viernes, 8 de enero de 2010

¿Qué quieren los pacientes?


¿Qué quieren los pacientes?


Las críticas al modelo médico parecen no registrar las transformaciones del presente. ¿Qué ha cambiado? ¿Qué podemos hacer?

Dr. Daniel Flichtentrei


Abraham Maslow cuenta una curiosa historia de la que ignoro si es autor:

Cierta vez un hombre completamente ebrio regresaba a su casa en la madrugada cuando se da cuenta que había extraviado la llave. Cruzó a la acera vecina y, bajo la luz del único faro encendidol, comenzó a buscar meticulosamente en el piso. Un vecino que pasaba por el lugar le pregunta:

- ¿Qué es lo que haces aquí a estas horas?
- Busco la llave de mi casa que he perdido.
- ¿Y la has perdido en este lugar?
- No, de ninguna manera, ni siquiera he pasado por acá en mi camino.
- ¿Entonces por que la buscas acá?
- Pues por que acá hay luz, por supuesto.

Es posible que todo médico que ejerza su profesión en estos días se haya planteado alguna vez este interrogante: ¿Qué quieren los pacientes?

La desorientación respecto de qué es enfermedad y qué salud se instala a ambos lados del escritorio. Entrenados en el reconocimiento de los signos “duros” de la enfermedad como hecho biológico, en la búsqueda meticulosa de los indicadores objetivos de la patología, los médicos nos enfrentamos a diario con demandas de la gente que no encuentran satisfacción con uno ni otro criterio. Este conflicto permanente entre lo que sabemos buscar y lo que los pacientes pretenden encontrar se expresa a diario en la frustración que ambos experimentan sobre el acto médico tal como lo concebimos hasta hoy.

Gran parte de las consultas son la puesta en escena -a menudo de un modo patético- de alguien que busca donde no está aquello que ha perdido en otro lugar. Tal parece que en esos casos: o la enfermedad es más de lo que los médicos identificamos como tal, o las personas acuden a la consulta por motivos que no son enfermedades. O la definición de enfermedad se expande como una mancha de aceite dando lugar a la medicalización de todo cuanto sucede, o la sociedad debería ofrecerse pautas de reconocimiento de esos “otros problemas”con que aquella se confunde.

Es lícito pensar que, disueltas otras instancias donde las personas encontraban el apoyo, el consuelo y hasta la reparación del daño, la Medicina ha quedado como él único espacio que aún ilumina un vasto territorio de oscuridad cultural.

También podría pensarse que, sometida la relación entre médicos y pacientes a transformaciones estructurales de las que ni uno ni otro son responsables, aquello que se encontraba antiguamente en la consulta médica es actualmente algo imposible de hallar.

Entrevistas acortadas hasta su mínima expresión, insatisfacción laboral, burocratización del trabajo del médico, imposibilidad de una escucha sincera, en fin, la institucionalización de la “consulta video clip” conforman un ambiente particularmente inapto para el contacto intersubjetivo entre personas. Aunque, como la mayoría de las veces, es probable que el problema sea mucho más complejo que las pobres hipótesis con que intentamos explicarlo. Nada impide suponer que ambos motivos, y aún muchos otros posibles, convivan a la hora de encontrar explicaciones verdaderas.

El Golem, El Quijote y los relojes blandos:

La velocidad como rasgo esencial de las relaciones humanas, la líquida fluidez de los vínculos superficiales, la sustitución de la mirada humanizada por el tecno-ojo protésico, la degradación de la palabra como instrumento de conocimiento no podrían generar otros resultados. Pero, lejos de lo que la crítica superficial y el prejuicio sobre el modelo médico suelen opinar, estos rasgos de fragilidad implícita del vínculo afectan por igual a médicos y a pacientes victimizando solidariamente a ambos.

Ya no es cierto – al menos como generalización – que se llegue a la consulta en busca de una relación profunda y un conocimiento mutuo. No es verdad que siempre se reclame un espacio de sosiego y de escucha recíproca y, ambos, estén dispuestos a invertir el tiempo necesario para construirlo.

Tradicionalmente los médicos han recibido -muchas veces con razón- las críticas más duras respecto de su incapacidad para escuchar, para generar esos espacios de intercambio reflexivo que la gente supuestamente reclamaba. Hoy esas afirmaciones ya no serían posibles como regla general. No por que el médico haya adquirido habilidades superadoras de su tradicional hegemonía en la relación, sino más bien por que ya pocos pacientes las reclaman.

Es incómodo y hasta irreverente formular una crítica de la crítica, una metacrítica capaz de irritar a alguien. Es condenarse a la descalificación todo intento de cuestionar una crítica que, originada en razones verdaderas, hoy se repite automáticamente pese a las intensas transformaciones que lo que en su momento la motivo ha sufrido. ¿No valdrá la pena pensarlo un poco antes de descartarlo sin más?

Hoy, (como un Golem que devora a su propio creador), son los pacientes, - ahora im-pacientes -, los que reclaman resultados rápidos, sin esfuerzos personales, sin interrupciones indeseables al vértigo de sus propias existencias. Sumergidos en las mismas aguas tormentosas, médicos y pacientes, flotan en la deriva de un eterno presente.

