Prevención de la infección del sitio quirúrgico

Prevención de la infección del sitio quirúrgico

En este trabajo se actualiza el tema de la infección del sitio quirúrgico, sus factores de riesgo, microbiología, prevención y manejo.

Dres. Kirby JP, Mazuski JE
Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389


Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una complicación postoperatoria importante. Sólo está precedida por la infección del tracto urinario como la infección nosocomial más común en los pacientes hospitalizados. Basado en encuestas epidemiológicas, se ha estimado que la ISQ se desarrolla en, al menos, el 2% de los pacientes hospitalizados sometidos a procedimientos quirúrgicos, aunque probablemente este valor esté subestimado debido a datos incompletos luego del alta. [1]. Otros datos indican que la ISQ, se desarrolla siguiendo al 3-20% de ciertos procedimientos y que la incidencia es aún más alta en ciertos pacientes con riesgo aumentado [2].

Parece haber entre algunos cirujanos una percepción de que la ISQ es una infección relativamente trivial. Sin embargo, basado en datos de encuesta, hubo más de 290.000 infecciones en pacientes hospitalizados en el año 2002 (en los Estados Unidos) y se estimó que la ISQ fue directamente responsable por 8.205 muertes de pacientes quirúrgicos ese año [1]. Por lo tanto, la tasa de mortalidad fue del 3% entre los pacientes que desarrollaron ISQ. También existe significativa morbilidad asociada con la ISQ; un gran número de pacientes desarrollan incapacidades como resultado de una pobre curación de las heridas y de la destrucción de tejidos que sigue a estas infecciones. Finalmente, los costos económicos de la ISQ tanto para el paciente como para el sistema de salud son altos [3].

Debido a su frecuencia y significación clínica, las tasas de ISQ son de interés para las agencias reguladoras y para el público en general. La publicación de los reportes de las tasas de ISQ, por parte de las entidades de atención médica, está siendo requerida cada vez más y este mandato se está extendiendo a los cirujanos individuales. Además, una cantidad de programas regulatorios han sido implementados, para aplicar, tanto incentivo financieros para las mejores prácticas en la prevención de la ISQ, como penalidades financieras cuando estas infecciones ocurren. Puede anticiparse que estos programas se expandirán en el futuro.

Definiciones

La ISQ es una infección que ocurre en alguna parte del campo operatorio después de una intervención quirúrgica. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) consideran que la ISQ incluye tanto la ISQ incisional como la ISQ de órganos y espacios. La ISQ incisional se subdivide en superficial y profunda, dependiendo de si la infección está limitada a la piel y tejido subcutáneo solamente (ISQ superficial) o se extiende en los tejidos profundos, tales como las capas aponeuróticas y musculares de la pared corporal (ISQ profunda). La ISQ de órgano / espacio es una infección que ocurre en cualquier parte dentro del campo operatorio distinta de donde los tejidos de la pared corporal fueron incididos. Los ejemplos incluyen los abscesos intraabdominales desarrollados después de una operación abdominal, el empiema desarrollado después de una operación torácica y la osteomielitis o la infección articular desarrollada después de un procedimiento ortopédico [4].

La National Healthcare Safety Network (NHSN) de los CDC ha desarrollado una serie de criterios en un esfuerzo para definir objetivamente la ISQ. Aunque esos criterios están relativamente detallados, es importante percatarse de que es el criterio del cirujano el que finalmente determina si una ISQ está presente en los casos dudosos. Por lo tanto, cuando hay cambios edematosos alrededor de la herida, o cuando ésta drena un material que no es claramente purulento, es importante que la opinión del cirujano esté claramente expresada sobre si está presente o no una ISQ.

Factores de riesgo para desarrollar una ISQ

El riesgo de desarrollar una ISQ varía grandemente de acuerdo con la naturaleza del procedimiento operatorio y las características clínicas específicas del paciente sometido a ese procedimiento. Finalmente, es necesario considerar un amplio rango de factores de riesgo para desarrollar las medidas preventivas.

El sistema de clasificación de la ISQ de los CDC [5-7] es ampliamente usado para capturar algo del riesgo de infección relacionado con el tipo de procedimiento operatorio. Este esquema de clasificación se enfoca primariamente sobre el grado de contaminación probable de estar presente durante la operación. Así, durante procedimientos de Clase I (limpios), es probable que sólo microorganismos de la piel y del medio ambiente externo sean introducidos dentro de la herida. Con los procedimientos de Clase II (limpios-contaminados), existe una exposición adicional a microorganismos que colonizan las superficies epiteliales de la luz de las estructuras de los tractos respiratorio, digestivo, genital y urinario, aunque la contaminación debe estar limitada en su alcance. En los procedimientos de Clase III (contaminados) y Clase IV (sucios-infectados), hay una exposición progresivamente mayor de la herida a microorganismos potencialmente patógenos.

Aunque el esquema de clasificación de las heridas de los CDC permite alguna estratificación del riesgo, no toma en cuenta otros riesgos relacionados con el procedimiento operatorio o las características del paciente. Dos grandes encuestas epidemiológicas realizadas por los CDC en las décadas de 1970 y 1980, establecieron la importancia de esos otros factores en el desarrollo de la ISQ. En 1985, el Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control identificó como factores de riesgo para el desarrollo de una ISQ a la operación abdominal, a la operación prolongada (2 horas o más) y al paciente con tres o más diagnósticos de egreso, además de la clasificación de las heridas (contaminada o sucia-infectada versus limpia o limpia-contaminada) [8]. Subsiguientemente, el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) [9], el predecesor del actual NHSN, simplificó la estratificación del riesgo en 3 factores: (1) clasificación de las heridas de los CDC (contaminada o sucia-infectada); (2) una operación de mayor duración, definida como la que excede el percentilo 75º para un procedimiento dado; y (3) las características médicas del paciente, determinadas por un puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de III, IV o V (presencia de una enfermedad sistémica severa que resulta en limitaciones funcionales, hay riesgo de vida o es esperable que no haya sobrevida después de la operación), al momento de la cirugía.

