctica de la interacción humana dentro de los requisitos de autocuidado universal, al mismo nivel que la conservación del aire, del agua, eliminación, actividad y descanso. El psicoterapia el autocuidado es concebido como un conjunto de estrategias de afrontamiento que los terapeutas deben implementar para prevenir déficits y propiciar y fortalecer un bienestar integral (Murillo P., 2003)
Nuestra propuesta de acción, independiente de las técnicas a utilizar, provengan del psicodrama propiamente tal, del teatro espontáneo o de la dramaterapia, recrean el microcosmos interaccional de cada persona en situación de rehabilitación, en el sentido de re-actuación de aquellas interacciones más básicas del desarrollo humano. Pensamos que el autocuidado tiene que ver con la búsqueda de aquellos actos que fundan y sustentan nuestro ser en sus orígenes más primitivos, o lo que entendemos como cuidado materno, paterno, fraterno y filial, pensando en los grupos de referencia primordiales. Aquellas pequeñas sociedades, tal como lo señala Moreno a comienzos del siglo pasado, sobreviven en las familias extensas, en el vecindario, en los grupos laborales, en las pequeñas comunidades. No es posible un autocuidado individualista y atómico, sino sólo en relación a otro (u otros), en el sentido molecular e incluso molar, pensando en la colectividad.




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