Ya pocos reclaman evitar el naufragio desde que no hay viaje hacia ninguna parte. Nadie sabe exactamente hacia dónde se dirige. Ya nadie pide el acompañamiento hasta la tierra firme de la otra orilla desde que no hay ninguna orilla en el horizonte. En un puro devenir, navegantes en la inmediatez más absoluta, sólo nos resta acompañarnos mutuamente en el vértigo y la ceguera.

Es cierto que la tradicional actitud paternalista del médico no facilita la transformación de un paciente en un sujeto activo, comprometido con su tratamiento y autocuidado. Pero no es menos cierto que actualmente muchos enfermos demandan soluciones que los eximan de ese compromiso.
El lugar del esfuerzo personal, del trabajo sobré sí mismo para el logro de metas, se diluye en una serie de reclamos de respuestas inmediatas y a menudo ilusorias que los releven de ese esfuerzo.

Una nueva clase de pacientes llega a los consultorios aunque, ni tan nueva, ni tan sólo de pacientes, una nueva clase de individuos habita nuestras sociedades. El tiempo como escenario del esfuerzo sostenido, como requisito ineludible para cualquier logro futuro, parece haber desaparecido para dar lugar a un cortocircuito vital que, ignorándolo, habilita una supuesta “vía reggia” entre el deseo y su inmediata satisfacción. El futuro, también en este escenario, se desdibuja y es absorbido por un presente imperativo que demanda resultados instantáneos.

Es sintomático que desde diversas áreas se reclame simultáneamente por la falta de contracción al esfuerzo personal tendiente al logro de objetivos. Padres y maestros son un ejemplo más de sectores que nos advierten sobre este fenómeno. Cuando los fracasos escolares producen como respuesta la presión social para que se bajen las exigencias escolares, algo muy preocupante debe estar ocurriendo. Algo no tan distinto de lo que se pide imperativamente como respuesta a los excesos conductuales en la alimentación, el trabajo, la deprivación de sueño, el tabaco. Participamos de la ilusoria utopía de encontrar remedio a las consecuencias de nuestra propia conducta sin actuar sobre la causas evidentes que las originan. Sin embargo la hora de las explicaciones ingenuas y las recetas culpabilizadoras parece haber llegado a su fin.

Incluso en patologías crónicas graves como la HTA o la Diabetes se observa una tasa de abandono del tratamiento verdaderamente alarmante. La propia naturaleza de una enfermedad crónica queda definida por el intervalo prolongado entre la causa o la exposición al factor de riesgo y la aparición de sus consecuencias. Este retardo, inherente a toda enfermedad de largo curso, impide a muchos pacientes, pero también a muchos médicos, construir una representación sólida de los nexos causales entre la enfermedad y sus complicaciones.

Restricciones progresivas al tiempo de consulta y demanda de soluciones inmediatas constituyen una perfecta garantía para el fracaso terapéutico en enfermedades crónicas o en situaciones de riesgo potencial.

¿Cómo actuar hoy para obtener beneficios lejanos en el tiempo?

¿Cómo obtener representaciones eficaces de las consecuencias que el presente teje sobre el futuro?

En fin: ¿Cómo construir conciencia del encadenamiento temporal de la historia de una persona en un mundo de acontecimientos inconexos y de temporalidad fragmentaria?

No es infrecuente la incomprensión de la necesidad de organizar estrategias que contemplen cambios conductuales y tratamientos farmacológicos de manera articulada. Tampoco resulta excepcional que muchos pacientes prefieran los segundos a los primeros y, al cabo de poco tiempo, abandonen ambos.

¿Es la falta de adherencia a la prescripción un fenómeno de des-obediencia?

¿Es el fracaso en el control de enfermedades crónicas un tema de carencia de recursos?

Ciertamente los médicos tenemos mucho para hacer, mucho por aprender pero, alguien debería mencionar que los parámetros culturales que rigen la sociedad no son impuestos por los médicos y que resulta a todas luces excesivo asignarles la tarea de modificarlos o responsabilizarlos por el fracaso en el control de sus dramáticas consecuencias.

De las numerosas contradicciones que el ejercicio actual de la Medicina plantea hemos mencionado, y de manera completamente superficial, sólo dos casos:

1. Como el Hidalgo Caballero que tomaba los rebaños por ejércitos, con frecuencia tomamos malestares sociales por enfermedades y luego cuantificamos los fracasos sin percibir la diferencia.

2. En otra dimensión, la de las enfermedades crónicas más prevalentes y devastadoras del escenario epidemiológico en que nos toca vivir, médicos y pacientes aplicamos o reclamamos, resultados inmediatos sobre cuestiones inexorablemente alejadas en el tiempo.

3. La aplicación de estrategias útiles en patologías agudas al universo de las enfermedades crónicas es un grave equívoco sobre el que deberíamos reflexionar con mayor frecuencia.

En un momento de transformaciones aceleradas y relojes blandos sería prudente detenernos un momento y, contradiciendo la tendencia general, volver la mirada sobre nuestra propia práctica y dedicarnos a pensar/nos.

El escaso tiempo y la velocidad, causas evidentes del problema que planteamos, no pueden, no deben, ser admitidos como excusas para no hacerlo.

La imagen de un tiempo desdibujado y frágil, el vértigo centrífugo de una existencia que disuelve la posibilidad de la pausa reflexiva no deberían clausurar el ejercicio prudente de la razón ni la firme decisión de sustraerse a la seducción de los abismos.

Daniel Flichtentrei