Con la introducción ampliamente diseminada de las técnicas laparoscópicas en el armamentario quirúrgico, este índice de 3 puntos ha sido ulteriormente modificado [10]. Una regla pregona ahora la sustracción de un factor de riesgo cuando se realiza una colecistectomía o una cirugía colónica laparoscópicamente; no obstante, para la apendicectomía y la cirugía gástrica, la sustracción de un punto se hace sólo si no hay otros factores de riesgo.
El impacto de estos factores de riesgo puede ser visto en la información brindada por el NHSN sobre las tasas de ISQ para varios procedimientos operatorios realizados en 2006-2007 [11]. En las mismas pude apreciarse que, aún con ajuste por riesgo, existen disparidades en las tasas de ISQ con los diferentes procedimientos. Por ejemplo, entre pacientes sin factores de riesgo que fueron sometidos a operaciones mamarias o colónicas, la tasa de ISQ fue cinco veces más alta en la cirugía colónica que en la cirugía mamaria. Sin embargo, con cada procedimiento, hay un mayor impacto de los factores de riesgo adicionales; las tasas de ISQ se duplican o cuadriplican a medida que el número de factores de riesgo aumenta. Por lo tanto, no está claro que el riesgo de ISQ esté relacionado con otros factores distintos de la clasificación de la herida.

El uso primario de estos análisis es monitorear las tendencias en las tasas de ISQ y permitir que las instituciones individuales puede medir comparativamente sus datos contra los promedios nacionales. Sin embargo, estos ajustes por riesgo de base ancha no conducen fácilmente a intervenciones que apunten a la prevención de la ISQ. Por ello es necesario el conocimiento de factores de riesgo más específicos. Los análisis multivariados han identificado un gran número de factores de riesgo específicos que colocan al paciente en un riesgo más alto de desarrollar una ISQ: (1) características del paciente, tales como edad aumentada o presencia de una infección remota al momento de la operación; (2) aspectos del manejo pre, intra y postoperatorio, tales como la demora en la administración de la profilaxis antibiótica o la esterilización instantánea de instrumentos quirúrgicos [7]. Aunque estos factores de riesgo no son necesariamente independientes unos de otros, brindan objetivos potenciales para el desarrollo de medidas de prevención.

Microbiología

La ISQ es causada por microorganismos introducidos en la herida quirúrgica al momento del procedimiento operatorio. La mayoría de esos microorganismos provienen de la flora endógena del paciente pero, ocasionalmente, son adquiridos de una fuente exógena, tal como el aire del quirófano, equipamiento quirúrgico, implantes de los guantes o, incluso, medicamentos administrados durante la operación [7,12]. Cuando existe una epidemia local inexplicable de ISQ, las investigaciones realizadas por el personal para el control de las infecciones pueden ser útiles para descubrir la fuente exógena.

Grandes encuestas institucionales cruzadas, involucrando todas las especialidades quirúrgicas, han revelado que un pequeño número de cocos gram-positivos y bacilos gram-negativos son responsables por la mayoría de las ISQ. El sistema NNIS categorizó 17.671 aislamientos obtenidos de pacientes con ISQ desde 1986 a 1996 [13]. Más de la mitad de los gérmenes aislados fueron cocos gram-positivos; el Staphylococcus aureus fue el organismo más comúnmente aislado, seguido por los estafilococos coagulasa-negativos y el Enterococcus spp. Aproximadamente un tercio de los gérmenes aislados fueron bacilos gram-negativos, siendo los organismos más frecuentemente encontrados la Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp. Aproximadamente el 5% de los gérmenes aislados fueron bacterias anaerobias. Investigaciones más recientes, involucrando instituciones múltiples [14] o individuales [15,16] han corroborado estos hallazgos generales, aunque la distribución específica de los organismos difirió un poco, reflejando probablemente diversos tipos de prácticas quirúrgicas en las instituciones individuales.

Este patrón general enmascara una significativa variabilidad en la microbiología de la ISQ, de acuerdo con el tipo de procedimiento operatorio [7,12]. En los pacientes sometidos a procedimientos limpios, el estafilococo predominó como la causa de ISQ, dado que esos microorganismos están presentes en la piel del sitio en donde se hace la mayoría de las incisiones. No obstante, los gram-negativos y otros organismos entéricos colonizan la piel de ciertos sitios, incluyendo la axila, periné e ingle; los pacientes que reciben incisiones en esas áreas pueden tener ISQ causadas por organismos gram-negativos. Por lo tanto, los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario es probable que tengan organismos gram-positivos como causa de la infección de la herida esternal, pero frecuentemente se encuentra que tienen también organismos gram-negativos como causa de la infección en la herida de la pierna [17]. En las heridas limpias-contaminadas o contaminadas, las bacterias de los tractos respiratorio, gastrointestinal, genital o urinario contribuyen a la infección. Por ejemplo, los bacilos gram-negativos o los organismos anaerobios son causa frecuente de ISQ después de procedimientos que involucran el tracto gastrointestinal bajo [7]. Sin embargo, los organismos derivados de la piel pueden aún contribuir a esas infecciones. En un ensayo reciente de antibióticos profilácticos para sujetos sometidos a procedimientos colorrectales, el 11% de todas las muestras obtenidas de sujetos con ISQ fueron estafilococos, la mayoría de los cuales era S. aureus [18]. En las heridas de Clase IV (sucias-infectadas) se asume por lo general que los organismos patógenos que ya están presentes en el campo operatorio serán los responsables de la ISQ subsiguiente [7]. Finalmente, debería notarse que pueden darse patrones microbiológicos únicos en ciertos procedimientos altamente especializados; por ejemplo, los enterococos son frecuentemente hallados causando una ISQ después de un transplante de hígado [19].

El cambio más significativo en la microbiología de la ISQ ha sido la participación cada vez mayor de los microorganismos resistentes en estas infecciones. El número de ISQ causadas por el S. aureus meticilino-resistente (SAMR) ha aumentado dramáticamente [20]. Anderson y col. [14], hallaron que el SAMR fue responsable por el 17% de todas las ISQ severas desarrolladas en 1.010 pacientes en 26 hospitales de comunidad en el Sudeste y del 55% de las infecciones debidas a S. aureus. Naylor y col. [21], documentaron el SAMR en el 40% de las ISQ postoperatorias graves desarrolladas en pacientes sometidos a cirugía vascular en 25 centros de Gran Bretaña e Irlanda. Una ocurrencia cada vez mayor de infecciones debidas a SAMR ha sido también reconocida en estudios de personas sometidas a procedimientos cardíacos, ortopédicos o de cirugía plástica [22-25]. La emergencia del clon del SAMR, el USA300, comúnmente referido como el SAMR adquirido en la comunidad, puede impactar adicionalmente en la microbiología de la ISQ. Esta cepa es reconocida como la responsable por un número significativo de graves infecciones estafilocócicas adquiridas en el hospital [26,27]; un reporte preliminar también sugiere su frecuente participación como una causa de ISQ [28].
Los bacilos gram-negativos aislados de pacientes con ISQ también demuestran una resistencia aumentada [29,30]. Estos organismos resistentes resultan probablemente de la exposición previa del paciente al entorno médico asistencial o a una terapia antimicrobiana de amplio espectro. La resistencia en aumento de los organismos gram-negativos que causan ISQ va en paralelo con su resistencia aumentada cuando son el origen de otras infecciones nosocomiales [31].

Aunque en las encuestas epidemiológicas son infrecuentemente identificadas, dos infecciones, la gangrena estreptocócica debida a estreptococos b-hemolíticos del Grupo A y la mionecrosis usualmente a causa del Clostridium perfringes, deben ser mencionadas. Estas infecciones monomicrobianas fulminantes raramente se desarrollan después de un procedimiento operatorio. La posibilidad de estas infecciones debe ser considerada en un paciente con hallazgos clínicos sugestivos de sepsis severa o de shock séptico, fuera de proporción con lo esperable en una persona con una ISQ postoperatoria típica. Característicamente, las infecciones de los tejidos blandos causadas por esos organismos se manifiestan tempranamente después del procedimiento quirúrgico, algunas veces dentro de las primeras 24 horas. Debido a su naturaleza rápidamente progresiva, es obligatorio el manejo quirúrgico precoz, combinado con la terapia antimicrobiana adecuada [32].

Prevención de la ISQ: medidas generales

Las medidas para prevenir la ISQ están basadas en el cocimiento de varios factores de riesgo que predisponen al paciente para desarrollar esta infección y en un entendimiento de la microbiología de la ISQ. En esta sección, se discutirán las medidas generales para prevenir la ISQ; las secciones subsiguientes se enfocarán en algunos de los temas relacionados con la profilaxis antimicrobiana y otras intervenciones que apunten a patógenos específicos.
Las medidas generales para prevenir la ISQ pueden ser organizadas en aquellas dirigidas a los factores de riesgo preoperatorios del paciente y aquellas relacionadas con su manejo perioperatorio. En relación con estas últimas, las consideraciones incluyen la preparación del paciente y del equipo quirúrgico para la cirugía, el entorno de la sala de operaciones, las técnicas intraoperatorias y otros aspectos del cuidado intra y postoperatorio del paciente.

Como es típico con muchas terapias médicas, hay varios grados de evidencia científica apoyando diversas medidas. Aunque algunas están apoyadas por datos de ensayos clínicos prospectivos, randomizados y controlados u otros estudios de alta calidad, la evidencia para muchas se basa primariamente en la experiencia y opinión experta acumulada por años o, incluso, en dogmas quirúrgicos nunca sujetos a una evaluación rigurosa. Guías prácticas resumiendo las recomendaciones, y la evidencia detrás de ellas, para la prevención de la ISQ, han sido desarrolladas y actualizadas por los CDC; la más reciente en 1999 [7]. Desde entonces, no ha aparecido un conjunto de normas comprehensivas para la prevención de la ISQ, aunque una publicación reciente de la Society for Healthcare Epidemiology of America y de la Infectious Diseases Society of America [33] ha resumido las guías previas y brindado algunas actualizaciones basadas en literatura adicional [34-39].

Las condiciones medicas preexistentes en el paciente son una contribución mayor al riesgo de ISQ. Un número significativo de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos tienen uno o más de los siguientes riesgos: edad, estado nutricional, diabetes, tabaquismo, obesidad, coexistencia de infecciones en un sitio remoto del organismo, colonización con microorganismos, respuesta inmunológica alterada y prolongación de la estadía preoperatoria. La anamnesis y el examen físico preoperatorios permitirán generalmente la detección de esas condiciones médicas. No obstante, muchos de esos factores de riesgo no son fácilmente tratables antes de la intervención, aún si el procedimiento quirúrgico puede ser retrasado. La edad, obviamente, no es un factor de riesgo modificable. De la misma manera, una estadía hospitalaria preoperatoria prolongada, usualmente refleja más la necesidad de hospitalización para un paciente seriamente enfermo con un estado fisiológico comprometido, que la espera de una oportunidad para ser intervenido [7]. El tratamiento de la obesidad o la restauración de la competencia inmunológica de un paciente que está inmunosuprimido no es habitualmente factible en un corto plazo.

Las medidas para prevenir la ISQ generalmente aceptadas incluyen: (1) optimizar los niveles preoperatorios de glucosa y disminuir las concentraciones de hemoglobina A1C en pacientes con diabetes; (2) alentar a los pacientes para que dejen de fumar al menos 30 días antes de la operación; y (3) tratar preoperatoriamente cualquier infección concomitante [7,33]. Sin embargo, hay datos limitados que indiquen que estas medidas previenen exitosamente la ISQ cuando se aplican a grandes poblaciones. Pequeños estudios sugieren que el uso preoperatorio de suplementos orales o nutrición enteral por 7 a 14 días puede reducir las complicaciones infecciosas, tal como una ISQ, en pacientes con riesgo nutricional severo [40]. No obstante, el uso preoperatorio de nutrición parenteral se ha asociado con un riesgo aumentado de complicaciones infecciosas, a menos que esté dirigido a pacientes gravemente mal nutridos [41,42].

En contraste con las medidas basadas en las condiciones médicas preoperatorias del paciente, hay datos algo mas completos en relación con ciertos abordajes perioperatorios para la prevención de la ISQ. La remoción preoperatoria del pelo por rasurado, particularmente cuando se realiza la noche anterior al procedimiento, ha sido consistentemente hallada como causa de incremento de la tasas de ISQ [7,43]. Actualmente se recomienda que el pelo no sea removido o que lo sea por corte inmediatamente antes de la operación o mediante el uso de depilatorios no cáusticos [7,33,43]. La remoción apropiada del pelo es una de las medidas actualmente monitoreadas como parte del Surgical Care Improvement Project (SCIP) [44], una iniciativa desarrollada por una asociación de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, incluyendo el American College of Surgeons, los CDC y los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).

La ducha preoperatoria con agentes antisépticos como la clorhexidina, no ha demostrado tener un impacto beneficioso sobre las tasas de ISQ [7,33,45]. No obstante, la preparación apropiada de la piel al momento del procedimiento operatorio con un agente antiséptico es una medida preventiva bien establecida. Los agentes antisépticos aceptables incluyen alcohol, clorhexidina, yodo y yodoformo, alguno de los cuales han sido reformulados en la actualidad para brindar una duración más prolongada de su acción [7,33,46]. El uso de la clorhexidina para la preparación de la piel ha sido recomendado para la prevención de las infecciones relacionadas con el pasaje de sangre a través de catéteres [47]; sin embargo, los datos disponibles no muestran de manera conclusiva que ésta o cualquier otra preparación del sitio quirúrgico sea superior para la prevención de la ISQ [7,46]. Similarmente, aunque la preparación de las manos y antebrazos de los miembros del equipo quirúrgico es una recomendación firme, los datos son inadecuados para indicar si algún agente antiséptico específico o método es preferible.

El entorno de la sala de operaciones puede ser el origen de la contaminación que lleve a la ISQ en un limitado número de casos. Las medidas ambientales generalmente aceptadas para prevenir la ISQ incluyen el mantenimiento de una ventilación adecuada, minimización del tráfico por el quirófano, evitar la esterilización instantánea del equipamiento de la sala de operaciones y la limpieza de las superficies y equipos con desinfectantes apropiados [7,33]. El uso de flujo laminar en la sala de operaciones y el aislamiento respiratorio del equipo quirúrgico han sido sugeridos como medidas adicionales para evitar la infección, particularmente durante los procedimientos ortopédicos de implante. Sin embargo, faltan datos de alta calidad que indiquen que esas medidas resultan en una disminución de las tasas de infección [7] y una reciente investigación cuestiona si el uso del flujo laminar tiene alguna eficacia [48]. Otros aspectos del entorno del quirófano, tales como el tipo de paños o la vestimenta del equipo quirúrgico son de potencial importancia, pero existe poca información disponible indicando que cualquier intervención relacionada con ellos impactará directamente sobre el riesgo de ISQ. Brotes ocasionales de ISQ han sido vinculados con la presencia en el quirófano de un miembro del equipo con una infección activa o colonización con un organismo patógeno; la exclusión de la sala de operaciones es sólo recomendada para los individuos que tienen lesiones dérmicas supurativas o que han estado epidemiológicamente vinculados con pacientes infectados [7].

La conducción de la operación por parte del cirujano y del equipo quirúrgico es otra potencial pero largamente no probada arena en la que el riesgo de ISQ puede estar alterado. Tradicionalmente, se le enseña a los cirujanos que la manipulación gentil de los tejidos, limpieza completa de la contaminación, remoción completa de los tejidos necróticos o desvitalizados y la evitación de los espacios muertos, son todos ellos importantes para evitar la infección [7,33]. El uso de drenajes ha sido asociado con un aumento, más que con un descenso, del riesgo de ISQ; en ausencia de una clara indicación, el uso de drenajes es fuertemente desalentado [49]. El cierre de una herida contaminada o sucia-infectada sigue siendo un tema de debate. La regla universal de que esas heridas deben ser dejadas abiertas ha sido desafiada por algunos procedimientos. Utilizando un abordaje de análisis de decisión, Braasel y col. [50], hallaron que muchas heridas podrían ser cerradas con seguridad después de operaciones por apendicitis perforada. No obstante, un ensayo prospectivo y randomizado, comparando el cierre primario con el manejo inicialmente abierto de las heridas sucias-infectadas, reveló que el cierre primario rutinario condujo a significativamente más infecciones; sin embargo, las estadías hospitalarias y los costos de atención no difirieron entre los dos grupos [51]. Finalmente, hay poca discusión sobre que el uso de los accesos mínimamente invasivos disminuirá el riesgo de ISQ; por ejemplo, las tasas de ISQ son significativamente más bajas con la apendicectomía laparoscópica en comparación con la abierta [52].

En relación con el manejo de las heridas cerradas, varios tipos de apósitos, ungüentos con antibióticos y otros adyuvantes, han sido utilizados. Hay una cantidad de nuevos tipos de apósitos transparentes, semipermeables o antibacterianos disponibles, alguno de los cuales son comercializados como ventajosos para la prevención de la ISQ. Sin embargo, no existe casi ningún dato que indique que algún abordaje específico o método de manejo postoperatorio de la herida impacte sobre las tasas de ISQ.

Varios aspectos del manejo perioperatorio, incluyendo evitar la hipotermia, mantenimiento de altas concentraciones de oxígeno en los tejidos y tratamiento de la hiperglucemia han sido investigados con algún detalle en relación con la prevención de la ISQ. Un problema intraoperatorio frecuente es el desarrollo de hipotermia [53]. Un ensayo prospectivo de sujetos sometidos a operaciones colorrectales encontró que, aquellos randomizados para recibir un calentamiento intraoperatorio adicional para mantener la normotermia (temperatura central media de 36,6º C) tuvieron tres veces menos ISQ, en comparación con aquellos que no recibieron el calentamiento adicional (temperatura central promedio de 34,7º C) [54]. Estos resultados positivos han sido puestos de alguna manera en cuestión por estudios subsiguientes no randomizados, que no replicaron este beneficio [55,56]. No obstante, el mantenimiento de la normotermia en pacientes sometidos a procedimientos colorrectales es uno de los componentes actualmente monitoreados como parte de la iniciativa SCIP.

Más controversial es el uso de concentraciones aumentadas de oxígeno inspirado en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato. Cuatro ensayos prospectivos, randomizados y controlados compararon el uso de oxígeno al 80% con oxígeno al 30% en personas sometidas a operaciones abdominales, primariamente procedimientos colorrectales [57-60]. Dos de esos ensayos encontraron reducciones significativas en las tasas de ISQ con el uso de las concentraciones más altas de oxígeno [57,59]. Un ensayo, que tenía baja potencia estadística, identificó una tendencia hacia menos ISQ en pacientes que recibieron oxígeno al 80% [60]. No obstante, un ensayo encontró un aumento en vez de una disminución en las tasas de ISQ en los sujetos randomizados para recibir oxígeno en altas concentraciones [58]. Un meta-análisis de esos ensayos sugiere que los datos globales favorecen el uso de altas concentraciones de oxígeno [61]; pero dada la alta heterogeneidad de los resultados, esto es considerado aún como un tema no resuelto [33]. Un gran ensayo clínico randomizado, actualmente en desarrollo en Dinamarca [62], esperanzadamente permitirá que esta controversia sea definitivamente resuelta.

La evitación de hiperglucemia considerable en el intra y postoperatorio parece importante para prevenir la ISQ, particularmente en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardíacos. Se encontró que el riesgo de desarrollar una ISQ profunda y mediastinitis puede ser significativamente reducido en pacientes de cirugía cardíaca cuando se monitorean frecuentemente, en los períodos intra y postoperatorio, las concentraciones de glucosa en sangre, junto con el uso de infusiones de insulina, según necesidad, para controlar las concentraciones de glucosa. Esta reducción del riesgo se aplica tanto a los pacientes diabéticos como a los no diabéticos [63-66]. Evitar que los niveles de glucosa sérica sean mayores de 200 mg/dl a las 06:00 AM en el 1º y 2º días postoperatorios después de cirugía cardíaca, es una de las medidas actuales de desempeño de la iniciativa SCIP. Además, la mediastinitis después de la cirugía de bypass coronario es una complicación por la que los hospitales no recibirán reembolsos adicionales del CMS, dado que es considerada como una infección prevenible.

En relación con otros aspectos del manejo postoperatorio, hay unas pocas intervenciones que pueden ser recomendadas. Probablemente, el detalle mas importante es el monitoreo de la herida quirúrgica para el desarrollo de la ISQ [7,39]. Generalmente se acepta que el manejo temprano de una herida infectada ayuda a evitar una complicación subsiguiente mayor. Desafortunadamente, algunos cirujanos son renuentes a intervenir cuando hay una ISQ sospechada, lo que permite que la infección progrese.

Además de los esfuerzos de los cirujanos individuales, un programa efectivo de control de infecciones es importante para reducir las tasas institucionales de ISQ. Los componentes de un programa de control de la infección exitoso incluyen una vigilancia adecuada de la ISQ, lo que se está volviendo cada vez más difícil a medida que disminuye la estadía hospitalaria y más pacientes desarrollan ISQ como pacientes externos [7,33].

Prevención de la ISQ: profilaxis antimicrobiana

La profilaxis antimicrobiana perioperatoria es ampliamente usada y, probablemente, sobreusada, para la prevención de la ISQ. En general, la profilaxis antimicrobiana se recomienda bajo dos circunstancias: (1) cuando el riesgo de infección es relativamente alto, lo que sucede en muchas operaciones limpias-contaminadas o contaminadas, tales como los procedimientos colorrectales; o (2) cuando el desarrollo subsiguiente de una ISQ puede tener consecuencias desastrosas, tal como en los procedimientos que involucran el implante de una prótesis vascular o implementos ortopédicos [7,67]. El uso de profilaxis antibiótica para ciertos procedimientos limpios, como las operaciones mamarias o por hernias, que no entran en el segundo criterio, sigue siendo controvertido [67,68]. Las tasas de infección aumentan sustancialmente para esas operaciones ante la presencia de un solo factor de riesgo de la NNIS, uno de los cuales es un puntaje ASA elevado, indicando que el paciente tiene comorbilidades médicas subyacentes significativas. No obstante, si la decisión de utilizar profilaxis antimicrobiana puede o no basarse en esta evaluación del riesgo es un hecho desconocido, dado que no se han efectuado ensayos definitivos a gran escala de la profilaxis antimicrobiana en donde los sujetos fueran estratificados de acuerdo con los factores médicos de riesgo [69].

Los principios generales relacionados con la profilaxis antimicrobiana incluyen: (1) selección de agentes antimicrobianos basada en los probables patógenos responsables por una ISQ en una operación en particular; (2) administración de los antibióticos poco tiempo antes del comienzo de esa operación, de manera que los niveles en suero y tejidos sean altos al momento de la incisión y durante el curso de la operación y (3) discontinuación de la terapia antimicrobiana al final de la operación o, a lo sumo, 24 a 48 horas después de haberse completado el procedimiento [37,67,69]. El cumplimiento de estos principios (selección apropiada, momento y duración de la profilaxis antimicrobiana) es monitoreado como parte de la iniciativa SCIP [44,70] y también están incluidos como mediciones en la Physician’s Quality Reporting Inciative de los CMS, que brinda incentivos financieros a aquellos que sigan las mejores prácticas.

Se han publicado extensas guías en relación con los agentes para la profilaxis quirúrgica, por la American Society of Health-System Pharmacists en 1999. Las guías de los CDC también brindan alguna información general sobre el tema [7]. Como parte de la iniciativa SCIP, se han recomendado agentes antimicrobianos específicos para la profilaxis de ciertas operaciones: procedimientos cardiotorácicos, vasculares o colorrectales, artroplastia de cadera o rodilla e histerectomía [44]. Esas recomendaciones son periódicamente actualizadas [70].

Las cefalosporinas de primera y segunda generación son los agentes profilácticos preferidos para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos [7,44,67]. Para los procedimientos limpios, la consideración primaria es la actividad contra los estafilococos, aunque para los procedimientos limpios-contaminados, particularmente los del tracto gastrointestinal alto o ginecológicos, también se debe considerar la cobertura de las Enterobacteriaceae gram-negativas. Tanto la cefazolina como la cefuroxima proveen esas actividades antibacterianas. Debido al gran número de bacterias anaeróbicas en el tracto gastrointestinal bajo, la cobertura anaeróbica está recomendada para las operaciones que involucran el intestino delgado distal, apéndice, colon y recto. Esto puede ser brindado por cefalosporinas de 2ª generación con actividad anti-anaeróbica, tales como la cefoxitina o el cefotetan, o añadiendo un agente anti-anaeróbico, como la clindamicina o el metronidazol a otras cefalosporinas de 1ª ó 2ª generación. Para los pacientes con alergia significativa a los b-lactámicos, la vancomicina o la clindamicina están recomendadas para la cobertura de los gram-positivos y los aminoglucósidos o las fluoroquinolonas cuando se necesita actividad para gram-negativos [7,44,67].

La mayoría de los datos que apoyan el uso de las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación para la profilaxis, derivaron de ensayos efectuados en las décadas de 1970, 1980 y comienzos de 1990 [7,67]. Aparte de los regímenes basados en aminoglucósidos, muy pocos agentes diferentes fueron probados en esos ensayos. En un pasado reciente, han habido muy pocos ensayos enfocados en el uso de agentes antimicrobianos para la profilaxis quirúrgica. Esto significa que las recomendaciones actuales derivan de datos generados antes del amplio desarrollo de la resistencia entre las bacterias gram-positivas y gram-negativas y que existen pocos datos relacionados con la eficacia de los más nuevos agentes antimicrobianos, para la profilaxis quirúrgica.

Sólo dos nuevos antibióticos han sido aprobados en los Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) para la profilaxis quirúrgica en la última década. La alatrofloxacina, una fluoroquinolona, fue hallada comparable al cefotetan para la profilaxis de los procedimientos colorrectales [71]; sin embargo, este agente fue luego retirado del mercado. El otro antibiótico fue el Ertapenem, que fue evaluado contra el cefotetan en un ensayo prospectivo, randomizado y controlado, en personas sometidas a procedimientos colorrectales electivos. Globalmente, en el subconjunto de los sujetos evaluables, el 18% de aquellos randomizados para recibir el ertapenem desarrollaron una ISQ, en comparación con el 31% de aquellos que recibieron cefotetan, una diferencia estadísticamente significativa. La diferencia también fue significativa en el análisis modificado con intención de tratamiento [18]. Por lo tanto, el ertapenem puede ser usado para la profilaxis en los procedimientos colorrectales y probablemente en otras operaciones que involucren el tracto gastrointestinal bajo, donde es necesaria la cobertura para anaeróbicos; en la actualidad está incluido en las recomendaciones de la SCIP como un agente aceptable para los procedimientos colorrectales [70].

Para alcanzar altas concentraciones en los tejidos durante el procedimiento operatorio, el momento de la profilaxis antibiótica es crítico. En estudios experimentales en animales, las infecciones fueron prevenidas sólo si los antibióticos eran administrados inmediatamente antes o en el momento en que se hacía la incisión [72]. Esta observación fue apoyada por los datos resultantes de un gran ensayo observacional prospectivo realizado por Classen y col. [73]. En el mismo, las personas que recibieron antibióticos profilácticos dentro de un período de 2 horas antes de la incisión, tuvieron la incidencia más baja de ISQ. Las personas cuyos antibióticos fueron suministrados más de 2 horas antes de la incisión y aquellos en los que se comenzó más de 3 horas antes de la incisión, tuvieron aumentado el riesgo de ISQ 6,7 y 5,8 veces, respectivamente. Incluso si los antibióticos fueron suministrados en el período postoperatorio, definido como de 0 a 3 horas después de haberse efectuado la incisión, el riesgo aún permaneció elevado 2,4 veces, aunque esto no fue estadísticamente significativo. Por lo tanto, la recomendación general es que los antibióticos deberían ser administrados dentro del período de 1 hora antes de la incisión; no obstante, una ventana de tiempo de 2 horas es considerada apropiada cuando se usa la vancomicina o las fluoroquinolonas, dado que estos antibióticos necesitan ser administrados en un tiempo de infusión más largo [7,44,67].

Las concentraciones adecuadas en suero y tejidos pueden no mantenerse durante el curso de la operación, particularmente con procedimientos más prolongados o con el uso de antibióticos con vidas medias más cortas [74]. Además, algunos pacientes pueden sufrir rápidas pérdidas de sangre durante un procedimiento, llevando a una inadecuada concentración de los agentes profilácticos [7,75]. La re-dosis de los antibióticos es una solución para este problema. Sin embargo, no hay guías firmes en relación con esta cuestión. Basado en un estudio, se recomendó que la cefazolina fuera re-dosificada si el procedimiento quirúrgico duraba más de 3 horas [7,67,74]. Con el uso de un agente con una vida media más prolongada, tal como el ertapenem, la re-dosificación no debería ser generalmente necesaria [70].

Los pacientes que tienen obesidad mórbida son otro grupo en quienes puede ser un desafío alcanzar un adecuado nivel de antibiótico en los tejidos. Un estudio señaló bajos niveles tisulares de cefazolina cuando se empleó una dosis de 1 gr preoperatoriamente en sujetos con obesidad mórbida. Esto fue superado usando una dosis mas alta (2 gr). El uso de una dosis más alta se asoció con una tasa disminuida de ISQ en esas personas [38]. Aunque no pueden hacerse recomendaciones definitivas, el uso de dosis mayores de los agentes profilácticos podría ser apropiado para los pacientes que son obesos mórbidos [7].

Cuando se emplea para la profilaxis quirúrgica, la duración de la terapia antibiótica debería ser limitada. Con pocas excepciones, las guías publicadas recomiendan que los antibióticos deben ser discontinuados dentro de las 24 horas de la operación [7,44,67]. Una duración máxima de 48 horas de la terapia profiláctica ha sido permitida en pacientes sometidos a procedimientos cardiovasculares y transplante hepático [44,67], aunque existe una controversia significativa en relación con la necesidad de una terapia más prolongada en esos pacientes [44,69,76]. Muchas autoridades, de hecho, cuestionan la utilidad de administrar antibióticos adicionales una vez que la incisión es cerrada [7,69,76]. La revisión de los datos disponibles sugiere que los regímenes de dosis única son tan efectivos como los de dosis múltiples para la profilaxis quirúrgica [77,78]. La limitación de la exposición al antibiótico debería ayudar a reducir el desarrollo de organismos resistentes y evitar otros tipos de daños colaterales, tales como la enfermedad asociada al Clostridium difficile [7,39,67]. Sin embargo, frecuentemente se halla que el principio de la discontinuación temprana de la terapia de profilaxis antimicrobiana es violado por los cirujanos y es la medida de la SCIP que parece ser la más refractaria para cambiar [39,44].

Prevención de la ISQ: consideraciones especiales relacionadas con las infecciones estafilocócicas

El S. aureus es responsable por más ISQ que ningún otro microorganismo. La incidencia de ISQ debida al mismo parece estar en aumento, como lo está el número de infecciones ocasionadas por los clones meticilino-resistentes [20]. Por lo tanto, hay un considerable interés en los abordajes que pueden ayudar a prevenir el desarrollo de ISQ debida a S. aureus, incluyendo aquellas ocasionadas por el SAMR.

Muchas, sino la mayoría, de las infecciones debidas al S. aureus se desarrollan en pacientes colonizados con este organismo. La colonización de los individuos normales con el S. aureus es bastante común y es reconocida como un factor de riesgo para la ISQ [7]. En encuestas epidemiológicas, aproximadamente el 25% al 30% de los individuos sanos en la comunidad tenían sus fosas nasales colonizadas con el S. aureus [79-81]. En esas poblaciones sanas, la colonización nasal con SAMR fue infrecuente, con sólo 1,9% a 2,6% de los individuos portando este patógeno resistente. No obstante, en un estudio de prevalencia nacional, el número de individuos colonizados con SAMR se duplicó, de 0,8% en 2001-2002 a 1,5% en 2003-2004 [81].
Un potencial abordaje para prevenir la ISQ debida al S. aureus podría ser descolonizar preoperatoriamente a los pacientes que portan el microorganismo. Óptimamente, este abordaje podría incluir el catastro preoperatorio de los pacientes para detectar aquellos que son en realidad portadores del S. aureus. Este abordaje podría ser aplicable tanto en los pacientes colonizados con S. aureus meticilino-sensible (SAMS), como para aquellos colonizados con SAMR.

La descolonización preoperatoria de los pacientes ha sido evaluada en una cantidad de estudios, aunque generalmente en pacientes no seleccionados más que en portadores confirmados del S. aureus. La mupirocina tópica aplicada en las fosas nasales es el agente generalmente usado para la descolonización. El tratamiento con mupirocina elimina la carga nasal del S. aureus en el 91% de los trabajadores de la salud sanos colonizados [82]. En ensayos de descolonización preoperatoria, la mupirocina fue efectiva en el 85%, 83% y 82% de los sujetos colonizados con el S. aureus [83-85].

Datos de ensayos no randomizados sugieren que la descolonización preoperatoria de sujetos no seleccionados con mupirocina fue efectiva para reducir la incidencia de ISQ debida al S. aureus.; en algunos, también disminuyó la tasa global de ISQ [86-89]. Estudios recientes de sujetos sometidos a cirugía ortopédica, en los que se aplicó la descolonización sólo a aquellos que eran portadores confirmados del S. aureus, también demostraron mejora en los resultados con este abordaje [90,91]. Sin embargo, cuatro ensayos prospectivos, randomizados y controlados, fallaron en demostrar beneficios con el uso preoperatorio de la mupirocina en pacientes no seleccionados [83-85,92]. Un reciente meta-análisis de esos ensayos o de estudios combinados no randomizados y randomizados sugirió que la descolonización con mupirocina previno la ISQ debida a S. aureus, pero que un beneficio global en la prevención general de la ISQ era menos seguro. Los resultados parecen ser más fuertes para los pacientes sometidos a procedimientos cardíacos y ortopédicos; la potencial utilidad de este abordaje para los pacientes sometidos a cirugía general fue cuestionable [93,94]. Dados los resultados variables, la eficacia de la descolonización es aún considerada una cuestión abierta. Claramente, se justifica una investigación adicional, lo cual puede ser facilitado por la disponibilidad cada vez mayor de técnicas de investigación rápidas para permitir una detección más fácil del portador del S. aureus.

Con respecto a la disminución del riesgo del ISQ específicamente debido al SAMR, un abordaje ampliamente empleado es el uso de antibióticos profilácticos efectivos contra el SAMR. Generalmente la vancomicina es el antibiótico usado para ese propósito en los Estados Unidos; sin embargo, otros antibióticos glicopéptidos, tal como la teicoplanina, pueden también ser empleados. Las normas brindan relativamente poca guía sobre cuando usar la vancomicina. Las guías de los CDC indican que el uso rutinario de vancomicina no está recomendado, aunque puede ser el agente de elección cuando hay un grupo de ISQ debido a SAMR o estafilococos coagulasa-negativos [7]. Las guías de la ASHP sugieren que el uso de la vancomicina debería ser restringido, aunque es apropiado para la profilaxis quirúrgica que involucra el implante de materiales protésicos en instituciones en donde hay una tasa alta de infecciones debidas a SAMR o estafilococos coagulasa negativos [67]. No obstante, ninguna guía establece el umbral para la incidencia de infecciones ocasionadas por estafilococos resistentes que debería conducir al uso rutinario de la vancomicina para la profilaxis.
En parte, esto se debe a los resultados relativamente pobres vistos con el uso de glicopéptidos para la profilaxis. Un meta-análisis de Bolon y col. [96], evaluó ensayos de sujetos sometidos a cirugía cardíaca, randomizados para recibir profilaxis con antibióticos glicopéptidos o b-lactámicos. No se vieron beneficios con el uso de glicopéptidos; la tendencia, en realidad, fue hacia los mejores resultados con los agentes b-lactámicos. En los análisis por subgrupos, los pacientes que recibieron profilaxis con glicopéptidos tuvieron menos probabilidad de desarrollar una infección debida a organismos gram-positivos resistentes, pero esta ventaja fue más que contrarrestada por un incremento global en el número total de infecciones y en las ocasionadas por gram-positivos. Un defecto potencial de ese meta-análisis es que los estudios que lo integran tuvieron lugar antes de que el SAMR se diseminara ampliamente en el escenario hospitalario; seis de los siete estudios pertenecen a instituciones en donde la prevalencia del SAMR era baja. Sin embargo, aún el la institución en donde había una alta prevalencia del SAMR, la profilaxis con vancomicina no probó ser mejor que la profilaxis con cefazolina [97].

Existen varias razones por las que la vancomicina no es el agente profiláctico ideal, aún en escenarios en donde hay una alta prevalencia de SAMR. La vancomicina requiere un tiempo de infusión prolongado para evitar el desarrollo del síndrome del hombre rojo, relacionado con la liberación de histamina [98]; esto hace necesaria una cuidadosa planificación para asegurarse una administración del agente en tiempo para la profilaxis. Además, la vancomicina se distribuye en los tejidos algo lentamente; las concentraciones tisulares pueden no ser adecuadas para cubrir los estafilococos en algunos pacientes [99]. Asimismo, la vancomicina no tiene actividad contra los organismos gram-negativos. Por lo tanto, si la vancomicina es usada como el único agente para la profilaxis, se perderá la cobertura de los bacilos patógenos gram-negativos comunes; no obstante, la administración de un segundo agente para brindar cobertura contra los gram-negativos, aumenta adicionalmente la complejidad del régimen profiláctico [33]. Finalmente, la eficacia terapéutica de la vancomicina contra los estafilococos ha sido puesta en cuestión recientemente [100]. La vancomicina generalmente es considerada como menos efectiva que los agentes b-lactámicos cuando se tratan pacientes con infecciones por SAMS y existe alguna evidencia de que la vancomicina es también menos efectiva que otros agentes anti-SAMR para el tratamiento de las infecciones por SAMR. Se necesita urgentemente investigación adicional para determinar la profilaxis antibiótica óptima en escenarios en los cuales hay una alta prevalencia de SAMR, particularmente desde que esta alta prevalencia se está convirtiendo cada vez más en la regla que en la excepción.

Manejo de la ISQ

Se sospecha una ISQ cuando hay eritema, drenaje o fluctuación de la incisión quirúrgica, en ausencia o presencia de signos sistémicos de infección, tales como fiebre o leucocitosis [32,101]. Los signos locales de infección son usualmente aparentes en las ISQ superficiales y profundas, auque los signos sistémicos son algo variables. En contraste, la presencia de signos sistémicos de infección en ausencia de signos locales puede indicar una infección de órgano / espacio o una infección originada en una fuente distinta del sitio quirúrgico.

La distinción entre una ISQ superficial y profunda puede no ser obvia en un examen superficial; la infección necrotizante de los tejidos profundos puede progresar si se descuida lo que se pensó que era una infección superficial. Por lo tanto, la posibilidad de una infección necrotizante de tejidos blandos debería ser siempre considerada, especialmente cuando hay una herida particularmente eritematosa o dolorosa, o el paciente parece más enfermo de lo que debiera con una infección relativamente menor. El diagnóstico de infección necrotizante es mejor resuelto mediante el examen directo del tejido subcutáneo y de las capas más profundas [32,101, 102].

El tratamiento de la ISQ casi siempre comprende la apertura de la incisión y el establecimiento de un drenaje adecuado [101,102]. El uso ciego de antibióticos para tratar lo que parece ser una celulitis de la herida, sin una determinación adecuada de la necesidad de drenaje, debe ser desalentado. Para la mayoría de los pacientes que han tenido abiertas sus heridas y adecuadamente drenadas, la terapia antibiótica es innecesaria. Se recomienda usar los antibióticos sólo cuando hay signos sistémicos significativos de infección (temperatura mayor de 38,5º C, frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto) o cuando el eritema se extiende más de 5 cm desde la incisión [101]. Cuando los antibióticos son usados, la selección debería basarse en los patógenos probables para un procedimiento operatorio determinado; por lo tanto, deberían sospecharse organismos gram-positivos después de un procedimiento ortopédico limpio, pero debería esperarse participación de organismos gram-negativos y anaeróbicos si la infección sigue a un procedimiento colorrectal. Al igual que con todas las infecciones de los tejidos blandos, la posibilidad de que el SAMR esté involucrado en la infección necesita ser tenida en mente cuando se elige el régimen empírico. Aunque no ha sido necesariamente una rutina el cultivo de la mayoría de las ISQ, esto debería ser fuertemente considerado en los pacientes que serán tratados con antibióticos, de manera que los microorganismos resistentes puedan ser adecuadamente manejados [101,102].

La terapia antibiótica es generalmente usada en los pacientes con infecciones complicadas de la piel y de los tejidos blandos. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con ISQ profundas que tienen elementos de necrosis tisular debería ser tratada con antibióticos. La selección de los mismos debería seguir la guías generales establecidas para el tratamiento de las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos [101]. Los pacientes que desarrollan las raras infecciones precoces debidas a estreptococos u organismos clostridiales, son usualmente tratados con penicilina, con o sin clindamicina, y un debridamiento quirúrgico agresivo.

Resumen

La ISQ sigue siendo un tema importante para los cirujanos, hospitales y sistemas proveedores de cuidados médicos. A pesar de las tendencias alentadoras hacia la reducción de otras infecciones nosocomiales, existe poca evidencia de que se haya hecho mucho progreso en la prevención de la ISQ. En parte, esto puede relacionarse con la naturaleza de esta infección percibida como trivial por muchos cirujanos, a pesar de las catastróficas consecuencias que ocasionalmente siguen al desarrollo de una ISQ. Se han tomado varias iniciativas, algunas voluntarias y otras requeridas por agencias regulatorias, para mejorar los resultados quirúrgicos en los años recientes. La iniciativa SCIP [44] y el National Surgical Quality Improvement Program [103] incluyen la prevención de la ISQ como una faceta importante de sus esfuerzos globales para disminuir la morbilidad y mortalidad quirúrgicas. No obstante, esos esfuerzos para prevenir la ISQ son deficientes, porque muchas de las actuales recomendaciones relacionadas con la prevención, están basadas en investigaciones realizadas varias décadas atrás, cuando las comorbilidades de los pacientes eran menores y los patógenos eran menos resistentes. Para alcanzar la potencialidad completa de esos programas con respecto a la prevención de la ISQ, deben realizarse nuevas investigaciones y los investigadores deben ser revitalizados para hallar mejores abordajes para prevenir esta complicación común de la terapia quirúrgica.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi