El problema ético del médico
Dr. Luis Allegro
Al médico -cuando está frente al paciente, en la intimidad de su consultorio y en la intimidad de sí mismo- se le plantean dos preguntas básicas:
1) Qué puedo hacer por este paciente
2) Qué debo hacer por esta persona.
Si se observan con detenimiento estas preguntas, cada una tiene una categoría diferente: en la primera el ser humano es visto como un paciente y en la segunda, como una persona. Entre ellas hay una diferencia sideral, pero las dos son importantes.
Cuando el médico se pregunta internamente "qué puedo hacer por este paciente", el meridiano pasa por la ciencia. Se está refiriendo a su bagaje de conocimientos científicos, su experiencia médica y toda su capacitación profesional. Esto incluye todo lo que estudió y aprendió en la universidad, en el contacto con sus maestros, con sus colegas, con sus pacientes, con los libros, con las revistas médicas, con los congresos, con los cursos de post grado, con las reuniones científicas, etc. etc. En ese momento, frente a su paciente, recurre a todas sus condiciones personales e intelectuales y las pone al servicio de su "poder hacer" en la que está incluida su potencialidad médica.
Cuando el médico se pregunta "qué debo hacer por esta persona", entonces el problema pasa por el meridiano de la ética y se está refiriendo al conjunto de normas, principios y valores con los cuales el médico maneja, conduce y regula su comportamiento profesional. Esta conducta médica adquiere siempre la forma primordial que la da arquitectura como persona humana, y es este enfoque el que le permite encontrar en este paciente que tiene delante, a la persona que está incluida en el mismo cuerpo, de tal modo que “paciente y persona” constituyen una unidad indisoluble.
La condición de persona.
Desde el año 1970 en adelante, se viene conociendo el "fenómeno bioético", cosa que está logrando un desarrollo considerable en los últimos años. Este fenómeno surge de comprender que el ser humano no es un objeto, ni es una máquina que se descompone en partes o aparatos (digestivo, respiratorio, etc.). El ser humano es una persona que tiene conciencia de sí mismo, o sea que tiene conocimiento de sí mismo y de su propia existencia y que tiene autonomía, que es capacidad de autodeterminación. La noción de persona tiene un lugar privilegiado en este modelo. Esto plantea la obligación de distinguir y diferenciar lo que es la vida biológica, de lo que significa la vida personal.
Veamos, que debe hacer el médico en cuanto a la ética. En este sentido el panorama es muy amplio porque hoy, es importante que el médico tenga una buena formación ética. Por lo menos debe contar con las nociones básicas de lo que puede llamarse una “operación ética mínima”.
Operación ética mínima.
El médico debe tener presente frente al paciente una operación ética mínima que contemple los siguientes tres pasos: 1) la comunicación de la verdad, 2) el consentimiento informado, y 3) la “segunda opinión”. Estos tres puntos son conceptuales, es decir que el profesional debe tener el concepto bien claro de qué es lo que significa cada uno de ellos, para cumplirlos en el momento más adecuado de las primeras entrevistas. Es muy importante no dilatar el momento de efectuarlas.
La comunicación de la verdad: la verdad debe regir permanentemente la comunicación en la elación médico-paciente. La verdad es importante porque permite establecer un vínculo de sinceridad en dicha relación. Es necesaria porque le da base firme a lo que el paciente debe conocer de su padecimiento para que pueda poner todo su interés al servicio de la curación. Es terapéutica, porque el paciente que conoce bien la realidad sobre su enfermedad puede administrar mejor sus energías dándoles un sentido positivo y así optimizar la evolución hacia la curación. Pero es necesario saber que la verdad debe ser comunicada en forma gradual, paso a paso, respetando la receptividad del paciente, de modo que -según la magnitud del caso- pueda tolerarla tanto mental, como emocionalmente.
El consentimiento informado: se refiere a que el médico debe dar una información clara y sencilla -en un lenguaje común que sea accesible al paciente- de todo lo concerniente tanto a la enfermedad como al tratamiento. Antes de concretar alguna medida terapéutica o diagnóstica, debe ser consultada al paciente y éste debe dar su consentimiento. La consulta debe ser al interesado en primer lugar, y luego a los familiares del mismo, o en su defecto, a aquellas personas que están directamente vinculadas al paciente. Esta condición de contar con dicho consentimiento plantea que la relación médico-paciente sea de carácter horizontal, de igual a igual entre dos personas están igualmente interesadas en esa situación médica. Esto plantea una diferencia total con la relación que antes se establecía entre el médico y el paciente, que era una relación vertical y paternalista, en la cual el médico tomaba la decisión y asumía toda responsabilidad.
La segunda opinión: este es un concepto que ha surgido en los últimos años. Se refiere a que cuando el paciente tiene una duda respecto de su diagnóstico y/o de su tratamiento, tiene el derecho de consultar a otro médico o a todos los que necesite hasta resolver sus dudas. Es bueno asegurarle al paciente todas las condiciones para que tome sus decisiones y realice su tratamiento en las mejores condiciones posibles. En este sentido es importante darle la seguridad de que él debe adoptar una posición activa en las decisiones de la conducción de su tratamiento.
Dr. Luis Allegro
Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina (Asociación Médica Argentina)
Full Member of the Internacional Psychoanalytic Association
Ex Profesor de Psicopatología y Psiquiatría de la Universidad de Rosario
viernes, 8 de enero de 2010
Treinta años de mala praxis médica
Treinta años de mala praxis médica
El Dr. Oscar Garay reflexiona acerca de los antecedentes y el estado actual de una candente cuestión que nos invlucra a todos.
Dr. Oscar Garay. Abogado. Especialista en Derecho Médico y Bioética
Ediciones Errepar, Buenos Aires, mayo 2009
Introducción
Los juicios originados en la presunta mala praxis médica tuvieron un escaso desarrollo cuantitativo en la mayor parte del siglo XX; una mínima cantidad de juicios se registraron en la primera mitad de ese siglo; hubo sí, un incremento progresivo desde la década de 1950 y se verificó un fuerte aumento en la cantidad de médicos y establecimientos sanitarios demandados -con origen en la praxis médica- desde mediados de la década de 1970 de la centuria pasada. Pero fue en la década de 1980 que se dio un fenómeno expansivo de los juicios por mala praxis médica, que se consolidó en los años ’90 y en este primer decenio del siglo XXI. Tres décadas que los médicos son objeto de juicios por daños y perjuicios con base en la praxis médica.
A continuación hacemos un repaso de nociones fuertes relacionadas con el tema central de esta nota y finalmente, recogiendo la enseñanza que nos dejan estos treinta años de litigiosidad, sugerimos unas bases que coadyuven al galeno a salir del flagelo de la mala praxis.
Mala Praxis
Se ha señalado que “existirá mala praxis en el área de la salud, cuando se provoque un daño en el cuerpo o en la salud de la persona humana, sea este daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencias de un accionar profesional realizado con imprudencia o negligencia, impericia en su profesión o arte de curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable (Iraola-Gutiérrez Zaldívar).
Responsabilidad
La Responsabilidad Profesional es aquélla en la que incurre todo individuo que ejerce una profesión, al faltar a los deberes especiales que esta le impone; o sea, que se trata de una infracción típica, concerniente a ciertos deberes propios de esa determinada actividad (Trigo Represas).
La responsabilidad es la obligación del médico, primariamente profesional (moral y legal), de responder por los actos que lleva a cabo en el ejercicio de su accionar médico. El médico responsable lo es en la medida que asume plenamente el cuidado de su paciente, quien ha requerido sus servicios profesionales en un acto de confianza hacia aquél.
El galeno desarrolla su actividad a través de los actos médicos que lo vinculan con el paciente. Cada acto médico conlleva la carga intrínseca de ejecutarlo como lo prescribe la ética médica, la bioética, la lex artis (deber científico), y, también, como lo establece la ley que regula el ejercicio de la medicina, y demás normas reglamentarias, (deber jurídico). Al infringir esas normas, el facultativo queda sujeto a la sanción que prevé el derecho común, o la norma especial. En definitiva, el profesional de la medicina debe responder por su actividad médica, si la misma no se ajustó al “deber de conducta” que le imponen las normas que regulan su profesión.
Ante la violación de naturaleza jurídica, en el campo del derecho civil, al infractor se le aplica una sanción resarcitoria; la cual supone un principio de equivalencia entre el daño conferido y la indemnización con la cual se lo repara.
El deber de reparar tiene base constitucional: el principio alterum non laedere o prohibición de dañar (artículo 19 CN). Agudamente se ha decidido que el artículo 19 de la Constitución Nacional, en cuanto preserva las acciones privadas que no ofenden al orden y a la moral pública ni perjudican a un tercero, permite afirmar, a contrario sensu, que allí se ha consagrado el alterum non laedere y la obligación de reparar que surge en cabeza de las personas privadas y de las publicas, incluido el Estado -en nuestro caso, los profesionales y establecimientos de la salud- (López Mesa - Trigo Represas).
La apreciación judicial de la culpa médica
La responsabilidad médica en materia de juzgamiento -desde principios de los ‘80 en adelante- transito por los senderos del excesivo rigor o el de una gran laxitud. Así, en un principio, solo se admitía la responsabilidad médica en casos de faltas graves, de evidentes y groseras faltas al arte de curar; más acá en el tiempo, numerosos fallos han decidido que la más leve culpa da lugar a la responsabilidad médica; pero, otros fallos, con mayor prudencia, han resuelto que el sentenciante no debe ser tan riguroso y exigente como para considerar que cualquier falla puede comprometer la responsabilidad del médico, ni tampoco debe aplicarse un criterio excesivamente restringido para juzgar su responsabilidad (Borda).
La jurisprudencia ha evolucionado hasta llegar a un justo término medio. No ha podido prescindirse, en efecto, de que la apreciación de la responsabilidad medica debe efectuarse con suma prudencia y ponderación, teniendose en cuenta la indole de la profesión, su carácter algo conjetural y los riesgos que su ejercicio supone en el estado actual de dicha ciencia; ya que se trata de una rama del saber en la que predomina la materia opinable y en donde resulta dificultoso fijar limites exactos entre lo correcto y lo que no lo es, y que en el campo de tal actividad debe regir el principio de discrecionalidad, que se manifiesta en la libre elección que debe reconocerse al médico para la adaptación de los metodos terapéuticos conocidos, a las particulares caracteristicas y especificas reacciones de los pacientes sometidos a su tratamiento (Trigo Represas).
Las causas del aumento de los juicios por mala praxis médica
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala praxis médica, se pueden mencionar las siguientes: el fabuloso desarrollo de la ciencia y de la técnica médica, el empleo de nuevos fármacos, antibióticos, etcétera, la utilización de nuevos métodos de anestesiología, el aumento del nivel de vida y el progreso, que, por un lado, genera riesgos que enfrentan al hombre día a día con un destino incierto, con una realidad inesperada y fatal, y que, por otro lado, ha impuesto un refinamiento -por así decirlo- en las prácticas médicas y en los controles sanitarios de la población (Bustamante Alsina); la desaparición del antiguo médico de cabecera, la masificación de la medicina (Bueres); la diferencia de pasar a ejercer la praxis médica en una “sociedad de personas” a una “sociedad masificada” (Lorenzetti); todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del siglo XX en la sociedad, la medicina y el derecho.
Hay otras causas que la doctrina cita para argumentar respecto al incremento de las demandas judiciales por la mala praxis médica: inadecuada relación médico-paciente; profusión de la aparatología médica; falta de información oportuna y suficiente al paciente y/o a sus familiares; falencias en la formación y en el entrenamiento profesional; exceso de tareas del personal médico; carencias de algunos servicios asistenciales; insuficiente número de personal auxiliar; mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales; desconocimiento, por parte del médico, de sus obligaciones y derechos; exacerbación de los juicios de responsabilidad; pacientes y abogados inescrupulosos, etcétera.
En nuestro parecer, esas causas son accesorias. Existe una causa principal que dio lugar al fenómeno judicial llamado mala praxis médica, la cual radica en el surgimiento de una nueva concepción de la persona humana: la que considera al ser humano como dotado de dignidad y libertad, estatus que lo sitúa en el centro de la relación médico-paciente. Antes, el médico -es de lejanas épocas históricas- se situaba en el centro de la relación, decidía en pro del bien del paciente, pero no consultaba su voluntad; decidía por sí y por el paciente, lo más conveniente para este. El galeno no reconocía la autonomía del paciente. Desde el centro de la relación, en paridad con el galeno (este posee el saber médico, el paciente el señorío de ser autónomo) -en una relación que debe ser democrática- la persona humana, a partir de su ser dignidad, de su ser libertad, reclama la reparación correspondiente cuando considera que ha sufrido un daño injusto.
Guías para encuadrar la praxis médica en el marco de los valores principios y fundamentos de la ética
Exponemos a continuación una serie de guías que fijan el marco de conducta ético-profesional dentro del cual debería desplegar su praxis profesional el galeno; las que concuerdan con los valores que emanan del estado de derecho, con la filosofía de una sociedad democrática y con la ideología insita en la doctrina y normativa de los DDHH (de respecto a los derechos fundamentales de la persona humana).
a) Valores que deben guiar la conducta profesional médica. 1. El profesional de la salud debe resguardar permanentemente los derechos humanos de todas las personas: a) Todos los seres humanos gozan del valor o atributo esencial que es la dignidad humana. b) La libertad es un principio y derecho fundamental para la plena realización de la persona. 2. Son derechos fundamentales que se derivan de los valores libertad y dignidad, el acceso igualitario de todo ser humano a la alimentación, a la salud, a la educación y al trabajo. 3. La protección de la vida y la salud de todo hombre y mujer, son derechos básicos, en todas las etapas de sus vidas. 4. Se debe condenar expresamente la pena de muerte, la tortura y los tratos inhumanos o degradantes, y todo tipo y forma de discriminación. 5. La ciencia y la técnica, deben avanzar, sólo hasta los límites impuestos por la moral.
b) Obligaciones. 1. El miembro del equipo de salud debe respetar un “paquete” de obligaciones en el ejercicio de su praxis profesional; ellas se clasifican en: deberes éticos, obligaciones jurídicas y obligaciones científicas (la Lex Artis). 2. El galeno debe rearmarse éticamente con el fin de nunca hacer daño al paciente; buscar siempre su bien, respetando su esencial dignidad y su señorial autonomía. 3. La responsabilidad profesional obliga a poner esmero, atención y cuidado en la ejecución de la actividad médica. 4. La responsabilidad (bio) ética conlleva el deber de obrar en conciencia, conforme a los fundamentos, principios y reglas de la ética universal. 5. La responsabilidad jurídica obliga a realizar los actos de profesión con pericia, diligencia y prudencia. 6. Los actos médicos deben ser conforme a los procedimientos o métodos aprobados por la ciencia médica.
c) Contrato. 1. Como principio, el médico se vincula con el paciente mediante un contrato de prestación de servicios médicos. 2. Contrato mediante el cual, el facultativo se compromete a brindar un servicio esencial para el ser humano y la humanidad toda: prevenir, curar, ayudar, cuidar, aliviar, acompañar, etc., a la persona enferma.
d) Obligaciones de medios. 1. En derecho se clasifica a las obligaciones de los profesionales de la salud en obligaciones de medios (se deben adoptar los medios idóneos para lograr la cura del paciente) y obligaciones de resultados (se promete un resultado determinado: la cura del enfermo). 2. Sostenemos que el médico asume obligaciones de medios: obligaciones de conducta éticas, jurídicas y científicas adecuadas» y no obligaciones de resultado.
e) Los derechos de los pacientes. Los profesionales del equipo de salud y los establecimientos y organizaciones de los subsectores: público, de la seguridad social y privado de la salud, deben respetar y hacer respetar los derechos de los pacientes. Conforma una buena catalogación de los derechos de los pacientes, la contenida en la “Declaración de Lisboa” (AMM, 1981-1995- 2005).
f) Autonomía. Consentimiento informado. 1. El profesional de la salud debe respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones (asumiendo la responsabilidad de éstas y respetando la autonomía de los demás). 2. Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo podrá llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada.
g) Responsabilidad profesional. Principios jurídicos. La doctrina y la jurisprudencia dictada en los juicios por mala praxis médica, sentaron las siguientes reglas:
1) La medicina no es una ciencia exacta.
2) La ciencia médica tiene sus limitaciones.
3) En los tratamientos clínicos o quirúrgicos de las enfermedades existe siempre un alea (un riesgo).
4) El facultativo tiene discrecionalidad para optar entre los tratamientos médicos aprobados por la ciencia médica.
5) El galeno no puede prometer el resultado de su intervención profesional: salvar la vida del paciente o curarlo de su enfermedad.
6) El médico debe conocer la composición química de los medicamentos que prescribe; la prescripción de los medicamentos debe ser racional.
7) El correcto ejercicio de la medicina es incompatible con actitudes superficiales.
8) La responsabilidad profesional médica se juzga conforme a lo normado en los artículos 512, 902 y 909 del Código Civil.
9) El damnificado (el paciente) debe probar la culpa médica. El profesional de la medicina debe colaborar para que se arribe en el proceso judicial a la verdad material.
h) Instituciones sanitarias del sub-sector privado - Medicina Prepaga.
1. Tienen derecho a la actividad comercial lícita, a la ganancia económica y a la seguridad jurídica.
2. Por ser el servicio de salud, un bien esencial a la humanidad, deben regir su actividad empresarial por valores y principios éticos, y asumir un firme compromiso de responsabilidad social y solidaria.
3. Los establecimientos sanitarios deben adecuar, progresivamente, sus estructuras físicas, sus sistemas organizacionales y los recursos humanos, a estrictos niveles de calidad, en resguardo de la seguridad de los pacientes y de los trabajadores del equipo de salud.
Tratado de responsabilidad civil en las especialidades médicas
Dr. Oscar Garay, Editorial Errepar, Buenos Aires, mayo 2009
Este libro, el más completo publicado hasta el momento, resume tres décadas de desarrollo doctrinario y judicial sobre juicios originados en la praxis médica. El autor, Oscar Garay -especialista en derecho médico y bioética- aborda, con un enfoque novedoso, la temática de la responsabilidad profesional médica desde el humanismo y el derecho, basado en el respeto a los valores salud, dignidad y libertad del paciente, así como en los derechos y la seguridad del profesional de la salud. La obra, de tres tomos (casi 2000 páginas), desarrolla temas esenciales: historia clínica, consentimiento informado, secreto médico, abandono de persona, responsabilidad civil médica, entre otros. Además, estudia las especialidades más afectadas. www.errepar.com
El Dr. Oscar Garay reflexiona acerca de los antecedentes y el estado actual de una candente cuestión que nos invlucra a todos.
Dr. Oscar Garay. Abogado. Especialista en Derecho Médico y Bioética
Ediciones Errepar, Buenos Aires, mayo 2009
Introducción
Los juicios originados en la presunta mala praxis médica tuvieron un escaso desarrollo cuantitativo en la mayor parte del siglo XX; una mínima cantidad de juicios se registraron en la primera mitad de ese siglo; hubo sí, un incremento progresivo desde la década de 1950 y se verificó un fuerte aumento en la cantidad de médicos y establecimientos sanitarios demandados -con origen en la praxis médica- desde mediados de la década de 1970 de la centuria pasada. Pero fue en la década de 1980 que se dio un fenómeno expansivo de los juicios por mala praxis médica, que se consolidó en los años ’90 y en este primer decenio del siglo XXI. Tres décadas que los médicos son objeto de juicios por daños y perjuicios con base en la praxis médica.
A continuación hacemos un repaso de nociones fuertes relacionadas con el tema central de esta nota y finalmente, recogiendo la enseñanza que nos dejan estos treinta años de litigiosidad, sugerimos unas bases que coadyuven al galeno a salir del flagelo de la mala praxis.
Mala Praxis
Se ha señalado que “existirá mala praxis en el área de la salud, cuando se provoque un daño en el cuerpo o en la salud de la persona humana, sea este daño parcial o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencias de un accionar profesional realizado con imprudencia o negligencia, impericia en su profesión o arte de curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a su cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable (Iraola-Gutiérrez Zaldívar).
Responsabilidad
La Responsabilidad Profesional es aquélla en la que incurre todo individuo que ejerce una profesión, al faltar a los deberes especiales que esta le impone; o sea, que se trata de una infracción típica, concerniente a ciertos deberes propios de esa determinada actividad (Trigo Represas).
La responsabilidad es la obligación del médico, primariamente profesional (moral y legal), de responder por los actos que lleva a cabo en el ejercicio de su accionar médico. El médico responsable lo es en la medida que asume plenamente el cuidado de su paciente, quien ha requerido sus servicios profesionales en un acto de confianza hacia aquél.
El galeno desarrolla su actividad a través de los actos médicos que lo vinculan con el paciente. Cada acto médico conlleva la carga intrínseca de ejecutarlo como lo prescribe la ética médica, la bioética, la lex artis (deber científico), y, también, como lo establece la ley que regula el ejercicio de la medicina, y demás normas reglamentarias, (deber jurídico). Al infringir esas normas, el facultativo queda sujeto a la sanción que prevé el derecho común, o la norma especial. En definitiva, el profesional de la medicina debe responder por su actividad médica, si la misma no se ajustó al “deber de conducta” que le imponen las normas que regulan su profesión.
Ante la violación de naturaleza jurídica, en el campo del derecho civil, al infractor se le aplica una sanción resarcitoria; la cual supone un principio de equivalencia entre el daño conferido y la indemnización con la cual se lo repara.
El deber de reparar tiene base constitucional: el principio alterum non laedere o prohibición de dañar (artículo 19 CN). Agudamente se ha decidido que el artículo 19 de la Constitución Nacional, en cuanto preserva las acciones privadas que no ofenden al orden y a la moral pública ni perjudican a un tercero, permite afirmar, a contrario sensu, que allí se ha consagrado el alterum non laedere y la obligación de reparar que surge en cabeza de las personas privadas y de las publicas, incluido el Estado -en nuestro caso, los profesionales y establecimientos de la salud- (López Mesa - Trigo Represas).
La apreciación judicial de la culpa médica
La responsabilidad médica en materia de juzgamiento -desde principios de los ‘80 en adelante- transito por los senderos del excesivo rigor o el de una gran laxitud. Así, en un principio, solo se admitía la responsabilidad médica en casos de faltas graves, de evidentes y groseras faltas al arte de curar; más acá en el tiempo, numerosos fallos han decidido que la más leve culpa da lugar a la responsabilidad médica; pero, otros fallos, con mayor prudencia, han resuelto que el sentenciante no debe ser tan riguroso y exigente como para considerar que cualquier falla puede comprometer la responsabilidad del médico, ni tampoco debe aplicarse un criterio excesivamente restringido para juzgar su responsabilidad (Borda).
La jurisprudencia ha evolucionado hasta llegar a un justo término medio. No ha podido prescindirse, en efecto, de que la apreciación de la responsabilidad medica debe efectuarse con suma prudencia y ponderación, teniendose en cuenta la indole de la profesión, su carácter algo conjetural y los riesgos que su ejercicio supone en el estado actual de dicha ciencia; ya que se trata de una rama del saber en la que predomina la materia opinable y en donde resulta dificultoso fijar limites exactos entre lo correcto y lo que no lo es, y que en el campo de tal actividad debe regir el principio de discrecionalidad, que se manifiesta en la libre elección que debe reconocerse al médico para la adaptación de los metodos terapéuticos conocidos, a las particulares caracteristicas y especificas reacciones de los pacientes sometidos a su tratamiento (Trigo Represas).
Las causas del aumento de los juicios por mala praxis médica
Entre las causas que incidieron en el aumento cuantitativo de los juicios por la mala praxis médica, se pueden mencionar las siguientes: el fabuloso desarrollo de la ciencia y de la técnica médica, el empleo de nuevos fármacos, antibióticos, etcétera, la utilización de nuevos métodos de anestesiología, el aumento del nivel de vida y el progreso, que, por un lado, genera riesgos que enfrentan al hombre día a día con un destino incierto, con una realidad inesperada y fatal, y que, por otro lado, ha impuesto un refinamiento -por así decirlo- en las prácticas médicas y en los controles sanitarios de la población (Bustamante Alsina); la desaparición del antiguo médico de cabecera, la masificación de la medicina (Bueres); la diferencia de pasar a ejercer la praxis médica en una “sociedad de personas” a una “sociedad masificada” (Lorenzetti); todo lo cual se ve reflejado en los cambios sucedidos a lo largo del siglo XX en la sociedad, la medicina y el derecho.
Hay otras causas que la doctrina cita para argumentar respecto al incremento de las demandas judiciales por la mala praxis médica: inadecuada relación médico-paciente; profusión de la aparatología médica; falta de información oportuna y suficiente al paciente y/o a sus familiares; falencias en la formación y en el entrenamiento profesional; exceso de tareas del personal médico; carencias de algunos servicios asistenciales; insuficiente número de personal auxiliar; mayor tendencia a cuestionar los servicios profesionales; desconocimiento, por parte del médico, de sus obligaciones y derechos; exacerbación de los juicios de responsabilidad; pacientes y abogados inescrupulosos, etcétera.
En nuestro parecer, esas causas son accesorias. Existe una causa principal que dio lugar al fenómeno judicial llamado mala praxis médica, la cual radica en el surgimiento de una nueva concepción de la persona humana: la que considera al ser humano como dotado de dignidad y libertad, estatus que lo sitúa en el centro de la relación médico-paciente. Antes, el médico -es de lejanas épocas históricas- se situaba en el centro de la relación, decidía en pro del bien del paciente, pero no consultaba su voluntad; decidía por sí y por el paciente, lo más conveniente para este. El galeno no reconocía la autonomía del paciente. Desde el centro de la relación, en paridad con el galeno (este posee el saber médico, el paciente el señorío de ser autónomo) -en una relación que debe ser democrática- la persona humana, a partir de su ser dignidad, de su ser libertad, reclama la reparación correspondiente cuando considera que ha sufrido un daño injusto.
Guías para encuadrar la praxis médica en el marco de los valores principios y fundamentos de la ética
Exponemos a continuación una serie de guías que fijan el marco de conducta ético-profesional dentro del cual debería desplegar su praxis profesional el galeno; las que concuerdan con los valores que emanan del estado de derecho, con la filosofía de una sociedad democrática y con la ideología insita en la doctrina y normativa de los DDHH (de respecto a los derechos fundamentales de la persona humana).
a) Valores que deben guiar la conducta profesional médica. 1. El profesional de la salud debe resguardar permanentemente los derechos humanos de todas las personas: a) Todos los seres humanos gozan del valor o atributo esencial que es la dignidad humana. b) La libertad es un principio y derecho fundamental para la plena realización de la persona. 2. Son derechos fundamentales que se derivan de los valores libertad y dignidad, el acceso igualitario de todo ser humano a la alimentación, a la salud, a la educación y al trabajo. 3. La protección de la vida y la salud de todo hombre y mujer, son derechos básicos, en todas las etapas de sus vidas. 4. Se debe condenar expresamente la pena de muerte, la tortura y los tratos inhumanos o degradantes, y todo tipo y forma de discriminación. 5. La ciencia y la técnica, deben avanzar, sólo hasta los límites impuestos por la moral.
b) Obligaciones. 1. El miembro del equipo de salud debe respetar un “paquete” de obligaciones en el ejercicio de su praxis profesional; ellas se clasifican en: deberes éticos, obligaciones jurídicas y obligaciones científicas (la Lex Artis). 2. El galeno debe rearmarse éticamente con el fin de nunca hacer daño al paciente; buscar siempre su bien, respetando su esencial dignidad y su señorial autonomía. 3. La responsabilidad profesional obliga a poner esmero, atención y cuidado en la ejecución de la actividad médica. 4. La responsabilidad (bio) ética conlleva el deber de obrar en conciencia, conforme a los fundamentos, principios y reglas de la ética universal. 5. La responsabilidad jurídica obliga a realizar los actos de profesión con pericia, diligencia y prudencia. 6. Los actos médicos deben ser conforme a los procedimientos o métodos aprobados por la ciencia médica.
c) Contrato. 1. Como principio, el médico se vincula con el paciente mediante un contrato de prestación de servicios médicos. 2. Contrato mediante el cual, el facultativo se compromete a brindar un servicio esencial para el ser humano y la humanidad toda: prevenir, curar, ayudar, cuidar, aliviar, acompañar, etc., a la persona enferma.
d) Obligaciones de medios. 1. En derecho se clasifica a las obligaciones de los profesionales de la salud en obligaciones de medios (se deben adoptar los medios idóneos para lograr la cura del paciente) y obligaciones de resultados (se promete un resultado determinado: la cura del enfermo). 2. Sostenemos que el médico asume obligaciones de medios: obligaciones de conducta éticas, jurídicas y científicas adecuadas» y no obligaciones de resultado.
e) Los derechos de los pacientes. Los profesionales del equipo de salud y los establecimientos y organizaciones de los subsectores: público, de la seguridad social y privado de la salud, deben respetar y hacer respetar los derechos de los pacientes. Conforma una buena catalogación de los derechos de los pacientes, la contenida en la “Declaración de Lisboa” (AMM, 1981-1995- 2005).
f) Autonomía. Consentimiento informado. 1. El profesional de la salud debe respetar la autonomía de la persona en lo que se refiere a la facultad de adoptar decisiones (asumiendo la responsabilidad de éstas y respetando la autonomía de los demás). 2. Toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo podrá llevarse a cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada.
g) Responsabilidad profesional. Principios jurídicos. La doctrina y la jurisprudencia dictada en los juicios por mala praxis médica, sentaron las siguientes reglas:
1) La medicina no es una ciencia exacta.
2) La ciencia médica tiene sus limitaciones.
3) En los tratamientos clínicos o quirúrgicos de las enfermedades existe siempre un alea (un riesgo).
4) El facultativo tiene discrecionalidad para optar entre los tratamientos médicos aprobados por la ciencia médica.
5) El galeno no puede prometer el resultado de su intervención profesional: salvar la vida del paciente o curarlo de su enfermedad.
6) El médico debe conocer la composición química de los medicamentos que prescribe; la prescripción de los medicamentos debe ser racional.
7) El correcto ejercicio de la medicina es incompatible con actitudes superficiales.
8) La responsabilidad profesional médica se juzga conforme a lo normado en los artículos 512, 902 y 909 del Código Civil.
9) El damnificado (el paciente) debe probar la culpa médica. El profesional de la medicina debe colaborar para que se arribe en el proceso judicial a la verdad material.
h) Instituciones sanitarias del sub-sector privado - Medicina Prepaga.
1. Tienen derecho a la actividad comercial lícita, a la ganancia económica y a la seguridad jurídica.
2. Por ser el servicio de salud, un bien esencial a la humanidad, deben regir su actividad empresarial por valores y principios éticos, y asumir un firme compromiso de responsabilidad social y solidaria.
3. Los establecimientos sanitarios deben adecuar, progresivamente, sus estructuras físicas, sus sistemas organizacionales y los recursos humanos, a estrictos niveles de calidad, en resguardo de la seguridad de los pacientes y de los trabajadores del equipo de salud.
Tratado de responsabilidad civil en las especialidades médicas
Dr. Oscar Garay, Editorial Errepar, Buenos Aires, mayo 2009
Este libro, el más completo publicado hasta el momento, resume tres décadas de desarrollo doctrinario y judicial sobre juicios originados en la praxis médica. El autor, Oscar Garay -especialista en derecho médico y bioética- aborda, con un enfoque novedoso, la temática de la responsabilidad profesional médica desde el humanismo y el derecho, basado en el respeto a los valores salud, dignidad y libertad del paciente, así como en los derechos y la seguridad del profesional de la salud. La obra, de tres tomos (casi 2000 páginas), desarrolla temas esenciales: historia clínica, consentimiento informado, secreto médico, abandono de persona, responsabilidad civil médica, entre otros. Además, estudia las especialidades más afectadas. www.errepar.com
Los enfermos son pacientes, no clientes
Los enfermos son pacientes, no clientes
Agudas reflexiones de un pensador incisivo. La reforma del presidente Obama y el sistema de salud canadiense.
La Nación
MONTREAL.- La principal noticia del día en Estados Unidos es la agitada campaña sobre la reforma del régimen de asistencia médica. Esta campaña se ha tornado tan violenta y ponzoñosa, que amenaza con dividir al país de manera más profunda que las guerras del ex presidente Bush.
Muchos creen que Obama malgasta en esta campaña su capital político, al aumentar la hostilidad de los republicanos, no lograr persuadir a los escépticos y decepcionar a sus propios partidarios. Echémosle un breve vistazo filosófico.
La salud puede considerarse como un derecho en pie de igualdad con los derechos a la seguridad, la jubilación, la educación y el voto, o como un privilegio, a semejanza de la propiedad privada y la vacación paga. Si la salud es vista como un derecho humano, su cuidado será una carga pública y, por lo tanto, un deber del Estado. En cambio, si la salud es vista como una prerrogativa, el ejercicio de la medicina pertenecerá al sector privado.
En otras palabras, el enfermo puede ser considerado como paciente o como cliente. En el primer caso será atendido como cualquier hijo de vecino; en el segundo, será atendido solamente en la medida en que pueda pagar.
El ingreso de un enfermo en un centro médico privado se parece al ingreso de los antiguos egipcios a la inmortalidad: estaba reservado a quienes podían pagar al embalsamador. Mientras los ricos compraban una segunda vida, los pobres morían definitivamente. En tiempos modernos pasa algo parecido, en menor escala: las estadísticas muestran que los ricos viven varios años más que los pobres. Por ejemplo, el europeo occidental puede esperar vivir el doble que el habitante de Afganistán, Mozambique o Sierra Leona.
La disyuntiva público-privado en el terreno de la salud es tanto moral como política, de modo que pertenece a la filosofía política. Los liberales tradicionales coinciden con los socialistas en que el Estado es responsable, al menos en parte, de la salud de los ciudadanos. En cambio, los neoliberales (o neoconservadores) sostienen que la asistencia médica es una actividad privada y de organizaciones caritativas.
El nuevo gobierno de los EE.UU. ha propuesto reformar la asistencia médica norteamericana, en vista de que es la más costosa del mundo, no es accesible a todos, y se estima que en calidad ocupa el puesto 37 en el mundo. Los norteamericanos gastan en salud el 15% del PIB, en tanto que los canadienses y uruguayos gastan el 10%, los argentinos el 9%, los cubanos el 7% y los mexicanos el 6%. (Estos datos fueron tomados del informe de 2006 del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo).
La reforma propuesta por el presidente Obama no es precisamente revolucionaria, ya que no estatiza la atención médica ni el seguro de salud. En este sentido, es mucho menos generosa y radical que el proyecto de seguro nacional de salud que, en 1936, presentara al Congreso argentino el diputado nacional Augusto Bunge, mi padre. El consideraba que la salud es un derecho, y que la mejor manera de administrar la asistencia médica pública es mediante la mutualidad o el seguro, ya que estos distribuyen las cargas en forma equitativa: hoy por ti, mañana por mí.
Tampoco es novedosa la iniciativa del presidente Obama, ya que se parece a las propuestas anteriores del senador Ted Kennedy y de Hillary Clinton (cuando intentaba mejorar su propio país, en lugar de dar consejos no solicitados a gobiernos extranjeros). Además, Canadá, Cuba y casi todas las naciones de Europa occidental gozan ya desde hace décadas de sistemas de asistencia médica más incluyentes, menos costosos y más eficaces que el considerado por el presidente Obama.
En particular, el sistema canadiense, llamado Medicare, atiende gratuitamente a todos los residentes del país, aun sin ser ciudadanos. El resultado es que la esperanza de vida de los canadienses en 2006 era de 80 años, dos menos que en Japón; de 77, la de los norteamericanos y cubanos, y de 74, la de los argentinos y uruguayos. (Ojo: la esperanza de vida depende no sólo de la asistencia médica, sino también, y en mayor medida, del ingreso, la desigualdad de ingresos, y el nivel de educación.)
¿Cómo funciona el Medicare canadiense? He aquí cómo lo veo yo desde hace cuatro décadas. Yo he elegido a mi internista y mis especialistas, y cuando me atienden no me cobran a mí, sino al gobierno de mi provincia. Este les retribuye conforme a una tarifa que depende del tipo de tratamiento: tanto por un examen de rutina, cuanto por una operación de apendicitis, etc. (Mi hijo canadiense nos costó 1000 dólares; mi hija, nacida al amparo de Medicare, salió gratis) Yo no pago directamente por estos servicios: ellos son sufragados por el impuesto provincial a la renta.
Yo nunca hablo de precios con mis médicos. En cambio, los norteamericanos no pueden dejar de mencionarlos y negociarlos, ya que las compañías de seguros médicos no se hacen cargo de todos los procedimientos que puede requerir un tratamiento. Recientemente, el economista Paul Krugman, de la Universidad de Princeton, acusó a las empresas norteamericanas de salud por invertir un gran porcentaje de sus presupuestos en estudiar la manera de privar a sus asegurados de la mayor cantidad posible de servicios médicos, actividad que él considera antisocial.
Proporcionalmente a su población, Canadá atiende a más pacientes y durante más horas que los EE.UU., pero gasta un 40 por ciento menos. Uno de los motivos del menor costo es que el papeleo médico canadiense es mucho menos voluminoso que el norteamericano. Por ejemplo, en Canadá hay un solo formulario, el provincial, para recabar el pago por servicios profesionales prestados, mientras que en los EE.UU. hay centenares de formularios: tantos como compañías de seguros. A los médicos canadienses se les hacen reembolsos electrónicamente por medio de un solo agente: su gobierno provincial. Así se minimizan las confusiones y las disputas. Además, los funcionarios provinciales de salud pública tienen interés en contener los aumentos de costos, porque compiten por fondos con sus colegas de los ministerios de educación, obras públicas, etc. Sobre todo, nadie se ve obligado a hipotecar o vender su casa para pagar cuentas médicas.
El régimen canadiense es bueno, pero no es perfecto. Un ejemplo: dado que la asistencia médica es gratuita, la gente ya usa y abusa con mayor frecuencia que en los EE.UU. y, por consiguiente, las listas de espera suelen ser largas y los médicos canadienses están sobrecargados de trabajo. Otro ejemplo: los psicoanalistas que hacen terapia de grupo suelen cobrar por cada paciente. Tercero: los gobiernos provinciales se quejan de que el gobierno federal no contribuye suficientemente a su presupuesto de salud pública.
Pero éstos no son sino lunares. El filósofo político sabe que no hay ni puede haber organización social sin problemas, cuando se trata de compartir recursos escasos como son el tiempo, el dinero, la inteligencia y la buena voluntad. Pero volvamos al Estado más poderoso del mundo, que puede dominar cualquier nación, pero no puede o no quiere mantener saludables a todos sus ciudadanos.
Pese a sus méritos, la iniciativa del presidente Obama es torpedeada por los mercaderes de la salud: las grandes clínicas privadas y las compañías de seguros, sus voceros mediáticos y políticos, y la complicidad de la Asociación Médica Norteamericana. Al respecto, esta sociedad profesional se ha opuesto siempre a su homóloga británica, la que apoyó desde su comienzo la socialización de la medicina, llevada a cabo por el primer gobierno laborista de posguerra.
El presidente Obama instó a los médicos a cambiar de actitud. Fue en vano: don Dinero es más elocuente que Hipócrates. Obama también acudió a los dirigentes religiosos, pero por ahora sin resultado, tal vez porque deben consultar con su jefe máximo.
El debate no ha terminado, y es emponzoñado por agitadores que mienten a gritos, a tal punto de tergiversar la verdad sobre el ejemplar régimen canadiense de salud pública, y de acusar al presidente Obama de ser nazi (o bien comunista) y de promover la eutanasia y el aborto. Algunos asistentes a estos debates públicos van fuertemente armados, lo que hace temer por la vida del presidente. Pero al menos se ha abierto el debate público sobre un asunto público de tanta importancia como la seguridad y el empleo. Y ésta es una novedad muy positiva en cualquier país.
Cuando miran los telenoticiosos, casi todos los canadienses se felicitan de habitar un país que, aunque menos rico y poderoso que el vecino, es más civilizado, por gozar de asistencia médica gratuita y por no gozar de la libertad de circular armados.
* Mario Augusto Bunge es un físico, filósofo de la ciencia y humanista argentino; destacado defensor del realismo científico y de la filosofía exacta. Es conocido por expresar públicamente su postura contraria a las pseudociencias, entre las que incluye al psicoanálisis, la homeopatía y la microeconomía neoclásica (u ortodoxa), además de sus contundentes críticas contra corrientes filosóficas como el existencialismo, la fenomenología, el posmodernismo, la hermenéutica y el feminismo filosófico.
Agudas reflexiones de un pensador incisivo. La reforma del presidente Obama y el sistema de salud canadiense.
La Nación
MONTREAL.- La principal noticia del día en Estados Unidos es la agitada campaña sobre la reforma del régimen de asistencia médica. Esta campaña se ha tornado tan violenta y ponzoñosa, que amenaza con dividir al país de manera más profunda que las guerras del ex presidente Bush.
Muchos creen que Obama malgasta en esta campaña su capital político, al aumentar la hostilidad de los republicanos, no lograr persuadir a los escépticos y decepcionar a sus propios partidarios. Echémosle un breve vistazo filosófico.
La salud puede considerarse como un derecho en pie de igualdad con los derechos a la seguridad, la jubilación, la educación y el voto, o como un privilegio, a semejanza de la propiedad privada y la vacación paga. Si la salud es vista como un derecho humano, su cuidado será una carga pública y, por lo tanto, un deber del Estado. En cambio, si la salud es vista como una prerrogativa, el ejercicio de la medicina pertenecerá al sector privado.
En otras palabras, el enfermo puede ser considerado como paciente o como cliente. En el primer caso será atendido como cualquier hijo de vecino; en el segundo, será atendido solamente en la medida en que pueda pagar.
El ingreso de un enfermo en un centro médico privado se parece al ingreso de los antiguos egipcios a la inmortalidad: estaba reservado a quienes podían pagar al embalsamador. Mientras los ricos compraban una segunda vida, los pobres morían definitivamente. En tiempos modernos pasa algo parecido, en menor escala: las estadísticas muestran que los ricos viven varios años más que los pobres. Por ejemplo, el europeo occidental puede esperar vivir el doble que el habitante de Afganistán, Mozambique o Sierra Leona.
La disyuntiva público-privado en el terreno de la salud es tanto moral como política, de modo que pertenece a la filosofía política. Los liberales tradicionales coinciden con los socialistas en que el Estado es responsable, al menos en parte, de la salud de los ciudadanos. En cambio, los neoliberales (o neoconservadores) sostienen que la asistencia médica es una actividad privada y de organizaciones caritativas.
El nuevo gobierno de los EE.UU. ha propuesto reformar la asistencia médica norteamericana, en vista de que es la más costosa del mundo, no es accesible a todos, y se estima que en calidad ocupa el puesto 37 en el mundo. Los norteamericanos gastan en salud el 15% del PIB, en tanto que los canadienses y uruguayos gastan el 10%, los argentinos el 9%, los cubanos el 7% y los mexicanos el 6%. (Estos datos fueron tomados del informe de 2006 del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo).
La reforma propuesta por el presidente Obama no es precisamente revolucionaria, ya que no estatiza la atención médica ni el seguro de salud. En este sentido, es mucho menos generosa y radical que el proyecto de seguro nacional de salud que, en 1936, presentara al Congreso argentino el diputado nacional Augusto Bunge, mi padre. El consideraba que la salud es un derecho, y que la mejor manera de administrar la asistencia médica pública es mediante la mutualidad o el seguro, ya que estos distribuyen las cargas en forma equitativa: hoy por ti, mañana por mí.
Tampoco es novedosa la iniciativa del presidente Obama, ya que se parece a las propuestas anteriores del senador Ted Kennedy y de Hillary Clinton (cuando intentaba mejorar su propio país, en lugar de dar consejos no solicitados a gobiernos extranjeros). Además, Canadá, Cuba y casi todas las naciones de Europa occidental gozan ya desde hace décadas de sistemas de asistencia médica más incluyentes, menos costosos y más eficaces que el considerado por el presidente Obama.
En particular, el sistema canadiense, llamado Medicare, atiende gratuitamente a todos los residentes del país, aun sin ser ciudadanos. El resultado es que la esperanza de vida de los canadienses en 2006 era de 80 años, dos menos que en Japón; de 77, la de los norteamericanos y cubanos, y de 74, la de los argentinos y uruguayos. (Ojo: la esperanza de vida depende no sólo de la asistencia médica, sino también, y en mayor medida, del ingreso, la desigualdad de ingresos, y el nivel de educación.)
¿Cómo funciona el Medicare canadiense? He aquí cómo lo veo yo desde hace cuatro décadas. Yo he elegido a mi internista y mis especialistas, y cuando me atienden no me cobran a mí, sino al gobierno de mi provincia. Este les retribuye conforme a una tarifa que depende del tipo de tratamiento: tanto por un examen de rutina, cuanto por una operación de apendicitis, etc. (Mi hijo canadiense nos costó 1000 dólares; mi hija, nacida al amparo de Medicare, salió gratis) Yo no pago directamente por estos servicios: ellos son sufragados por el impuesto provincial a la renta.
Yo nunca hablo de precios con mis médicos. En cambio, los norteamericanos no pueden dejar de mencionarlos y negociarlos, ya que las compañías de seguros médicos no se hacen cargo de todos los procedimientos que puede requerir un tratamiento. Recientemente, el economista Paul Krugman, de la Universidad de Princeton, acusó a las empresas norteamericanas de salud por invertir un gran porcentaje de sus presupuestos en estudiar la manera de privar a sus asegurados de la mayor cantidad posible de servicios médicos, actividad que él considera antisocial.
Proporcionalmente a su población, Canadá atiende a más pacientes y durante más horas que los EE.UU., pero gasta un 40 por ciento menos. Uno de los motivos del menor costo es que el papeleo médico canadiense es mucho menos voluminoso que el norteamericano. Por ejemplo, en Canadá hay un solo formulario, el provincial, para recabar el pago por servicios profesionales prestados, mientras que en los EE.UU. hay centenares de formularios: tantos como compañías de seguros. A los médicos canadienses se les hacen reembolsos electrónicamente por medio de un solo agente: su gobierno provincial. Así se minimizan las confusiones y las disputas. Además, los funcionarios provinciales de salud pública tienen interés en contener los aumentos de costos, porque compiten por fondos con sus colegas de los ministerios de educación, obras públicas, etc. Sobre todo, nadie se ve obligado a hipotecar o vender su casa para pagar cuentas médicas.
El régimen canadiense es bueno, pero no es perfecto. Un ejemplo: dado que la asistencia médica es gratuita, la gente ya usa y abusa con mayor frecuencia que en los EE.UU. y, por consiguiente, las listas de espera suelen ser largas y los médicos canadienses están sobrecargados de trabajo. Otro ejemplo: los psicoanalistas que hacen terapia de grupo suelen cobrar por cada paciente. Tercero: los gobiernos provinciales se quejan de que el gobierno federal no contribuye suficientemente a su presupuesto de salud pública.
Pero éstos no son sino lunares. El filósofo político sabe que no hay ni puede haber organización social sin problemas, cuando se trata de compartir recursos escasos como son el tiempo, el dinero, la inteligencia y la buena voluntad. Pero volvamos al Estado más poderoso del mundo, que puede dominar cualquier nación, pero no puede o no quiere mantener saludables a todos sus ciudadanos.
Pese a sus méritos, la iniciativa del presidente Obama es torpedeada por los mercaderes de la salud: las grandes clínicas privadas y las compañías de seguros, sus voceros mediáticos y políticos, y la complicidad de la Asociación Médica Norteamericana. Al respecto, esta sociedad profesional se ha opuesto siempre a su homóloga británica, la que apoyó desde su comienzo la socialización de la medicina, llevada a cabo por el primer gobierno laborista de posguerra.
El presidente Obama instó a los médicos a cambiar de actitud. Fue en vano: don Dinero es más elocuente que Hipócrates. Obama también acudió a los dirigentes religiosos, pero por ahora sin resultado, tal vez porque deben consultar con su jefe máximo.
El debate no ha terminado, y es emponzoñado por agitadores que mienten a gritos, a tal punto de tergiversar la verdad sobre el ejemplar régimen canadiense de salud pública, y de acusar al presidente Obama de ser nazi (o bien comunista) y de promover la eutanasia y el aborto. Algunos asistentes a estos debates públicos van fuertemente armados, lo que hace temer por la vida del presidente. Pero al menos se ha abierto el debate público sobre un asunto público de tanta importancia como la seguridad y el empleo. Y ésta es una novedad muy positiva en cualquier país.
Cuando miran los telenoticiosos, casi todos los canadienses se felicitan de habitar un país que, aunque menos rico y poderoso que el vecino, es más civilizado, por gozar de asistencia médica gratuita y por no gozar de la libertad de circular armados.
* Mario Augusto Bunge es un físico, filósofo de la ciencia y humanista argentino; destacado defensor del realismo científico y de la filosofía exacta. Es conocido por expresar públicamente su postura contraria a las pseudociencias, entre las que incluye al psicoanálisis, la homeopatía y la microeconomía neoclásica (u ortodoxa), además de sus contundentes críticas contra corrientes filosóficas como el existencialismo, la fenomenología, el posmodernismo, la hermenéutica y el feminismo filosófico.
Errores médicos y síndrome de "estar quemado"
Errores médicos y síndrome de "estar quemado"
Riesgos de cometer más errores.
Jano On-line
Cuando los médicos creen que han cometido un error médico importante en los tres meses previos tienen más probabilidades de presentar síntomas del síndrome de "estar quemado" o "burnout" y depresión, lo que a su vez comporta mayor riesgo de cometer nuevos errores.
Así lo muestra un estudio publicado en "JAMA", que siguió a 184 residentes de medicina de 108 centros estadounidenses e internacionales, que continuaron su formación en el Programa de Residentes de Medicina Interna de la Clínica Mayo de Rochester.
Los participantes fueron interrogados acerca de su preocupación de haber cometido errores médicos importantes recientemente y sobre parámetros sobre su calidad da vida, posible "burnout" y síntomas de depresión.
El 14,7% consideraba haber cometido errores en los tres meses previos a la encuesta. Estos participantes presentaron más signos de "burnout", así como tres veces más probabilidades de depresión, que el resto.
JAMA 2006;296:1071-1078
Riesgos de cometer más errores.
Jano On-line
Cuando los médicos creen que han cometido un error médico importante en los tres meses previos tienen más probabilidades de presentar síntomas del síndrome de "estar quemado" o "burnout" y depresión, lo que a su vez comporta mayor riesgo de cometer nuevos errores.
Así lo muestra un estudio publicado en "JAMA", que siguió a 184 residentes de medicina de 108 centros estadounidenses e internacionales, que continuaron su formación en el Programa de Residentes de Medicina Interna de la Clínica Mayo de Rochester.
Los participantes fueron interrogados acerca de su preocupación de haber cometido errores médicos importantes recientemente y sobre parámetros sobre su calidad da vida, posible "burnout" y síntomas de depresión.
El 14,7% consideraba haber cometido errores en los tres meses previos a la encuesta. Estos participantes presentaron más signos de "burnout", así como tres veces más probabilidades de depresión, que el resto.
JAMA 2006;296:1071-1078
¿Qué quieren los pacientes?
¿Qué quieren los pacientes?
Las críticas al modelo médico parecen no registrar las transformaciones del presente. ¿Qué ha cambiado? ¿Qué podemos hacer?
Dr. Daniel Flichtentrei
Abraham Maslow cuenta una curiosa historia de la que ignoro si es autor:
Cierta vez un hombre completamente ebrio regresaba a su casa en la madrugada cuando se da cuenta que había extraviado la llave. Cruzó a la acera vecina y, bajo la luz del único faro encendidol, comenzó a buscar meticulosamente en el piso. Un vecino que pasaba por el lugar le pregunta:
- ¿Qué es lo que haces aquí a estas horas?
- Busco la llave de mi casa que he perdido.
- ¿Y la has perdido en este lugar?
- No, de ninguna manera, ni siquiera he pasado por acá en mi camino.
- ¿Entonces por que la buscas acá?
- Pues por que acá hay luz, por supuesto.
Es posible que todo médico que ejerza su profesión en estos días se haya planteado alguna vez este interrogante: ¿Qué quieren los pacientes?
La desorientación respecto de qué es enfermedad y qué salud se instala a ambos lados del escritorio. Entrenados en el reconocimiento de los signos “duros” de la enfermedad como hecho biológico, en la búsqueda meticulosa de los indicadores objetivos de la patología, los médicos nos enfrentamos a diario con demandas de la gente que no encuentran satisfacción con uno ni otro criterio. Este conflicto permanente entre lo que sabemos buscar y lo que los pacientes pretenden encontrar se expresa a diario en la frustración que ambos experimentan sobre el acto médico tal como lo concebimos hasta hoy.
Gran parte de las consultas son la puesta en escena -a menudo de un modo patético- de alguien que busca donde no está aquello que ha perdido en otro lugar. Tal parece que en esos casos: o la enfermedad es más de lo que los médicos identificamos como tal, o las personas acuden a la consulta por motivos que no son enfermedades. O la definición de enfermedad se expande como una mancha de aceite dando lugar a la medicalización de todo cuanto sucede, o la sociedad debería ofrecerse pautas de reconocimiento de esos “otros problemas”con que aquella se confunde.
Es lícito pensar que, disueltas otras instancias donde las personas encontraban el apoyo, el consuelo y hasta la reparación del daño, la Medicina ha quedado como él único espacio que aún ilumina un vasto territorio de oscuridad cultural.
También podría pensarse que, sometida la relación entre médicos y pacientes a transformaciones estructurales de las que ni uno ni otro son responsables, aquello que se encontraba antiguamente en la consulta médica es actualmente algo imposible de hallar.
Entrevistas acortadas hasta su mínima expresión, insatisfacción laboral, burocratización del trabajo del médico, imposibilidad de una escucha sincera, en fin, la institucionalización de la “consulta video clip” conforman un ambiente particularmente inapto para el contacto intersubjetivo entre personas. Aunque, como la mayoría de las veces, es probable que el problema sea mucho más complejo que las pobres hipótesis con que intentamos explicarlo. Nada impide suponer que ambos motivos, y aún muchos otros posibles, convivan a la hora de encontrar explicaciones verdaderas.
El Golem, El Quijote y los relojes blandos:
La velocidad como rasgo esencial de las relaciones humanas, la líquida fluidez de los vínculos superficiales, la sustitución de la mirada humanizada por el tecno-ojo protésico, la degradación de la palabra como instrumento de conocimiento no podrían generar otros resultados. Pero, lejos de lo que la crítica superficial y el prejuicio sobre el modelo médico suelen opinar, estos rasgos de fragilidad implícita del vínculo afectan por igual a médicos y a pacientes victimizando solidariamente a ambos.
Ya no es cierto – al menos como generalización – que se llegue a la consulta en busca de una relación profunda y un conocimiento mutuo. No es verdad que siempre se reclame un espacio de sosiego y de escucha recíproca y, ambos, estén dispuestos a invertir el tiempo necesario para construirlo.
Tradicionalmente los médicos han recibido -muchas veces con razón- las críticas más duras respecto de su incapacidad para escuchar, para generar esos espacios de intercambio reflexivo que la gente supuestamente reclamaba. Hoy esas afirmaciones ya no serían posibles como regla general. No por que el médico haya adquirido habilidades superadoras de su tradicional hegemonía en la relación, sino más bien por que ya pocos pacientes las reclaman.
Es incómodo y hasta irreverente formular una crítica de la crítica, una metacrítica capaz de irritar a alguien. Es condenarse a la descalificación todo intento de cuestionar una crítica que, originada en razones verdaderas, hoy se repite automáticamente pese a las intensas transformaciones que lo que en su momento la motivo ha sufrido. ¿No valdrá la pena pensarlo un poco antes de descartarlo sin más?
Hoy, (como un Golem que devora a su propio creador), son los pacientes, - ahora im-pacientes -, los que reclaman resultados rápidos, sin esfuerzos personales, sin interrupciones indeseables al vértigo de sus propias existencias. Sumergidos en las mismas aguas tormentosas, médicos y pacientes, flotan en la deriva de un eterno presente.
Ya pocos reclaman evitar el naufragio desde que no hay viaje hacia ninguna parte. Nadie sabe exactamente hacia dónde se dirige. Ya nadie pide el acompañamiento hasta la tierra firme de la otra orilla desde que no hay ninguna orilla en el horizonte. En un puro devenir, navegantes en la inmediatez más absoluta, sólo nos resta acompañarnos mutuamente en el vértigo y la ceguera.
Es cierto que la tradicional actitud paternalista del médico no facilita la transformación de un paciente en un sujeto activo, comprometido con su tratamiento y autocuidado. Pero no es menos cierto que actualmente muchos enfermos demandan soluciones que los eximan de ese compromiso.
El lugar del esfuerzo personal, del trabajo sobré sí mismo para el logro de metas, se diluye en una serie de reclamos de respuestas inmediatas y a menudo ilusorias que los releven de ese esfuerzo.
Una nueva clase de pacientes llega a los consultorios aunque, ni tan nueva, ni tan sólo de pacientes, una nueva clase de individuos habita nuestras sociedades. El tiempo como escenario del esfuerzo sostenido, como requisito ineludible para cualquier logro futuro, parece haber desaparecido para dar lugar a un cortocircuito vital que, ignorándolo, habilita una supuesta “vía reggia” entre el deseo y su inmediata satisfacción. El futuro, también en este escenario, se desdibuja y es absorbido por un presente imperativo que demanda resultados instantáneos.
Es sintomático que desde diversas áreas se reclame simultáneamente por la falta de contracción al esfuerzo personal tendiente al logro de objetivos. Padres y maestros son un ejemplo más de sectores que nos advierten sobre este fenómeno. Cuando los fracasos escolares producen como respuesta la presión social para que se bajen las exigencias escolares, algo muy preocupante debe estar ocurriendo. Algo no tan distinto de lo que se pide imperativamente como respuesta a los excesos conductuales en la alimentación, el trabajo, la deprivación de sueño, el tabaco. Participamos de la ilusoria utopía de encontrar remedio a las consecuencias de nuestra propia conducta sin actuar sobre la causas evidentes que las originan. Sin embargo la hora de las explicaciones ingenuas y las recetas culpabilizadoras parece haber llegado a su fin.
Incluso en patologías crónicas graves como la HTA o la Diabetes se observa una tasa de abandono del tratamiento verdaderamente alarmante. La propia naturaleza de una enfermedad crónica queda definida por el intervalo prolongado entre la causa o la exposición al factor de riesgo y la aparición de sus consecuencias. Este retardo, inherente a toda enfermedad de largo curso, impide a muchos pacientes, pero también a muchos médicos, construir una representación sólida de los nexos causales entre la enfermedad y sus complicaciones.
Restricciones progresivas al tiempo de consulta y demanda de soluciones inmediatas constituyen una perfecta garantía para el fracaso terapéutico en enfermedades crónicas o en situaciones de riesgo potencial.
¿Cómo actuar hoy para obtener beneficios lejanos en el tiempo?
¿Cómo obtener representaciones eficaces de las consecuencias que el presente teje sobre el futuro?
En fin: ¿Cómo construir conciencia del encadenamiento temporal de la historia de una persona en un mundo de acontecimientos inconexos y de temporalidad fragmentaria?
No es infrecuente la incomprensión de la necesidad de organizar estrategias que contemplen cambios conductuales y tratamientos farmacológicos de manera articulada. Tampoco resulta excepcional que muchos pacientes prefieran los segundos a los primeros y, al cabo de poco tiempo, abandonen ambos.
¿Es la falta de adherencia a la prescripción un fenómeno de des-obediencia?
¿Es el fracaso en el control de enfermedades crónicas un tema de carencia de recursos?
Ciertamente los médicos tenemos mucho para hacer, mucho por aprender pero, alguien debería mencionar que los parámetros culturales que rigen la sociedad no son impuestos por los médicos y que resulta a todas luces excesivo asignarles la tarea de modificarlos o responsabilizarlos por el fracaso en el control de sus dramáticas consecuencias.
De las numerosas contradicciones que el ejercicio actual de la Medicina plantea hemos mencionado, y de manera completamente superficial, sólo dos casos:
1. Como el Hidalgo Caballero que tomaba los rebaños por ejércitos, con frecuencia tomamos malestares sociales por enfermedades y luego cuantificamos los fracasos sin percibir la diferencia.
2. En otra dimensión, la de las enfermedades crónicas más prevalentes y devastadoras del escenario epidemiológico en que nos toca vivir, médicos y pacientes aplicamos o reclamamos, resultados inmediatos sobre cuestiones inexorablemente alejadas en el tiempo.
3. La aplicación de estrategias útiles en patologías agudas al universo de las enfermedades crónicas es un grave equívoco sobre el que deberíamos reflexionar con mayor frecuencia.
En un momento de transformaciones aceleradas y relojes blandos sería prudente detenernos un momento y, contradiciendo la tendencia general, volver la mirada sobre nuestra propia práctica y dedicarnos a pensar/nos.
El escaso tiempo y la velocidad, causas evidentes del problema que planteamos, no pueden, no deben, ser admitidos como excusas para no hacerlo.
La imagen de un tiempo desdibujado y frágil, el vértigo centrífugo de una existencia que disuelve la posibilidad de la pausa reflexiva no deberían clausurar el ejercicio prudente de la razón ni la firme decisión de sustraerse a la seducción de los abismos.
Daniel Flichtentrei
Prevención de la infección del sitio quirúrgico
Prevención de la infección del sitio quirúrgico
En este trabajo se actualiza el tema de la infección del sitio quirúrgico, sus factores de riesgo, microbiología, prevención y manejo.
Dres. Kirby JP, Mazuski JE
Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389
Introducción
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una complicación postoperatoria importante. Sólo está precedida por la infección del tracto urinario como la infección nosocomial más común en los pacientes hospitalizados. Basado en encuestas epidemiológicas, se ha estimado que la ISQ se desarrolla en, al menos, el 2% de los pacientes hospitalizados sometidos a procedimientos quirúrgicos, aunque probablemente este valor esté subestimado debido a datos incompletos luego del alta. [1]. Otros datos indican que la ISQ, se desarrolla siguiendo al 3-20% de ciertos procedimientos y que la incidencia es aún más alta en ciertos pacientes con riesgo aumentado [2].
Parece haber entre algunos cirujanos una percepción de que la ISQ es una infección relativamente trivial. Sin embargo, basado en datos de encuesta, hubo más de 290.000 infecciones en pacientes hospitalizados en el año 2002 (en los Estados Unidos) y se estimó que la ISQ fue directamente responsable por 8.205 muertes de pacientes quirúrgicos ese año [1]. Por lo tanto, la tasa de mortalidad fue del 3% entre los pacientes que desarrollaron ISQ. También existe significativa morbilidad asociada con la ISQ; un gran número de pacientes desarrollan incapacidades como resultado de una pobre curación de las heridas y de la destrucción de tejidos que sigue a estas infecciones. Finalmente, los costos económicos de la ISQ tanto para el paciente como para el sistema de salud son altos [3].
Debido a su frecuencia y significación clínica, las tasas de ISQ son de interés para las agencias reguladoras y para el público en general. La publicación de los reportes de las tasas de ISQ, por parte de las entidades de atención médica, está siendo requerida cada vez más y este mandato se está extendiendo a los cirujanos individuales. Además, una cantidad de programas regulatorios han sido implementados, para aplicar, tanto incentivo financieros para las mejores prácticas en la prevención de la ISQ, como penalidades financieras cuando estas infecciones ocurren. Puede anticiparse que estos programas se expandirán en el futuro.
Definiciones
La ISQ es una infección que ocurre en alguna parte del campo operatorio después de una intervención quirúrgica. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) consideran que la ISQ incluye tanto la ISQ incisional como la ISQ de órganos y espacios. La ISQ incisional se subdivide en superficial y profunda, dependiendo de si la infección está limitada a la piel y tejido subcutáneo solamente (ISQ superficial) o se extiende en los tejidos profundos, tales como las capas aponeuróticas y musculares de la pared corporal (ISQ profunda). La ISQ de órgano / espacio es una infección que ocurre en cualquier parte dentro del campo operatorio distinta de donde los tejidos de la pared corporal fueron incididos. Los ejemplos incluyen los abscesos intraabdominales desarrollados después de una operación abdominal, el empiema desarrollado después de una operación torácica y la osteomielitis o la infección articular desarrollada después de un procedimiento ortopédico [4].
La National Healthcare Safety Network (NHSN) de los CDC ha desarrollado una serie de criterios en un esfuerzo para definir objetivamente la ISQ. Aunque esos criterios están relativamente detallados, es importante percatarse de que es el criterio del cirujano el que finalmente determina si una ISQ está presente en los casos dudosos. Por lo tanto, cuando hay cambios edematosos alrededor de la herida, o cuando ésta drena un material que no es claramente purulento, es importante que la opinión del cirujano esté claramente expresada sobre si está presente o no una ISQ.
Factores de riesgo para desarrollar una ISQ
El riesgo de desarrollar una ISQ varía grandemente de acuerdo con la naturaleza del procedimiento operatorio y las características clínicas específicas del paciente sometido a ese procedimiento. Finalmente, es necesario considerar un amplio rango de factores de riesgo para desarrollar las medidas preventivas.
El sistema de clasificación de la ISQ de los CDC [5-7] es ampliamente usado para capturar algo del riesgo de infección relacionado con el tipo de procedimiento operatorio. Este esquema de clasificación se enfoca primariamente sobre el grado de contaminación probable de estar presente durante la operación. Así, durante procedimientos de Clase I (limpios), es probable que sólo microorganismos de la piel y del medio ambiente externo sean introducidos dentro de la herida. Con los procedimientos de Clase II (limpios-contaminados), existe una exposición adicional a microorganismos que colonizan las superficies epiteliales de la luz de las estructuras de los tractos respiratorio, digestivo, genital y urinario, aunque la contaminación debe estar limitada en su alcance. En los procedimientos de Clase III (contaminados) y Clase IV (sucios-infectados), hay una exposición progresivamente mayor de la herida a microorganismos potencialmente patógenos.
Aunque el esquema de clasificación de las heridas de los CDC permite alguna estratificación del riesgo, no toma en cuenta otros riesgos relacionados con el procedimiento operatorio o las características del paciente. Dos grandes encuestas epidemiológicas realizadas por los CDC en las décadas de 1970 y 1980, establecieron la importancia de esos otros factores en el desarrollo de la ISQ. En 1985, el Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control identificó como factores de riesgo para el desarrollo de una ISQ a la operación abdominal, a la operación prolongada (2 horas o más) y al paciente con tres o más diagnósticos de egreso, además de la clasificación de las heridas (contaminada o sucia-infectada versus limpia o limpia-contaminada) [8]. Subsiguientemente, el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) [9], el predecesor del actual NHSN, simplificó la estratificación del riesgo en 3 factores: (1) clasificación de las heridas de los CDC (contaminada o sucia-infectada); (2) una operación de mayor duración, definida como la que excede el percentilo 75º para un procedimiento dado; y (3) las características médicas del paciente, determinadas por un puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de III, IV o V (presencia de una enfermedad sistémica severa que resulta en limitaciones funcionales, hay riesgo de vida o es esperable que no haya sobrevida después de la operación), al momento de la cirugía.
Con la introducción ampliamente diseminada de las técnicas laparoscópicas en el armamentario quirúrgico, este índice de 3 puntos ha sido ulteriormente modificado [10]. Una regla pregona ahora la sustracción de un factor de riesgo cuando se realiza una colecistectomía o una cirugía colónica laparoscópicamente; no obstante, para la apendicectomía y la cirugía gástrica, la sustracción de un punto se hace sólo si no hay otros factores de riesgo.
El impacto de estos factores de riesgo puede ser visto en la información brindada por el NHSN sobre las tasas de ISQ para varios procedimientos operatorios realizados en 2006-2007 [11]. En las mismas pude apreciarse que, aún con ajuste por riesgo, existen disparidades en las tasas de ISQ con los diferentes procedimientos. Por ejemplo, entre pacientes sin factores de riesgo que fueron sometidos a operaciones mamarias o colónicas, la tasa de ISQ fue cinco veces más alta en la cirugía colónica que en la cirugía mamaria. Sin embargo, con cada procedimiento, hay un mayor impacto de los factores de riesgo adicionales; las tasas de ISQ se duplican o cuadriplican a medida que el número de factores de riesgo aumenta. Por lo tanto, no está claro que el riesgo de ISQ esté relacionado con otros factores distintos de la clasificación de la herida.
El uso primario de estos análisis es monitorear las tendencias en las tasas de ISQ y permitir que las instituciones individuales puede medir comparativamente sus datos contra los promedios nacionales. Sin embargo, estos ajustes por riesgo de base ancha no conducen fácilmente a intervenciones que apunten a la prevención de la ISQ. Por ello es necesario el conocimiento de factores de riesgo más específicos. Los análisis multivariados han identificado un gran número de factores de riesgo específicos que colocan al paciente en un riesgo más alto de desarrollar una ISQ: (1) características del paciente, tales como edad aumentada o presencia de una infección remota al momento de la operación; (2) aspectos del manejo pre, intra y postoperatorio, tales como la demora en la administración de la profilaxis antibiótica o la esterilización instantánea de instrumentos quirúrgicos [7]. Aunque estos factores de riesgo no son necesariamente independientes unos de otros, brindan objetivos potenciales para el desarrollo de medidas de prevención.
Microbiología
La ISQ es causada por microorganismos introducidos en la herida quirúrgica al momento del procedimiento operatorio. La mayoría de esos microorganismos provienen de la flora endógena del paciente pero, ocasionalmente, son adquiridos de una fuente exógena, tal como el aire del quirófano, equipamiento quirúrgico, implantes de los guantes o, incluso, medicamentos administrados durante la operación [7,12]. Cuando existe una epidemia local inexplicable de ISQ, las investigaciones realizadas por el personal para el control de las infecciones pueden ser útiles para descubrir la fuente exógena.
Grandes encuestas institucionales cruzadas, involucrando todas las especialidades quirúrgicas, han revelado que un pequeño número de cocos gram-positivos y bacilos gram-negativos son responsables por la mayoría de las ISQ. El sistema NNIS categorizó 17.671 aislamientos obtenidos de pacientes con ISQ desde 1986 a 1996 [13]. Más de la mitad de los gérmenes aislados fueron cocos gram-positivos; el Staphylococcus aureus fue el organismo más comúnmente aislado, seguido por los estafilococos coagulasa-negativos y el Enterococcus spp. Aproximadamente un tercio de los gérmenes aislados fueron bacilos gram-negativos, siendo los organismos más frecuentemente encontrados la Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp. Aproximadamente el 5% de los gérmenes aislados fueron bacterias anaerobias. Investigaciones más recientes, involucrando instituciones múltiples [14] o individuales [15,16] han corroborado estos hallazgos generales, aunque la distribución específica de los organismos difirió un poco, reflejando probablemente diversos tipos de prácticas quirúrgicas en las instituciones individuales.
Este patrón general enmascara una significativa variabilidad en la microbiología de la ISQ, de acuerdo con el tipo de procedimiento operatorio [7,12]. En los pacientes sometidos a procedimientos limpios, el estafilococo predominó como la causa de ISQ, dado que esos microorganismos están presentes en la piel del sitio en donde se hace la mayoría de las incisiones. No obstante, los gram-negativos y otros organismos entéricos colonizan la piel de ciertos sitios, incluyendo la axila, periné e ingle; los pacientes que reciben incisiones en esas áreas pueden tener ISQ causadas por organismos gram-negativos. Por lo tanto, los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario es probable que tengan organismos gram-positivos como causa de la infección de la herida esternal, pero frecuentemente se encuentra que tienen también organismos gram-negativos como causa de la infección en la herida de la pierna [17]. En las heridas limpias-contaminadas o contaminadas, las bacterias de los tractos respiratorio, gastrointestinal, genital o urinario contribuyen a la infección. Por ejemplo, los bacilos gram-negativos o los organismos anaerobios son causa frecuente de ISQ después de procedimientos que involucran el tracto gastrointestinal bajo [7]. Sin embargo, los organismos derivados de la piel pueden aún contribuir a esas infecciones. En un ensayo reciente de antibióticos profilácticos para sujetos sometidos a procedimientos colorrectales, el 11% de todas las muestras obtenidas de sujetos con ISQ fueron estafilococos, la mayoría de los cuales era S. aureus [18]. En las heridas de Clase IV (sucias-infectadas) se asume por lo general que los organismos patógenos que ya están presentes en el campo operatorio serán los responsables de la ISQ subsiguiente [7]. Finalmente, debería notarse que pueden darse patrones microbiológicos únicos en ciertos procedimientos altamente especializados; por ejemplo, los enterococos son frecuentemente hallados causando una ISQ después de un transplante de hígado [19].
El cambio más significativo en la microbiología de la ISQ ha sido la participación cada vez mayor de los microorganismos resistentes en estas infecciones. El número de ISQ causadas por el S. aureus meticilino-resistente (SAMR) ha aumentado dramáticamente [20]. Anderson y col. [14], hallaron que el SAMR fue responsable por el 17% de todas las ISQ severas desarrolladas en 1.010 pacientes en 26 hospitales de comunidad en el Sudeste y del 55% de las infecciones debidas a S. aureus. Naylor y col. [21], documentaron el SAMR en el 40% de las ISQ postoperatorias graves desarrolladas en pacientes sometidos a cirugía vascular en 25 centros de Gran Bretaña e Irlanda. Una ocurrencia cada vez mayor de infecciones debidas a SAMR ha sido también reconocida en estudios de personas sometidas a procedimientos cardíacos, ortopédicos o de cirugía plástica [22-25]. La emergencia del clon del SAMR, el USA300, comúnmente referido como el SAMR adquirido en la comunidad, puede impactar adicionalmente en la microbiología de la ISQ. Esta cepa es reconocida como la responsable por un número significativo de graves infecciones estafilocócicas adquiridas en el hospital [26,27]; un reporte preliminar también sugiere su frecuente participación como una causa de ISQ [28].
Los bacilos gram-negativos aislados de pacientes con ISQ también demuestran una resistencia aumentada [29,30]. Estos organismos resistentes resultan probablemente de la exposición previa del paciente al entorno médico asistencial o a una terapia antimicrobiana de amplio espectro. La resistencia en aumento de los organismos gram-negativos que causan ISQ va en paralelo con su resistencia aumentada cuando son el origen de otras infecciones nosocomiales [31].
Aunque en las encuestas epidemiológicas son infrecuentemente identificadas, dos infecciones, la gangrena estreptocócica debida a estreptococos b-hemolíticos del Grupo A y la mionecrosis usualmente a causa del Clostridium perfringes, deben ser mencionadas. Estas infecciones monomicrobianas fulminantes raramente se desarrollan después de un procedimiento operatorio. La posibilidad de estas infecciones debe ser considerada en un paciente con hallazgos clínicos sugestivos de sepsis severa o de shock séptico, fuera de proporción con lo esperable en una persona con una ISQ postoperatoria típica. Característicamente, las infecciones de los tejidos blandos causadas por esos organismos se manifiestan tempranamente después del procedimiento quirúrgico, algunas veces dentro de las primeras 24 horas. Debido a su naturaleza rápidamente progresiva, es obligatorio el manejo quirúrgico precoz, combinado con la terapia antimicrobiana adecuada [32].
Prevención de la ISQ: medidas generales
Las medidas para prevenir la ISQ están basadas en el cocimiento de varios factores de riesgo que predisponen al paciente para desarrollar esta infección y en un entendimiento de la microbiología de la ISQ. En esta sección, se discutirán las medidas generales para prevenir la ISQ; las secciones subsiguientes se enfocarán en algunos de los temas relacionados con la profilaxis antimicrobiana y otras intervenciones que apunten a patógenos específicos.
Las medidas generales para prevenir la ISQ pueden ser organizadas en aquellas dirigidas a los factores de riesgo preoperatorios del paciente y aquellas relacionadas con su manejo perioperatorio. En relación con estas últimas, las consideraciones incluyen la preparación del paciente y del equipo quirúrgico para la cirugía, el entorno de la sala de operaciones, las técnicas intraoperatorias y otros aspectos del cuidado intra y postoperatorio del paciente.
Como es típico con muchas terapias médicas, hay varios grados de evidencia científica apoyando diversas medidas. Aunque algunas están apoyadas por datos de ensayos clínicos prospectivos, randomizados y controlados u otros estudios de alta calidad, la evidencia para muchas se basa primariamente en la experiencia y opinión experta acumulada por años o, incluso, en dogmas quirúrgicos nunca sujetos a una evaluación rigurosa. Guías prácticas resumiendo las recomendaciones, y la evidencia detrás de ellas, para la prevención de la ISQ, han sido desarrolladas y actualizadas por los CDC; la más reciente en 1999 [7]. Desde entonces, no ha aparecido un conjunto de normas comprehensivas para la prevención de la ISQ, aunque una publicación reciente de la Society for Healthcare Epidemiology of America y de la Infectious Diseases Society of America [33] ha resumido las guías previas y brindado algunas actualizaciones basadas en literatura adicional [34-39].
Las condiciones medicas preexistentes en el paciente son una contribución mayor al riesgo de ISQ. Un número significativo de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos tienen uno o más de los siguientes riesgos: edad, estado nutricional, diabetes, tabaquismo, obesidad, coexistencia de infecciones en un sitio remoto del organismo, colonización con microorganismos, respuesta inmunológica alterada y prolongación de la estadía preoperatoria. La anamnesis y el examen físico preoperatorios permitirán generalmente la detección de esas condiciones médicas. No obstante, muchos de esos factores de riesgo no son fácilmente tratables antes de la intervención, aún si el procedimiento quirúrgico puede ser retrasado. La edad, obviamente, no es un factor de riesgo modificable. De la misma manera, una estadía hospitalaria preoperatoria prolongada, usualmente refleja más la necesidad de hospitalización para un paciente seriamente enfermo con un estado fisiológico comprometido, que la espera de una oportunidad para ser intervenido [7]. El tratamiento de la obesidad o la restauración de la competencia inmunológica de un paciente que está inmunosuprimido no es habitualmente factible en un corto plazo.
Las medidas para prevenir la ISQ generalmente aceptadas incluyen: (1) optimizar los niveles preoperatorios de glucosa y disminuir las concentraciones de hemoglobina A1C en pacientes con diabetes; (2) alentar a los pacientes para que dejen de fumar al menos 30 días antes de la operación; y (3) tratar preoperatoriamente cualquier infección concomitante [7,33]. Sin embargo, hay datos limitados que indiquen que estas medidas previenen exitosamente la ISQ cuando se aplican a grandes poblaciones. Pequeños estudios sugieren que el uso preoperatorio de suplementos orales o nutrición enteral por 7 a 14 días puede reducir las complicaciones infecciosas, tal como una ISQ, en pacientes con riesgo nutricional severo [40]. No obstante, el uso preoperatorio de nutrición parenteral se ha asociado con un riesgo aumentado de complicaciones infecciosas, a menos que esté dirigido a pacientes gravemente mal nutridos [41,42].
En contraste con las medidas basadas en las condiciones médicas preoperatorias del paciente, hay datos algo mas completos en relación con ciertos abordajes perioperatorios para la prevención de la ISQ. La remoción preoperatoria del pelo por rasurado, particularmente cuando se realiza la noche anterior al procedimiento, ha sido consistentemente hallada como causa de incremento de la tasas de ISQ [7,43]. Actualmente se recomienda que el pelo no sea removido o que lo sea por corte inmediatamente antes de la operación o mediante el uso de depilatorios no cáusticos [7,33,43]. La remoción apropiada del pelo es una de las medidas actualmente monitoreadas como parte del Surgical Care Improvement Project (SCIP) [44], una iniciativa desarrollada por una asociación de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, incluyendo el American College of Surgeons, los CDC y los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
La ducha preoperatoria con agentes antisépticos como la clorhexidina, no ha demostrado tener un impacto beneficioso sobre las tasas de ISQ [7,33,45]. No obstante, la preparación apropiada de la piel al momento del procedimiento operatorio con un agente antiséptico es una medida preventiva bien establecida. Los agentes antisépticos aceptables incluyen alcohol, clorhexidina, yodo y yodoformo, alguno de los cuales han sido reformulados en la actualidad para brindar una duración más prolongada de su acción [7,33,46]. El uso de la clorhexidina para la preparación de la piel ha sido recomendado para la prevención de las infecciones relacionadas con el pasaje de sangre a través de catéteres [47]; sin embargo, los datos disponibles no muestran de manera conclusiva que ésta o cualquier otra preparación del sitio quirúrgico sea superior para la prevención de la ISQ [7,46]. Similarmente, aunque la preparación de las manos y antebrazos de los miembros del equipo quirúrgico es una recomendación firme, los datos son inadecuados para indicar si algún agente antiséptico específico o método es preferible.
El entorno de la sala de operaciones puede ser el origen de la contaminación que lleve a la ISQ en un limitado número de casos. Las medidas ambientales generalmente aceptadas para prevenir la ISQ incluyen el mantenimiento de una ventilación adecuada, minimización del tráfico por el quirófano, evitar la esterilización instantánea del equipamiento de la sala de operaciones y la limpieza de las superficies y equipos con desinfectantes apropiados [7,33]. El uso de flujo laminar en la sala de operaciones y el aislamiento respiratorio del equipo quirúrgico han sido sugeridos como medidas adicionales para evitar la infección, particularmente durante los procedimientos ortopédicos de implante. Sin embargo, faltan datos de alta calidad que indiquen que esas medidas resultan en una disminución de las tasas de infección [7] y una reciente investigación cuestiona si el uso del flujo laminar tiene alguna eficacia [48]. Otros aspectos del entorno del quirófano, tales como el tipo de paños o la vestimenta del equipo quirúrgico son de potencial importancia, pero existe poca información disponible indicando que cualquier intervención relacionada con ellos impactará directamente sobre el riesgo de ISQ. Brotes ocasionales de ISQ han sido vinculados con la presencia en el quirófano de un miembro del equipo con una infección activa o colonización con un organismo patógeno; la exclusión de la sala de operaciones es sólo recomendada para los individuos que tienen lesiones dérmicas supurativas o que han estado epidemiológicamente vinculados con pacientes infectados [7].
La conducción de la operación por parte del cirujano y del equipo quirúrgico es otra potencial pero largamente no probada arena en la que el riesgo de ISQ puede estar alterado. Tradicionalmente, se le enseña a los cirujanos que la manipulación gentil de los tejidos, limpieza completa de la contaminación, remoción completa de los tejidos necróticos o desvitalizados y la evitación de los espacios muertos, son todos ellos importantes para evitar la infección [7,33]. El uso de drenajes ha sido asociado con un aumento, más que con un descenso, del riesgo de ISQ; en ausencia de una clara indicación, el uso de drenajes es fuertemente desalentado [49]. El cierre de una herida contaminada o sucia-infectada sigue siendo un tema de debate. La regla universal de que esas heridas deben ser dejadas abiertas ha sido desafiada por algunos procedimientos. Utilizando un abordaje de análisis de decisión, Braasel y col. [50], hallaron que muchas heridas podrían ser cerradas con seguridad después de operaciones por apendicitis perforada. No obstante, un ensayo prospectivo y randomizado, comparando el cierre primario con el manejo inicialmente abierto de las heridas sucias-infectadas, reveló que el cierre primario rutinario condujo a significativamente más infecciones; sin embargo, las estadías hospitalarias y los costos de atención no difirieron entre los dos grupos [51]. Finalmente, hay poca discusión sobre que el uso de los accesos mínimamente invasivos disminuirá el riesgo de ISQ; por ejemplo, las tasas de ISQ son significativamente más bajas con la apendicectomía laparoscópica en comparación con la abierta [52].
En relación con el manejo de las heridas cerradas, varios tipos de apósitos, ungüentos con antibióticos y otros adyuvantes, han sido utilizados. Hay una cantidad de nuevos tipos de apósitos transparentes, semipermeables o antibacterianos disponibles, alguno de los cuales son comercializados como ventajosos para la prevención de la ISQ. Sin embargo, no existe casi ningún dato que indique que algún abordaje específico o método de manejo postoperatorio de la herida impacte sobre las tasas de ISQ.
Varios aspectos del manejo perioperatorio, incluyendo evitar la hipotermia, mantenimiento de altas concentraciones de oxígeno en los tejidos y tratamiento de la hiperglucemia han sido investigados con algún detalle en relación con la prevención de la ISQ. Un problema intraoperatorio frecuente es el desarrollo de hipotermia [53]. Un ensayo prospectivo de sujetos sometidos a operaciones colorrectales encontró que, aquellos randomizados para recibir un calentamiento intraoperatorio adicional para mantener la normotermia (temperatura central media de 36,6º C) tuvieron tres veces menos ISQ, en comparación con aquellos que no recibieron el calentamiento adicional (temperatura central promedio de 34,7º C) [54]. Estos resultados positivos han sido puestos de alguna manera en cuestión por estudios subsiguientes no randomizados, que no replicaron este beneficio [55,56]. No obstante, el mantenimiento de la normotermia en pacientes sometidos a procedimientos colorrectales es uno de los componentes actualmente monitoreados como parte de la iniciativa SCIP.
Más controversial es el uso de concentraciones aumentadas de oxígeno inspirado en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato. Cuatro ensayos prospectivos, randomizados y controlados compararon el uso de oxígeno al 80% con oxígeno al 30% en personas sometidas a operaciones abdominales, primariamente procedimientos colorrectales [57-60]. Dos de esos ensayos encontraron reducciones significativas en las tasas de ISQ con el uso de las concentraciones más altas de oxígeno [57,59]. Un ensayo, que tenía baja potencia estadística, identificó una tendencia hacia menos ISQ en pacientes que recibieron oxígeno al 80% [60]. No obstante, un ensayo encontró un aumento en vez de una disminución en las tasas de ISQ en los sujetos randomizados para recibir oxígeno en altas concentraciones [58]. Un meta-análisis de esos ensayos sugiere que los datos globales favorecen el uso de altas concentraciones de oxígeno [61]; pero dada la alta heterogeneidad de los resultados, esto es considerado aún como un tema no resuelto [33]. Un gran ensayo clínico randomizado, actualmente en desarrollo en Dinamarca [62], esperanzadamente permitirá que esta controversia sea definitivamente resuelta.
La evitación de hiperglucemia considerable en el intra y postoperatorio parece importante para prevenir la ISQ, particularmente en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardíacos. Se encontró que el riesgo de desarrollar una ISQ profunda y mediastinitis puede ser significativamente reducido en pacientes de cirugía cardíaca cuando se monitorean frecuentemente, en los períodos intra y postoperatorio, las concentraciones de glucosa en sangre, junto con el uso de infusiones de insulina, según necesidad, para controlar las concentraciones de glucosa. Esta reducción del riesgo se aplica tanto a los pacientes diabéticos como a los no diabéticos [63-66]. Evitar que los niveles de glucosa sérica sean mayores de 200 mg/dl a las 06:00 AM en el 1º y 2º días postoperatorios después de cirugía cardíaca, es una de las medidas actuales de desempeño de la iniciativa SCIP. Además, la mediastinitis después de la cirugía de bypass coronario es una complicación por la que los hospitales no recibirán reembolsos adicionales del CMS, dado que es considerada como una infección prevenible.
En relación con otros aspectos del manejo postoperatorio, hay unas pocas intervenciones que pueden ser recomendadas. Probablemente, el detalle mas importante es el monitoreo de la herida quirúrgica para el desarrollo de la ISQ [7,39]. Generalmente se acepta que el manejo temprano de una herida infectada ayuda a evitar una complicación subsiguiente mayor. Desafortunadamente, algunos cirujanos son renuentes a intervenir cuando hay una ISQ sospechada, lo que permite que la infección progrese.
Además de los esfuerzos de los cirujanos individuales, un programa efectivo de control de infecciones es importante para reducir las tasas institucionales de ISQ. Los componentes de un programa de control de la infección exitoso incluyen una vigilancia adecuada de la ISQ, lo que se está volviendo cada vez más difícil a medida que disminuye la estadía hospitalaria y más pacientes desarrollan ISQ como pacientes externos [7,33].
Prevención de la ISQ: profilaxis antimicrobiana
La profilaxis antimicrobiana perioperatoria es ampliamente usada y, probablemente, sobreusada, para la prevención de la ISQ. En general, la profilaxis antimicrobiana se recomienda bajo dos circunstancias: (1) cuando el riesgo de infección es relativamente alto, lo que sucede en muchas operaciones limpias-contaminadas o contaminadas, tales como los procedimientos colorrectales; o (2) cuando el desarrollo subsiguiente de una ISQ puede tener consecuencias desastrosas, tal como en los procedimientos que involucran el implante de una prótesis vascular o implementos ortopédicos [7,67]. El uso de profilaxis antibiótica para ciertos procedimientos limpios, como las operaciones mamarias o por hernias, que no entran en el segundo criterio, sigue siendo controvertido [67,68]. Las tasas de infección aumentan sustancialmente para esas operaciones ante la presencia de un solo factor de riesgo de la NNIS, uno de los cuales es un puntaje ASA elevado, indicando que el paciente tiene comorbilidades médicas subyacentes significativas. No obstante, si la decisión de utilizar profilaxis antimicrobiana puede o no basarse en esta evaluación del riesgo es un hecho desconocido, dado que no se han efectuado ensayos definitivos a gran escala de la profilaxis antimicrobiana en donde los sujetos fueran estratificados de acuerdo con los factores médicos de riesgo [69].
Los principios generales relacionados con la profilaxis antimicrobiana incluyen: (1) selección de agentes antimicrobianos basada en los probables patógenos responsables por una ISQ en una operación en particular; (2) administración de los antibióticos poco tiempo antes del comienzo de esa operación, de manera que los niveles en suero y tejidos sean altos al momento de la incisión y durante el curso de la operación y (3) discontinuación de la terapia antimicrobiana al final de la operación o, a lo sumo, 24 a 48 horas después de haberse completado el procedimiento [37,67,69]. El cumplimiento de estos principios (selección apropiada, momento y duración de la profilaxis antimicrobiana) es monitoreado como parte de la iniciativa SCIP [44,70] y también están incluidos como mediciones en la Physician’s Quality Reporting Inciative de los CMS, que brinda incentivos financieros a aquellos que sigan las mejores prácticas.
Se han publicado extensas guías en relación con los agentes para la profilaxis quirúrgica, por la American Society of Health-System Pharmacists en 1999. Las guías de los CDC también brindan alguna información general sobre el tema [7]. Como parte de la iniciativa SCIP, se han recomendado agentes antimicrobianos específicos para la profilaxis de ciertas operaciones: procedimientos cardiotorácicos, vasculares o colorrectales, artroplastia de cadera o rodilla e histerectomía [44]. Esas recomendaciones son periódicamente actualizadas [70].
Las cefalosporinas de primera y segunda generación son los agentes profilácticos preferidos para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos [7,44,67]. Para los procedimientos limpios, la consideración primaria es la actividad contra los estafilococos, aunque para los procedimientos limpios-contaminados, particularmente los del tracto gastrointestinal alto o ginecológicos, también se debe considerar la cobertura de las Enterobacteriaceae gram-negativas. Tanto la cefazolina como la cefuroxima proveen esas actividades antibacterianas. Debido al gran número de bacterias anaeróbicas en el tracto gastrointestinal bajo, la cobertura anaeróbica está recomendada para las operaciones que involucran el intestino delgado distal, apéndice, colon y recto. Esto puede ser brindado por cefalosporinas de 2ª generación con actividad anti-anaeróbica, tales como la cefoxitina o el cefotetan, o añadiendo un agente anti-anaeróbico, como la clindamicina o el metronidazol a otras cefalosporinas de 1ª ó 2ª generación. Para los pacientes con alergia significativa a los b-lactámicos, la vancomicina o la clindamicina están recomendadas para la cobertura de los gram-positivos y los aminoglucósidos o las fluoroquinolonas cuando se necesita actividad para gram-negativos [7,44,67].
La mayoría de los datos que apoyan el uso de las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación para la profilaxis, derivaron de ensayos efectuados en las décadas de 1970, 1980 y comienzos de 1990 [7,67]. Aparte de los regímenes basados en aminoglucósidos, muy pocos agentes diferentes fueron probados en esos ensayos. En un pasado reciente, han habido muy pocos ensayos enfocados en el uso de agentes antimicrobianos para la profilaxis quirúrgica. Esto significa que las recomendaciones actuales derivan de datos generados antes del amplio desarrollo de la resistencia entre las bacterias gram-positivas y gram-negativas y que existen pocos datos relacionados con la eficacia de los más nuevos agentes antimicrobianos, para la profilaxis quirúrgica.
Sólo dos nuevos antibióticos han sido aprobados en los Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) para la profilaxis quirúrgica en la última década. La alatrofloxacina, una fluoroquinolona, fue hallada comparable al cefotetan para la profilaxis de los procedimientos colorrectales [71]; sin embargo, este agente fue luego retirado del mercado. El otro antibiótico fue el Ertapenem, que fue evaluado contra el cefotetan en un ensayo prospectivo, randomizado y controlado, en personas sometidas a procedimientos colorrectales electivos. Globalmente, en el subconjunto de los sujetos evaluables, el 18% de aquellos randomizados para recibir el ertapenem desarrollaron una ISQ, en comparación con el 31% de aquellos que recibieron cefotetan, una diferencia estadísticamente significativa. La diferencia también fue significativa en el análisis modificado con intención de tratamiento [18]. Por lo tanto, el ertapenem puede ser usado para la profilaxis en los procedimientos colorrectales y probablemente en otras operaciones que involucren el tracto gastrointestinal bajo, donde es necesaria la cobertura para anaeróbicos; en la actualidad está incluido en las recomendaciones de la SCIP como un agente aceptable para los procedimientos colorrectales [70].
Para alcanzar altas concentraciones en los tejidos durante el procedimiento operatorio, el momento de la profilaxis antibiótica es crítico. En estudios experimentales en animales, las infecciones fueron prevenidas sólo si los antibióticos eran administrados inmediatamente antes o en el momento en que se hacía la incisión [72]. Esta observación fue apoyada por los datos resultantes de un gran ensayo observacional prospectivo realizado por Classen y col. [73]. En el mismo, las personas que recibieron antibióticos profilácticos dentro de un período de 2 horas antes de la incisión, tuvieron la incidencia más baja de ISQ. Las personas cuyos antibióticos fueron suministrados más de 2 horas antes de la incisión y aquellos en los que se comenzó más de 3 horas antes de la incisión, tuvieron aumentado el riesgo de ISQ 6,7 y 5,8 veces, respectivamente. Incluso si los antibióticos fueron suministrados en el período postoperatorio, definido como de 0 a 3 horas después de haberse efectuado la incisión, el riesgo aún permaneció elevado 2,4 veces, aunque esto no fue estadísticamente significativo. Por lo tanto, la recomendación general es que los antibióticos deberían ser administrados dentro del período de 1 hora antes de la incisión; no obstante, una ventana de tiempo de 2 horas es considerada apropiada cuando se usa la vancomicina o las fluoroquinolonas, dado que estos antibióticos necesitan ser administrados en un tiempo de infusión más largo [7,44,67].
Las concentraciones adecuadas en suero y tejidos pueden no mantenerse durante el curso de la operación, particularmente con procedimientos más prolongados o con el uso de antibióticos con vidas medias más cortas [74]. Además, algunos pacientes pueden sufrir rápidas pérdidas de sangre durante un procedimiento, llevando a una inadecuada concentración de los agentes profilácticos [7,75]. La re-dosis de los antibióticos es una solución para este problema. Sin embargo, no hay guías firmes en relación con esta cuestión. Basado en un estudio, se recomendó que la cefazolina fuera re-dosificada si el procedimiento quirúrgico duraba más de 3 horas [7,67,74]. Con el uso de un agente con una vida media más prolongada, tal como el ertapenem, la re-dosificación no debería ser generalmente necesaria [70].
Los pacientes que tienen obesidad mórbida son otro grupo en quienes puede ser un desafío alcanzar un adecuado nivel de antibiótico en los tejidos. Un estudio señaló bajos niveles tisulares de cefazolina cuando se empleó una dosis de 1 gr preoperatoriamente en sujetos con obesidad mórbida. Esto fue superado usando una dosis mas alta (2 gr). El uso de una dosis más alta se asoció con una tasa disminuida de ISQ en esas personas [38]. Aunque no pueden hacerse recomendaciones definitivas, el uso de dosis mayores de los agentes profilácticos podría ser apropiado para los pacientes que son obesos mórbidos [7].
Cuando se emplea para la profilaxis quirúrgica, la duración de la terapia antibiótica debería ser limitada. Con pocas excepciones, las guías publicadas recomiendan que los antibióticos deben ser discontinuados dentro de las 24 horas de la operación [7,44,67]. Una duración máxima de 48 horas de la terapia profiláctica ha sido permitida en pacientes sometidos a procedimientos cardiovasculares y transplante hepático [44,67], aunque existe una controversia significativa en relación con la necesidad de una terapia más prolongada en esos pacientes [44,69,76]. Muchas autoridades, de hecho, cuestionan la utilidad de administrar antibióticos adicionales una vez que la incisión es cerrada [7,69,76]. La revisión de los datos disponibles sugiere que los regímenes de dosis única son tan efectivos como los de dosis múltiples para la profilaxis quirúrgica [77,78]. La limitación de la exposición al antibiótico debería ayudar a reducir el desarrollo de organismos resistentes y evitar otros tipos de daños colaterales, tales como la enfermedad asociada al Clostridium difficile [7,39,67]. Sin embargo, frecuentemente se halla que el principio de la discontinuación temprana de la terapia de profilaxis antimicrobiana es violado por los cirujanos y es la medida de la SCIP que parece ser la más refractaria para cambiar [39,44].
Prevención de la ISQ: consideraciones especiales relacionadas con las infecciones estafilocócicas
El S. aureus es responsable por más ISQ que ningún otro microorganismo. La incidencia de ISQ debida al mismo parece estar en aumento, como lo está el número de infecciones ocasionadas por los clones meticilino-resistentes [20]. Por lo tanto, hay un considerable interés en los abordajes que pueden ayudar a prevenir el desarrollo de ISQ debida a S. aureus, incluyendo aquellas ocasionadas por el SAMR.
Muchas, sino la mayoría, de las infecciones debidas al S. aureus se desarrollan en pacientes colonizados con este organismo. La colonización de los individuos normales con el S. aureus es bastante común y es reconocida como un factor de riesgo para la ISQ [7]. En encuestas epidemiológicas, aproximadamente el 25% al 30% de los individuos sanos en la comunidad tenían sus fosas nasales colonizadas con el S. aureus [79-81]. En esas poblaciones sanas, la colonización nasal con SAMR fue infrecuente, con sólo 1,9% a 2,6% de los individuos portando este patógeno resistente. No obstante, en un estudio de prevalencia nacional, el número de individuos colonizados con SAMR se duplicó, de 0,8% en 2001-2002 a 1,5% en 2003-2004 [81].
Un potencial abordaje para prevenir la ISQ debida al S. aureus podría ser descolonizar preoperatoriamente a los pacientes que portan el microorganismo. Óptimamente, este abordaje podría incluir el catastro preoperatorio de los pacientes para detectar aquellos que son en realidad portadores del S. aureus. Este abordaje podría ser aplicable tanto en los pacientes colonizados con S. aureus meticilino-sensible (SAMS), como para aquellos colonizados con SAMR.
La descolonización preoperatoria de los pacientes ha sido evaluada en una cantidad de estudios, aunque generalmente en pacientes no seleccionados más que en portadores confirmados del S. aureus. La mupirocina tópica aplicada en las fosas nasales es el agente generalmente usado para la descolonización. El tratamiento con mupirocina elimina la carga nasal del S. aureus en el 91% de los trabajadores de la salud sanos colonizados [82]. En ensayos de descolonización preoperatoria, la mupirocina fue efectiva en el 85%, 83% y 82% de los sujetos colonizados con el S. aureus [83-85].
Datos de ensayos no randomizados sugieren que la descolonización preoperatoria de sujetos no seleccionados con mupirocina fue efectiva para reducir la incidencia de ISQ debida al S. aureus.; en algunos, también disminuyó la tasa global de ISQ [86-89]. Estudios recientes de sujetos sometidos a cirugía ortopédica, en los que se aplicó la descolonización sólo a aquellos que eran portadores confirmados del S. aureus, también demostraron mejora en los resultados con este abordaje [90,91]. Sin embargo, cuatro ensayos prospectivos, randomizados y controlados, fallaron en demostrar beneficios con el uso preoperatorio de la mupirocina en pacientes no seleccionados [83-85,92]. Un reciente meta-análisis de esos ensayos o de estudios combinados no randomizados y randomizados sugirió que la descolonización con mupirocina previno la ISQ debida a S. aureus, pero que un beneficio global en la prevención general de la ISQ era menos seguro. Los resultados parecen ser más fuertes para los pacientes sometidos a procedimientos cardíacos y ortopédicos; la potencial utilidad de este abordaje para los pacientes sometidos a cirugía general fue cuestionable [93,94]. Dados los resultados variables, la eficacia de la descolonización es aún considerada una cuestión abierta. Claramente, se justifica una investigación adicional, lo cual puede ser facilitado por la disponibilidad cada vez mayor de técnicas de investigación rápidas para permitir una detección más fácil del portador del S. aureus.
Con respecto a la disminución del riesgo del ISQ específicamente debido al SAMR, un abordaje ampliamente empleado es el uso de antibióticos profilácticos efectivos contra el SAMR. Generalmente la vancomicina es el antibiótico usado para ese propósito en los Estados Unidos; sin embargo, otros antibióticos glicopéptidos, tal como la teicoplanina, pueden también ser empleados. Las normas brindan relativamente poca guía sobre cuando usar la vancomicina. Las guías de los CDC indican que el uso rutinario de vancomicina no está recomendado, aunque puede ser el agente de elección cuando hay un grupo de ISQ debido a SAMR o estafilococos coagulasa-negativos [7]. Las guías de la ASHP sugieren que el uso de la vancomicina debería ser restringido, aunque es apropiado para la profilaxis quirúrgica que involucra el implante de materiales protésicos en instituciones en donde hay una tasa alta de infecciones debidas a SAMR o estafilococos coagulasa negativos [67]. No obstante, ninguna guía establece el umbral para la incidencia de infecciones ocasionadas por estafilococos resistentes que debería conducir al uso rutinario de la vancomicina para la profilaxis.
En parte, esto se debe a los resultados relativamente pobres vistos con el uso de glicopéptidos para la profilaxis. Un meta-análisis de Bolon y col. [96], evaluó ensayos de sujetos sometidos a cirugía cardíaca, randomizados para recibir profilaxis con antibióticos glicopéptidos o b-lactámicos. No se vieron beneficios con el uso de glicopéptidos; la tendencia, en realidad, fue hacia los mejores resultados con los agentes b-lactámicos. En los análisis por subgrupos, los pacientes que recibieron profilaxis con glicopéptidos tuvieron menos probabilidad de desarrollar una infección debida a organismos gram-positivos resistentes, pero esta ventaja fue más que contrarrestada por un incremento global en el número total de infecciones y en las ocasionadas por gram-positivos. Un defecto potencial de ese meta-análisis es que los estudios que lo integran tuvieron lugar antes de que el SAMR se diseminara ampliamente en el escenario hospitalario; seis de los siete estudios pertenecen a instituciones en donde la prevalencia del SAMR era baja. Sin embargo, aún el la institución en donde había una alta prevalencia del SAMR, la profilaxis con vancomicina no probó ser mejor que la profilaxis con cefazolina [97].
Existen varias razones por las que la vancomicina no es el agente profiláctico ideal, aún en escenarios en donde hay una alta prevalencia de SAMR. La vancomicina requiere un tiempo de infusión prolongado para evitar el desarrollo del síndrome del hombre rojo, relacionado con la liberación de histamina [98]; esto hace necesaria una cuidadosa planificación para asegurarse una administración del agente en tiempo para la profilaxis. Además, la vancomicina se distribuye en los tejidos algo lentamente; las concentraciones tisulares pueden no ser adecuadas para cubrir los estafilococos en algunos pacientes [99]. Asimismo, la vancomicina no tiene actividad contra los organismos gram-negativos. Por lo tanto, si la vancomicina es usada como el único agente para la profilaxis, se perderá la cobertura de los bacilos patógenos gram-negativos comunes; no obstante, la administración de un segundo agente para brindar cobertura contra los gram-negativos, aumenta adicionalmente la complejidad del régimen profiláctico [33]. Finalmente, la eficacia terapéutica de la vancomicina contra los estafilococos ha sido puesta en cuestión recientemente [100]. La vancomicina generalmente es considerada como menos efectiva que los agentes b-lactámicos cuando se tratan pacientes con infecciones por SAMS y existe alguna evidencia de que la vancomicina es también menos efectiva que otros agentes anti-SAMR para el tratamiento de las infecciones por SAMR. Se necesita urgentemente investigación adicional para determinar la profilaxis antibiótica óptima en escenarios en los cuales hay una alta prevalencia de SAMR, particularmente desde que esta alta prevalencia se está convirtiendo cada vez más en la regla que en la excepción.
Manejo de la ISQ
Se sospecha una ISQ cuando hay eritema, drenaje o fluctuación de la incisión quirúrgica, en ausencia o presencia de signos sistémicos de infección, tales como fiebre o leucocitosis [32,101]. Los signos locales de infección son usualmente aparentes en las ISQ superficiales y profundas, auque los signos sistémicos son algo variables. En contraste, la presencia de signos sistémicos de infección en ausencia de signos locales puede indicar una infección de órgano / espacio o una infección originada en una fuente distinta del sitio quirúrgico.
La distinción entre una ISQ superficial y profunda puede no ser obvia en un examen superficial; la infección necrotizante de los tejidos profundos puede progresar si se descuida lo que se pensó que era una infección superficial. Por lo tanto, la posibilidad de una infección necrotizante de tejidos blandos debería ser siempre considerada, especialmente cuando hay una herida particularmente eritematosa o dolorosa, o el paciente parece más enfermo de lo que debiera con una infección relativamente menor. El diagnóstico de infección necrotizante es mejor resuelto mediante el examen directo del tejido subcutáneo y de las capas más profundas [32,101, 102].
El tratamiento de la ISQ casi siempre comprende la apertura de la incisión y el establecimiento de un drenaje adecuado [101,102]. El uso ciego de antibióticos para tratar lo que parece ser una celulitis de la herida, sin una determinación adecuada de la necesidad de drenaje, debe ser desalentado. Para la mayoría de los pacientes que han tenido abiertas sus heridas y adecuadamente drenadas, la terapia antibiótica es innecesaria. Se recomienda usar los antibióticos sólo cuando hay signos sistémicos significativos de infección (temperatura mayor de 38,5º C, frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto) o cuando el eritema se extiende más de 5 cm desde la incisión [101]. Cuando los antibióticos son usados, la selección debería basarse en los patógenos probables para un procedimiento operatorio determinado; por lo tanto, deberían sospecharse organismos gram-positivos después de un procedimiento ortopédico limpio, pero debería esperarse participación de organismos gram-negativos y anaeróbicos si la infección sigue a un procedimiento colorrectal. Al igual que con todas las infecciones de los tejidos blandos, la posibilidad de que el SAMR esté involucrado en la infección necesita ser tenida en mente cuando se elige el régimen empírico. Aunque no ha sido necesariamente una rutina el cultivo de la mayoría de las ISQ, esto debería ser fuertemente considerado en los pacientes que serán tratados con antibióticos, de manera que los microorganismos resistentes puedan ser adecuadamente manejados [101,102].
La terapia antibiótica es generalmente usada en los pacientes con infecciones complicadas de la piel y de los tejidos blandos. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con ISQ profundas que tienen elementos de necrosis tisular debería ser tratada con antibióticos. La selección de los mismos debería seguir la guías generales establecidas para el tratamiento de las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos [101]. Los pacientes que desarrollan las raras infecciones precoces debidas a estreptococos u organismos clostridiales, son usualmente tratados con penicilina, con o sin clindamicina, y un debridamiento quirúrgico agresivo.
Resumen
La ISQ sigue siendo un tema importante para los cirujanos, hospitales y sistemas proveedores de cuidados médicos. A pesar de las tendencias alentadoras hacia la reducción de otras infecciones nosocomiales, existe poca evidencia de que se haya hecho mucho progreso en la prevención de la ISQ. En parte, esto puede relacionarse con la naturaleza de esta infección percibida como trivial por muchos cirujanos, a pesar de las catastróficas consecuencias que ocasionalmente siguen al desarrollo de una ISQ. Se han tomado varias iniciativas, algunas voluntarias y otras requeridas por agencias regulatorias, para mejorar los resultados quirúrgicos en los años recientes. La iniciativa SCIP [44] y el National Surgical Quality Improvement Program [103] incluyen la prevención de la ISQ como una faceta importante de sus esfuerzos globales para disminuir la morbilidad y mortalidad quirúrgicas. No obstante, esos esfuerzos para prevenir la ISQ son deficientes, porque muchas de las actuales recomendaciones relacionadas con la prevención, están basadas en investigaciones realizadas varias décadas atrás, cuando las comorbilidades de los pacientes eran menores y los patógenos eran menos resistentes. Para alcanzar la potencialidad completa de esos programas con respecto a la prevención de la ISQ, deben realizarse nuevas investigaciones y los investigadores deben ser revitalizados para hallar mejores abordajes para prevenir esta complicación común de la terapia quirúrgica.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
En este trabajo se actualiza el tema de la infección del sitio quirúrgico, sus factores de riesgo, microbiología, prevención y manejo.
Dres. Kirby JP, Mazuski JE
Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389
Introducción
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es una complicación postoperatoria importante. Sólo está precedida por la infección del tracto urinario como la infección nosocomial más común en los pacientes hospitalizados. Basado en encuestas epidemiológicas, se ha estimado que la ISQ se desarrolla en, al menos, el 2% de los pacientes hospitalizados sometidos a procedimientos quirúrgicos, aunque probablemente este valor esté subestimado debido a datos incompletos luego del alta. [1]. Otros datos indican que la ISQ, se desarrolla siguiendo al 3-20% de ciertos procedimientos y que la incidencia es aún más alta en ciertos pacientes con riesgo aumentado [2].
Parece haber entre algunos cirujanos una percepción de que la ISQ es una infección relativamente trivial. Sin embargo, basado en datos de encuesta, hubo más de 290.000 infecciones en pacientes hospitalizados en el año 2002 (en los Estados Unidos) y se estimó que la ISQ fue directamente responsable por 8.205 muertes de pacientes quirúrgicos ese año [1]. Por lo tanto, la tasa de mortalidad fue del 3% entre los pacientes que desarrollaron ISQ. También existe significativa morbilidad asociada con la ISQ; un gran número de pacientes desarrollan incapacidades como resultado de una pobre curación de las heridas y de la destrucción de tejidos que sigue a estas infecciones. Finalmente, los costos económicos de la ISQ tanto para el paciente como para el sistema de salud son altos [3].
Debido a su frecuencia y significación clínica, las tasas de ISQ son de interés para las agencias reguladoras y para el público en general. La publicación de los reportes de las tasas de ISQ, por parte de las entidades de atención médica, está siendo requerida cada vez más y este mandato se está extendiendo a los cirujanos individuales. Además, una cantidad de programas regulatorios han sido implementados, para aplicar, tanto incentivo financieros para las mejores prácticas en la prevención de la ISQ, como penalidades financieras cuando estas infecciones ocurren. Puede anticiparse que estos programas se expandirán en el futuro.
Definiciones
La ISQ es una infección que ocurre en alguna parte del campo operatorio después de una intervención quirúrgica. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) consideran que la ISQ incluye tanto la ISQ incisional como la ISQ de órganos y espacios. La ISQ incisional se subdivide en superficial y profunda, dependiendo de si la infección está limitada a la piel y tejido subcutáneo solamente (ISQ superficial) o se extiende en los tejidos profundos, tales como las capas aponeuróticas y musculares de la pared corporal (ISQ profunda). La ISQ de órgano / espacio es una infección que ocurre en cualquier parte dentro del campo operatorio distinta de donde los tejidos de la pared corporal fueron incididos. Los ejemplos incluyen los abscesos intraabdominales desarrollados después de una operación abdominal, el empiema desarrollado después de una operación torácica y la osteomielitis o la infección articular desarrollada después de un procedimiento ortopédico [4].
La National Healthcare Safety Network (NHSN) de los CDC ha desarrollado una serie de criterios en un esfuerzo para definir objetivamente la ISQ. Aunque esos criterios están relativamente detallados, es importante percatarse de que es el criterio del cirujano el que finalmente determina si una ISQ está presente en los casos dudosos. Por lo tanto, cuando hay cambios edematosos alrededor de la herida, o cuando ésta drena un material que no es claramente purulento, es importante que la opinión del cirujano esté claramente expresada sobre si está presente o no una ISQ.
Factores de riesgo para desarrollar una ISQ
El riesgo de desarrollar una ISQ varía grandemente de acuerdo con la naturaleza del procedimiento operatorio y las características clínicas específicas del paciente sometido a ese procedimiento. Finalmente, es necesario considerar un amplio rango de factores de riesgo para desarrollar las medidas preventivas.
El sistema de clasificación de la ISQ de los CDC [5-7] es ampliamente usado para capturar algo del riesgo de infección relacionado con el tipo de procedimiento operatorio. Este esquema de clasificación se enfoca primariamente sobre el grado de contaminación probable de estar presente durante la operación. Así, durante procedimientos de Clase I (limpios), es probable que sólo microorganismos de la piel y del medio ambiente externo sean introducidos dentro de la herida. Con los procedimientos de Clase II (limpios-contaminados), existe una exposición adicional a microorganismos que colonizan las superficies epiteliales de la luz de las estructuras de los tractos respiratorio, digestivo, genital y urinario, aunque la contaminación debe estar limitada en su alcance. En los procedimientos de Clase III (contaminados) y Clase IV (sucios-infectados), hay una exposición progresivamente mayor de la herida a microorganismos potencialmente patógenos.
Aunque el esquema de clasificación de las heridas de los CDC permite alguna estratificación del riesgo, no toma en cuenta otros riesgos relacionados con el procedimiento operatorio o las características del paciente. Dos grandes encuestas epidemiológicas realizadas por los CDC en las décadas de 1970 y 1980, establecieron la importancia de esos otros factores en el desarrollo de la ISQ. En 1985, el Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control identificó como factores de riesgo para el desarrollo de una ISQ a la operación abdominal, a la operación prolongada (2 horas o más) y al paciente con tres o más diagnósticos de egreso, además de la clasificación de las heridas (contaminada o sucia-infectada versus limpia o limpia-contaminada) [8]. Subsiguientemente, el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) [9], el predecesor del actual NHSN, simplificó la estratificación del riesgo en 3 factores: (1) clasificación de las heridas de los CDC (contaminada o sucia-infectada); (2) una operación de mayor duración, definida como la que excede el percentilo 75º para un procedimiento dado; y (3) las características médicas del paciente, determinadas por un puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de III, IV o V (presencia de una enfermedad sistémica severa que resulta en limitaciones funcionales, hay riesgo de vida o es esperable que no haya sobrevida después de la operación), al momento de la cirugía.
Con la introducción ampliamente diseminada de las técnicas laparoscópicas en el armamentario quirúrgico, este índice de 3 puntos ha sido ulteriormente modificado [10]. Una regla pregona ahora la sustracción de un factor de riesgo cuando se realiza una colecistectomía o una cirugía colónica laparoscópicamente; no obstante, para la apendicectomía y la cirugía gástrica, la sustracción de un punto se hace sólo si no hay otros factores de riesgo.
El impacto de estos factores de riesgo puede ser visto en la información brindada por el NHSN sobre las tasas de ISQ para varios procedimientos operatorios realizados en 2006-2007 [11]. En las mismas pude apreciarse que, aún con ajuste por riesgo, existen disparidades en las tasas de ISQ con los diferentes procedimientos. Por ejemplo, entre pacientes sin factores de riesgo que fueron sometidos a operaciones mamarias o colónicas, la tasa de ISQ fue cinco veces más alta en la cirugía colónica que en la cirugía mamaria. Sin embargo, con cada procedimiento, hay un mayor impacto de los factores de riesgo adicionales; las tasas de ISQ se duplican o cuadriplican a medida que el número de factores de riesgo aumenta. Por lo tanto, no está claro que el riesgo de ISQ esté relacionado con otros factores distintos de la clasificación de la herida.
El uso primario de estos análisis es monitorear las tendencias en las tasas de ISQ y permitir que las instituciones individuales puede medir comparativamente sus datos contra los promedios nacionales. Sin embargo, estos ajustes por riesgo de base ancha no conducen fácilmente a intervenciones que apunten a la prevención de la ISQ. Por ello es necesario el conocimiento de factores de riesgo más específicos. Los análisis multivariados han identificado un gran número de factores de riesgo específicos que colocan al paciente en un riesgo más alto de desarrollar una ISQ: (1) características del paciente, tales como edad aumentada o presencia de una infección remota al momento de la operación; (2) aspectos del manejo pre, intra y postoperatorio, tales como la demora en la administración de la profilaxis antibiótica o la esterilización instantánea de instrumentos quirúrgicos [7]. Aunque estos factores de riesgo no son necesariamente independientes unos de otros, brindan objetivos potenciales para el desarrollo de medidas de prevención.
Microbiología
La ISQ es causada por microorganismos introducidos en la herida quirúrgica al momento del procedimiento operatorio. La mayoría de esos microorganismos provienen de la flora endógena del paciente pero, ocasionalmente, son adquiridos de una fuente exógena, tal como el aire del quirófano, equipamiento quirúrgico, implantes de los guantes o, incluso, medicamentos administrados durante la operación [7,12]. Cuando existe una epidemia local inexplicable de ISQ, las investigaciones realizadas por el personal para el control de las infecciones pueden ser útiles para descubrir la fuente exógena.
Grandes encuestas institucionales cruzadas, involucrando todas las especialidades quirúrgicas, han revelado que un pequeño número de cocos gram-positivos y bacilos gram-negativos son responsables por la mayoría de las ISQ. El sistema NNIS categorizó 17.671 aislamientos obtenidos de pacientes con ISQ desde 1986 a 1996 [13]. Más de la mitad de los gérmenes aislados fueron cocos gram-positivos; el Staphylococcus aureus fue el organismo más comúnmente aislado, seguido por los estafilococos coagulasa-negativos y el Enterococcus spp. Aproximadamente un tercio de los gérmenes aislados fueron bacilos gram-negativos, siendo los organismos más frecuentemente encontrados la Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp. Aproximadamente el 5% de los gérmenes aislados fueron bacterias anaerobias. Investigaciones más recientes, involucrando instituciones múltiples [14] o individuales [15,16] han corroborado estos hallazgos generales, aunque la distribución específica de los organismos difirió un poco, reflejando probablemente diversos tipos de prácticas quirúrgicas en las instituciones individuales.
Este patrón general enmascara una significativa variabilidad en la microbiología de la ISQ, de acuerdo con el tipo de procedimiento operatorio [7,12]. En los pacientes sometidos a procedimientos limpios, el estafilococo predominó como la causa de ISQ, dado que esos microorganismos están presentes en la piel del sitio en donde se hace la mayoría de las incisiones. No obstante, los gram-negativos y otros organismos entéricos colonizan la piel de ciertos sitios, incluyendo la axila, periné e ingle; los pacientes que reciben incisiones en esas áreas pueden tener ISQ causadas por organismos gram-negativos. Por lo tanto, los pacientes sometidos a cirugía de bypass coronario es probable que tengan organismos gram-positivos como causa de la infección de la herida esternal, pero frecuentemente se encuentra que tienen también organismos gram-negativos como causa de la infección en la herida de la pierna [17]. En las heridas limpias-contaminadas o contaminadas, las bacterias de los tractos respiratorio, gastrointestinal, genital o urinario contribuyen a la infección. Por ejemplo, los bacilos gram-negativos o los organismos anaerobios son causa frecuente de ISQ después de procedimientos que involucran el tracto gastrointestinal bajo [7]. Sin embargo, los organismos derivados de la piel pueden aún contribuir a esas infecciones. En un ensayo reciente de antibióticos profilácticos para sujetos sometidos a procedimientos colorrectales, el 11% de todas las muestras obtenidas de sujetos con ISQ fueron estafilococos, la mayoría de los cuales era S. aureus [18]. En las heridas de Clase IV (sucias-infectadas) se asume por lo general que los organismos patógenos que ya están presentes en el campo operatorio serán los responsables de la ISQ subsiguiente [7]. Finalmente, debería notarse que pueden darse patrones microbiológicos únicos en ciertos procedimientos altamente especializados; por ejemplo, los enterococos son frecuentemente hallados causando una ISQ después de un transplante de hígado [19].
El cambio más significativo en la microbiología de la ISQ ha sido la participación cada vez mayor de los microorganismos resistentes en estas infecciones. El número de ISQ causadas por el S. aureus meticilino-resistente (SAMR) ha aumentado dramáticamente [20]. Anderson y col. [14], hallaron que el SAMR fue responsable por el 17% de todas las ISQ severas desarrolladas en 1.010 pacientes en 26 hospitales de comunidad en el Sudeste y del 55% de las infecciones debidas a S. aureus. Naylor y col. [21], documentaron el SAMR en el 40% de las ISQ postoperatorias graves desarrolladas en pacientes sometidos a cirugía vascular en 25 centros de Gran Bretaña e Irlanda. Una ocurrencia cada vez mayor de infecciones debidas a SAMR ha sido también reconocida en estudios de personas sometidas a procedimientos cardíacos, ortopédicos o de cirugía plástica [22-25]. La emergencia del clon del SAMR, el USA300, comúnmente referido como el SAMR adquirido en la comunidad, puede impactar adicionalmente en la microbiología de la ISQ. Esta cepa es reconocida como la responsable por un número significativo de graves infecciones estafilocócicas adquiridas en el hospital [26,27]; un reporte preliminar también sugiere su frecuente participación como una causa de ISQ [28].
Los bacilos gram-negativos aislados de pacientes con ISQ también demuestran una resistencia aumentada [29,30]. Estos organismos resistentes resultan probablemente de la exposición previa del paciente al entorno médico asistencial o a una terapia antimicrobiana de amplio espectro. La resistencia en aumento de los organismos gram-negativos que causan ISQ va en paralelo con su resistencia aumentada cuando son el origen de otras infecciones nosocomiales [31].
Aunque en las encuestas epidemiológicas son infrecuentemente identificadas, dos infecciones, la gangrena estreptocócica debida a estreptococos b-hemolíticos del Grupo A y la mionecrosis usualmente a causa del Clostridium perfringes, deben ser mencionadas. Estas infecciones monomicrobianas fulminantes raramente se desarrollan después de un procedimiento operatorio. La posibilidad de estas infecciones debe ser considerada en un paciente con hallazgos clínicos sugestivos de sepsis severa o de shock séptico, fuera de proporción con lo esperable en una persona con una ISQ postoperatoria típica. Característicamente, las infecciones de los tejidos blandos causadas por esos organismos se manifiestan tempranamente después del procedimiento quirúrgico, algunas veces dentro de las primeras 24 horas. Debido a su naturaleza rápidamente progresiva, es obligatorio el manejo quirúrgico precoz, combinado con la terapia antimicrobiana adecuada [32].
Prevención de la ISQ: medidas generales
Las medidas para prevenir la ISQ están basadas en el cocimiento de varios factores de riesgo que predisponen al paciente para desarrollar esta infección y en un entendimiento de la microbiología de la ISQ. En esta sección, se discutirán las medidas generales para prevenir la ISQ; las secciones subsiguientes se enfocarán en algunos de los temas relacionados con la profilaxis antimicrobiana y otras intervenciones que apunten a patógenos específicos.
Las medidas generales para prevenir la ISQ pueden ser organizadas en aquellas dirigidas a los factores de riesgo preoperatorios del paciente y aquellas relacionadas con su manejo perioperatorio. En relación con estas últimas, las consideraciones incluyen la preparación del paciente y del equipo quirúrgico para la cirugía, el entorno de la sala de operaciones, las técnicas intraoperatorias y otros aspectos del cuidado intra y postoperatorio del paciente.
Como es típico con muchas terapias médicas, hay varios grados de evidencia científica apoyando diversas medidas. Aunque algunas están apoyadas por datos de ensayos clínicos prospectivos, randomizados y controlados u otros estudios de alta calidad, la evidencia para muchas se basa primariamente en la experiencia y opinión experta acumulada por años o, incluso, en dogmas quirúrgicos nunca sujetos a una evaluación rigurosa. Guías prácticas resumiendo las recomendaciones, y la evidencia detrás de ellas, para la prevención de la ISQ, han sido desarrolladas y actualizadas por los CDC; la más reciente en 1999 [7]. Desde entonces, no ha aparecido un conjunto de normas comprehensivas para la prevención de la ISQ, aunque una publicación reciente de la Society for Healthcare Epidemiology of America y de la Infectious Diseases Society of America [33] ha resumido las guías previas y brindado algunas actualizaciones basadas en literatura adicional [34-39].
Las condiciones medicas preexistentes en el paciente son una contribución mayor al riesgo de ISQ. Un número significativo de pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos tienen uno o más de los siguientes riesgos: edad, estado nutricional, diabetes, tabaquismo, obesidad, coexistencia de infecciones en un sitio remoto del organismo, colonización con microorganismos, respuesta inmunológica alterada y prolongación de la estadía preoperatoria. La anamnesis y el examen físico preoperatorios permitirán generalmente la detección de esas condiciones médicas. No obstante, muchos de esos factores de riesgo no son fácilmente tratables antes de la intervención, aún si el procedimiento quirúrgico puede ser retrasado. La edad, obviamente, no es un factor de riesgo modificable. De la misma manera, una estadía hospitalaria preoperatoria prolongada, usualmente refleja más la necesidad de hospitalización para un paciente seriamente enfermo con un estado fisiológico comprometido, que la espera de una oportunidad para ser intervenido [7]. El tratamiento de la obesidad o la restauración de la competencia inmunológica de un paciente que está inmunosuprimido no es habitualmente factible en un corto plazo.
Las medidas para prevenir la ISQ generalmente aceptadas incluyen: (1) optimizar los niveles preoperatorios de glucosa y disminuir las concentraciones de hemoglobina A1C en pacientes con diabetes; (2) alentar a los pacientes para que dejen de fumar al menos 30 días antes de la operación; y (3) tratar preoperatoriamente cualquier infección concomitante [7,33]. Sin embargo, hay datos limitados que indiquen que estas medidas previenen exitosamente la ISQ cuando se aplican a grandes poblaciones. Pequeños estudios sugieren que el uso preoperatorio de suplementos orales o nutrición enteral por 7 a 14 días puede reducir las complicaciones infecciosas, tal como una ISQ, en pacientes con riesgo nutricional severo [40]. No obstante, el uso preoperatorio de nutrición parenteral se ha asociado con un riesgo aumentado de complicaciones infecciosas, a menos que esté dirigido a pacientes gravemente mal nutridos [41,42].
En contraste con las medidas basadas en las condiciones médicas preoperatorias del paciente, hay datos algo mas completos en relación con ciertos abordajes perioperatorios para la prevención de la ISQ. La remoción preoperatoria del pelo por rasurado, particularmente cuando se realiza la noche anterior al procedimiento, ha sido consistentemente hallada como causa de incremento de la tasas de ISQ [7,43]. Actualmente se recomienda que el pelo no sea removido o que lo sea por corte inmediatamente antes de la operación o mediante el uso de depilatorios no cáusticos [7,33,43]. La remoción apropiada del pelo es una de las medidas actualmente monitoreadas como parte del Surgical Care Improvement Project (SCIP) [44], una iniciativa desarrollada por una asociación de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, incluyendo el American College of Surgeons, los CDC y los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
La ducha preoperatoria con agentes antisépticos como la clorhexidina, no ha demostrado tener un impacto beneficioso sobre las tasas de ISQ [7,33,45]. No obstante, la preparación apropiada de la piel al momento del procedimiento operatorio con un agente antiséptico es una medida preventiva bien establecida. Los agentes antisépticos aceptables incluyen alcohol, clorhexidina, yodo y yodoformo, alguno de los cuales han sido reformulados en la actualidad para brindar una duración más prolongada de su acción [7,33,46]. El uso de la clorhexidina para la preparación de la piel ha sido recomendado para la prevención de las infecciones relacionadas con el pasaje de sangre a través de catéteres [47]; sin embargo, los datos disponibles no muestran de manera conclusiva que ésta o cualquier otra preparación del sitio quirúrgico sea superior para la prevención de la ISQ [7,46]. Similarmente, aunque la preparación de las manos y antebrazos de los miembros del equipo quirúrgico es una recomendación firme, los datos son inadecuados para indicar si algún agente antiséptico específico o método es preferible.
El entorno de la sala de operaciones puede ser el origen de la contaminación que lleve a la ISQ en un limitado número de casos. Las medidas ambientales generalmente aceptadas para prevenir la ISQ incluyen el mantenimiento de una ventilación adecuada, minimización del tráfico por el quirófano, evitar la esterilización instantánea del equipamiento de la sala de operaciones y la limpieza de las superficies y equipos con desinfectantes apropiados [7,33]. El uso de flujo laminar en la sala de operaciones y el aislamiento respiratorio del equipo quirúrgico han sido sugeridos como medidas adicionales para evitar la infección, particularmente durante los procedimientos ortopédicos de implante. Sin embargo, faltan datos de alta calidad que indiquen que esas medidas resultan en una disminución de las tasas de infección [7] y una reciente investigación cuestiona si el uso del flujo laminar tiene alguna eficacia [48]. Otros aspectos del entorno del quirófano, tales como el tipo de paños o la vestimenta del equipo quirúrgico son de potencial importancia, pero existe poca información disponible indicando que cualquier intervención relacionada con ellos impactará directamente sobre el riesgo de ISQ. Brotes ocasionales de ISQ han sido vinculados con la presencia en el quirófano de un miembro del equipo con una infección activa o colonización con un organismo patógeno; la exclusión de la sala de operaciones es sólo recomendada para los individuos que tienen lesiones dérmicas supurativas o que han estado epidemiológicamente vinculados con pacientes infectados [7].
La conducción de la operación por parte del cirujano y del equipo quirúrgico es otra potencial pero largamente no probada arena en la que el riesgo de ISQ puede estar alterado. Tradicionalmente, se le enseña a los cirujanos que la manipulación gentil de los tejidos, limpieza completa de la contaminación, remoción completa de los tejidos necróticos o desvitalizados y la evitación de los espacios muertos, son todos ellos importantes para evitar la infección [7,33]. El uso de drenajes ha sido asociado con un aumento, más que con un descenso, del riesgo de ISQ; en ausencia de una clara indicación, el uso de drenajes es fuertemente desalentado [49]. El cierre de una herida contaminada o sucia-infectada sigue siendo un tema de debate. La regla universal de que esas heridas deben ser dejadas abiertas ha sido desafiada por algunos procedimientos. Utilizando un abordaje de análisis de decisión, Braasel y col. [50], hallaron que muchas heridas podrían ser cerradas con seguridad después de operaciones por apendicitis perforada. No obstante, un ensayo prospectivo y randomizado, comparando el cierre primario con el manejo inicialmente abierto de las heridas sucias-infectadas, reveló que el cierre primario rutinario condujo a significativamente más infecciones; sin embargo, las estadías hospitalarias y los costos de atención no difirieron entre los dos grupos [51]. Finalmente, hay poca discusión sobre que el uso de los accesos mínimamente invasivos disminuirá el riesgo de ISQ; por ejemplo, las tasas de ISQ son significativamente más bajas con la apendicectomía laparoscópica en comparación con la abierta [52].
En relación con el manejo de las heridas cerradas, varios tipos de apósitos, ungüentos con antibióticos y otros adyuvantes, han sido utilizados. Hay una cantidad de nuevos tipos de apósitos transparentes, semipermeables o antibacterianos disponibles, alguno de los cuales son comercializados como ventajosos para la prevención de la ISQ. Sin embargo, no existe casi ningún dato que indique que algún abordaje específico o método de manejo postoperatorio de la herida impacte sobre las tasas de ISQ.
Varios aspectos del manejo perioperatorio, incluyendo evitar la hipotermia, mantenimiento de altas concentraciones de oxígeno en los tejidos y tratamiento de la hiperglucemia han sido investigados con algún detalle en relación con la prevención de la ISQ. Un problema intraoperatorio frecuente es el desarrollo de hipotermia [53]. Un ensayo prospectivo de sujetos sometidos a operaciones colorrectales encontró que, aquellos randomizados para recibir un calentamiento intraoperatorio adicional para mantener la normotermia (temperatura central media de 36,6º C) tuvieron tres veces menos ISQ, en comparación con aquellos que no recibieron el calentamiento adicional (temperatura central promedio de 34,7º C) [54]. Estos resultados positivos han sido puestos de alguna manera en cuestión por estudios subsiguientes no randomizados, que no replicaron este beneficio [55,56]. No obstante, el mantenimiento de la normotermia en pacientes sometidos a procedimientos colorrectales es uno de los componentes actualmente monitoreados como parte de la iniciativa SCIP.
Más controversial es el uso de concentraciones aumentadas de oxígeno inspirado en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato. Cuatro ensayos prospectivos, randomizados y controlados compararon el uso de oxígeno al 80% con oxígeno al 30% en personas sometidas a operaciones abdominales, primariamente procedimientos colorrectales [57-60]. Dos de esos ensayos encontraron reducciones significativas en las tasas de ISQ con el uso de las concentraciones más altas de oxígeno [57,59]. Un ensayo, que tenía baja potencia estadística, identificó una tendencia hacia menos ISQ en pacientes que recibieron oxígeno al 80% [60]. No obstante, un ensayo encontró un aumento en vez de una disminución en las tasas de ISQ en los sujetos randomizados para recibir oxígeno en altas concentraciones [58]. Un meta-análisis de esos ensayos sugiere que los datos globales favorecen el uso de altas concentraciones de oxígeno [61]; pero dada la alta heterogeneidad de los resultados, esto es considerado aún como un tema no resuelto [33]. Un gran ensayo clínico randomizado, actualmente en desarrollo en Dinamarca [62], esperanzadamente permitirá que esta controversia sea definitivamente resuelta.
La evitación de hiperglucemia considerable en el intra y postoperatorio parece importante para prevenir la ISQ, particularmente en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardíacos. Se encontró que el riesgo de desarrollar una ISQ profunda y mediastinitis puede ser significativamente reducido en pacientes de cirugía cardíaca cuando se monitorean frecuentemente, en los períodos intra y postoperatorio, las concentraciones de glucosa en sangre, junto con el uso de infusiones de insulina, según necesidad, para controlar las concentraciones de glucosa. Esta reducción del riesgo se aplica tanto a los pacientes diabéticos como a los no diabéticos [63-66]. Evitar que los niveles de glucosa sérica sean mayores de 200 mg/dl a las 06:00 AM en el 1º y 2º días postoperatorios después de cirugía cardíaca, es una de las medidas actuales de desempeño de la iniciativa SCIP. Además, la mediastinitis después de la cirugía de bypass coronario es una complicación por la que los hospitales no recibirán reembolsos adicionales del CMS, dado que es considerada como una infección prevenible.
En relación con otros aspectos del manejo postoperatorio, hay unas pocas intervenciones que pueden ser recomendadas. Probablemente, el detalle mas importante es el monitoreo de la herida quirúrgica para el desarrollo de la ISQ [7,39]. Generalmente se acepta que el manejo temprano de una herida infectada ayuda a evitar una complicación subsiguiente mayor. Desafortunadamente, algunos cirujanos son renuentes a intervenir cuando hay una ISQ sospechada, lo que permite que la infección progrese.
Además de los esfuerzos de los cirujanos individuales, un programa efectivo de control de infecciones es importante para reducir las tasas institucionales de ISQ. Los componentes de un programa de control de la infección exitoso incluyen una vigilancia adecuada de la ISQ, lo que se está volviendo cada vez más difícil a medida que disminuye la estadía hospitalaria y más pacientes desarrollan ISQ como pacientes externos [7,33].
Prevención de la ISQ: profilaxis antimicrobiana
La profilaxis antimicrobiana perioperatoria es ampliamente usada y, probablemente, sobreusada, para la prevención de la ISQ. En general, la profilaxis antimicrobiana se recomienda bajo dos circunstancias: (1) cuando el riesgo de infección es relativamente alto, lo que sucede en muchas operaciones limpias-contaminadas o contaminadas, tales como los procedimientos colorrectales; o (2) cuando el desarrollo subsiguiente de una ISQ puede tener consecuencias desastrosas, tal como en los procedimientos que involucran el implante de una prótesis vascular o implementos ortopédicos [7,67]. El uso de profilaxis antibiótica para ciertos procedimientos limpios, como las operaciones mamarias o por hernias, que no entran en el segundo criterio, sigue siendo controvertido [67,68]. Las tasas de infección aumentan sustancialmente para esas operaciones ante la presencia de un solo factor de riesgo de la NNIS, uno de los cuales es un puntaje ASA elevado, indicando que el paciente tiene comorbilidades médicas subyacentes significativas. No obstante, si la decisión de utilizar profilaxis antimicrobiana puede o no basarse en esta evaluación del riesgo es un hecho desconocido, dado que no se han efectuado ensayos definitivos a gran escala de la profilaxis antimicrobiana en donde los sujetos fueran estratificados de acuerdo con los factores médicos de riesgo [69].
Los principios generales relacionados con la profilaxis antimicrobiana incluyen: (1) selección de agentes antimicrobianos basada en los probables patógenos responsables por una ISQ en una operación en particular; (2) administración de los antibióticos poco tiempo antes del comienzo de esa operación, de manera que los niveles en suero y tejidos sean altos al momento de la incisión y durante el curso de la operación y (3) discontinuación de la terapia antimicrobiana al final de la operación o, a lo sumo, 24 a 48 horas después de haberse completado el procedimiento [37,67,69]. El cumplimiento de estos principios (selección apropiada, momento y duración de la profilaxis antimicrobiana) es monitoreado como parte de la iniciativa SCIP [44,70] y también están incluidos como mediciones en la Physician’s Quality Reporting Inciative de los CMS, que brinda incentivos financieros a aquellos que sigan las mejores prácticas.
Se han publicado extensas guías en relación con los agentes para la profilaxis quirúrgica, por la American Society of Health-System Pharmacists en 1999. Las guías de los CDC también brindan alguna información general sobre el tema [7]. Como parte de la iniciativa SCIP, se han recomendado agentes antimicrobianos específicos para la profilaxis de ciertas operaciones: procedimientos cardiotorácicos, vasculares o colorrectales, artroplastia de cadera o rodilla e histerectomía [44]. Esas recomendaciones son periódicamente actualizadas [70].
Las cefalosporinas de primera y segunda generación son los agentes profilácticos preferidos para la mayoría de los procedimientos quirúrgicos [7,44,67]. Para los procedimientos limpios, la consideración primaria es la actividad contra los estafilococos, aunque para los procedimientos limpios-contaminados, particularmente los del tracto gastrointestinal alto o ginecológicos, también se debe considerar la cobertura de las Enterobacteriaceae gram-negativas. Tanto la cefazolina como la cefuroxima proveen esas actividades antibacterianas. Debido al gran número de bacterias anaeróbicas en el tracto gastrointestinal bajo, la cobertura anaeróbica está recomendada para las operaciones que involucran el intestino delgado distal, apéndice, colon y recto. Esto puede ser brindado por cefalosporinas de 2ª generación con actividad anti-anaeróbica, tales como la cefoxitina o el cefotetan, o añadiendo un agente anti-anaeróbico, como la clindamicina o el metronidazol a otras cefalosporinas de 1ª ó 2ª generación. Para los pacientes con alergia significativa a los b-lactámicos, la vancomicina o la clindamicina están recomendadas para la cobertura de los gram-positivos y los aminoglucósidos o las fluoroquinolonas cuando se necesita actividad para gram-negativos [7,44,67].
La mayoría de los datos que apoyan el uso de las cefalosporinas de 1ª y 2ª generación para la profilaxis, derivaron de ensayos efectuados en las décadas de 1970, 1980 y comienzos de 1990 [7,67]. Aparte de los regímenes basados en aminoglucósidos, muy pocos agentes diferentes fueron probados en esos ensayos. En un pasado reciente, han habido muy pocos ensayos enfocados en el uso de agentes antimicrobianos para la profilaxis quirúrgica. Esto significa que las recomendaciones actuales derivan de datos generados antes del amplio desarrollo de la resistencia entre las bacterias gram-positivas y gram-negativas y que existen pocos datos relacionados con la eficacia de los más nuevos agentes antimicrobianos, para la profilaxis quirúrgica.
Sólo dos nuevos antibióticos han sido aprobados en los Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) para la profilaxis quirúrgica en la última década. La alatrofloxacina, una fluoroquinolona, fue hallada comparable al cefotetan para la profilaxis de los procedimientos colorrectales [71]; sin embargo, este agente fue luego retirado del mercado. El otro antibiótico fue el Ertapenem, que fue evaluado contra el cefotetan en un ensayo prospectivo, randomizado y controlado, en personas sometidas a procedimientos colorrectales electivos. Globalmente, en el subconjunto de los sujetos evaluables, el 18% de aquellos randomizados para recibir el ertapenem desarrollaron una ISQ, en comparación con el 31% de aquellos que recibieron cefotetan, una diferencia estadísticamente significativa. La diferencia también fue significativa en el análisis modificado con intención de tratamiento [18]. Por lo tanto, el ertapenem puede ser usado para la profilaxis en los procedimientos colorrectales y probablemente en otras operaciones que involucren el tracto gastrointestinal bajo, donde es necesaria la cobertura para anaeróbicos; en la actualidad está incluido en las recomendaciones de la SCIP como un agente aceptable para los procedimientos colorrectales [70].
Para alcanzar altas concentraciones en los tejidos durante el procedimiento operatorio, el momento de la profilaxis antibiótica es crítico. En estudios experimentales en animales, las infecciones fueron prevenidas sólo si los antibióticos eran administrados inmediatamente antes o en el momento en que se hacía la incisión [72]. Esta observación fue apoyada por los datos resultantes de un gran ensayo observacional prospectivo realizado por Classen y col. [73]. En el mismo, las personas que recibieron antibióticos profilácticos dentro de un período de 2 horas antes de la incisión, tuvieron la incidencia más baja de ISQ. Las personas cuyos antibióticos fueron suministrados más de 2 horas antes de la incisión y aquellos en los que se comenzó más de 3 horas antes de la incisión, tuvieron aumentado el riesgo de ISQ 6,7 y 5,8 veces, respectivamente. Incluso si los antibióticos fueron suministrados en el período postoperatorio, definido como de 0 a 3 horas después de haberse efectuado la incisión, el riesgo aún permaneció elevado 2,4 veces, aunque esto no fue estadísticamente significativo. Por lo tanto, la recomendación general es que los antibióticos deberían ser administrados dentro del período de 1 hora antes de la incisión; no obstante, una ventana de tiempo de 2 horas es considerada apropiada cuando se usa la vancomicina o las fluoroquinolonas, dado que estos antibióticos necesitan ser administrados en un tiempo de infusión más largo [7,44,67].
Las concentraciones adecuadas en suero y tejidos pueden no mantenerse durante el curso de la operación, particularmente con procedimientos más prolongados o con el uso de antibióticos con vidas medias más cortas [74]. Además, algunos pacientes pueden sufrir rápidas pérdidas de sangre durante un procedimiento, llevando a una inadecuada concentración de los agentes profilácticos [7,75]. La re-dosis de los antibióticos es una solución para este problema. Sin embargo, no hay guías firmes en relación con esta cuestión. Basado en un estudio, se recomendó que la cefazolina fuera re-dosificada si el procedimiento quirúrgico duraba más de 3 horas [7,67,74]. Con el uso de un agente con una vida media más prolongada, tal como el ertapenem, la re-dosificación no debería ser generalmente necesaria [70].
Los pacientes que tienen obesidad mórbida son otro grupo en quienes puede ser un desafío alcanzar un adecuado nivel de antibiótico en los tejidos. Un estudio señaló bajos niveles tisulares de cefazolina cuando se empleó una dosis de 1 gr preoperatoriamente en sujetos con obesidad mórbida. Esto fue superado usando una dosis mas alta (2 gr). El uso de una dosis más alta se asoció con una tasa disminuida de ISQ en esas personas [38]. Aunque no pueden hacerse recomendaciones definitivas, el uso de dosis mayores de los agentes profilácticos podría ser apropiado para los pacientes que son obesos mórbidos [7].
Cuando se emplea para la profilaxis quirúrgica, la duración de la terapia antibiótica debería ser limitada. Con pocas excepciones, las guías publicadas recomiendan que los antibióticos deben ser discontinuados dentro de las 24 horas de la operación [7,44,67]. Una duración máxima de 48 horas de la terapia profiláctica ha sido permitida en pacientes sometidos a procedimientos cardiovasculares y transplante hepático [44,67], aunque existe una controversia significativa en relación con la necesidad de una terapia más prolongada en esos pacientes [44,69,76]. Muchas autoridades, de hecho, cuestionan la utilidad de administrar antibióticos adicionales una vez que la incisión es cerrada [7,69,76]. La revisión de los datos disponibles sugiere que los regímenes de dosis única son tan efectivos como los de dosis múltiples para la profilaxis quirúrgica [77,78]. La limitación de la exposición al antibiótico debería ayudar a reducir el desarrollo de organismos resistentes y evitar otros tipos de daños colaterales, tales como la enfermedad asociada al Clostridium difficile [7,39,67]. Sin embargo, frecuentemente se halla que el principio de la discontinuación temprana de la terapia de profilaxis antimicrobiana es violado por los cirujanos y es la medida de la SCIP que parece ser la más refractaria para cambiar [39,44].
Prevención de la ISQ: consideraciones especiales relacionadas con las infecciones estafilocócicas
El S. aureus es responsable por más ISQ que ningún otro microorganismo. La incidencia de ISQ debida al mismo parece estar en aumento, como lo está el número de infecciones ocasionadas por los clones meticilino-resistentes [20]. Por lo tanto, hay un considerable interés en los abordajes que pueden ayudar a prevenir el desarrollo de ISQ debida a S. aureus, incluyendo aquellas ocasionadas por el SAMR.
Muchas, sino la mayoría, de las infecciones debidas al S. aureus se desarrollan en pacientes colonizados con este organismo. La colonización de los individuos normales con el S. aureus es bastante común y es reconocida como un factor de riesgo para la ISQ [7]. En encuestas epidemiológicas, aproximadamente el 25% al 30% de los individuos sanos en la comunidad tenían sus fosas nasales colonizadas con el S. aureus [79-81]. En esas poblaciones sanas, la colonización nasal con SAMR fue infrecuente, con sólo 1,9% a 2,6% de los individuos portando este patógeno resistente. No obstante, en un estudio de prevalencia nacional, el número de individuos colonizados con SAMR se duplicó, de 0,8% en 2001-2002 a 1,5% en 2003-2004 [81].
Un potencial abordaje para prevenir la ISQ debida al S. aureus podría ser descolonizar preoperatoriamente a los pacientes que portan el microorganismo. Óptimamente, este abordaje podría incluir el catastro preoperatorio de los pacientes para detectar aquellos que son en realidad portadores del S. aureus. Este abordaje podría ser aplicable tanto en los pacientes colonizados con S. aureus meticilino-sensible (SAMS), como para aquellos colonizados con SAMR.
La descolonización preoperatoria de los pacientes ha sido evaluada en una cantidad de estudios, aunque generalmente en pacientes no seleccionados más que en portadores confirmados del S. aureus. La mupirocina tópica aplicada en las fosas nasales es el agente generalmente usado para la descolonización. El tratamiento con mupirocina elimina la carga nasal del S. aureus en el 91% de los trabajadores de la salud sanos colonizados [82]. En ensayos de descolonización preoperatoria, la mupirocina fue efectiva en el 85%, 83% y 82% de los sujetos colonizados con el S. aureus [83-85].
Datos de ensayos no randomizados sugieren que la descolonización preoperatoria de sujetos no seleccionados con mupirocina fue efectiva para reducir la incidencia de ISQ debida al S. aureus.; en algunos, también disminuyó la tasa global de ISQ [86-89]. Estudios recientes de sujetos sometidos a cirugía ortopédica, en los que se aplicó la descolonización sólo a aquellos que eran portadores confirmados del S. aureus, también demostraron mejora en los resultados con este abordaje [90,91]. Sin embargo, cuatro ensayos prospectivos, randomizados y controlados, fallaron en demostrar beneficios con el uso preoperatorio de la mupirocina en pacientes no seleccionados [83-85,92]. Un reciente meta-análisis de esos ensayos o de estudios combinados no randomizados y randomizados sugirió que la descolonización con mupirocina previno la ISQ debida a S. aureus, pero que un beneficio global en la prevención general de la ISQ era menos seguro. Los resultados parecen ser más fuertes para los pacientes sometidos a procedimientos cardíacos y ortopédicos; la potencial utilidad de este abordaje para los pacientes sometidos a cirugía general fue cuestionable [93,94]. Dados los resultados variables, la eficacia de la descolonización es aún considerada una cuestión abierta. Claramente, se justifica una investigación adicional, lo cual puede ser facilitado por la disponibilidad cada vez mayor de técnicas de investigación rápidas para permitir una detección más fácil del portador del S. aureus.
Con respecto a la disminución del riesgo del ISQ específicamente debido al SAMR, un abordaje ampliamente empleado es el uso de antibióticos profilácticos efectivos contra el SAMR. Generalmente la vancomicina es el antibiótico usado para ese propósito en los Estados Unidos; sin embargo, otros antibióticos glicopéptidos, tal como la teicoplanina, pueden también ser empleados. Las normas brindan relativamente poca guía sobre cuando usar la vancomicina. Las guías de los CDC indican que el uso rutinario de vancomicina no está recomendado, aunque puede ser el agente de elección cuando hay un grupo de ISQ debido a SAMR o estafilococos coagulasa-negativos [7]. Las guías de la ASHP sugieren que el uso de la vancomicina debería ser restringido, aunque es apropiado para la profilaxis quirúrgica que involucra el implante de materiales protésicos en instituciones en donde hay una tasa alta de infecciones debidas a SAMR o estafilococos coagulasa negativos [67]. No obstante, ninguna guía establece el umbral para la incidencia de infecciones ocasionadas por estafilococos resistentes que debería conducir al uso rutinario de la vancomicina para la profilaxis.
En parte, esto se debe a los resultados relativamente pobres vistos con el uso de glicopéptidos para la profilaxis. Un meta-análisis de Bolon y col. [96], evaluó ensayos de sujetos sometidos a cirugía cardíaca, randomizados para recibir profilaxis con antibióticos glicopéptidos o b-lactámicos. No se vieron beneficios con el uso de glicopéptidos; la tendencia, en realidad, fue hacia los mejores resultados con los agentes b-lactámicos. En los análisis por subgrupos, los pacientes que recibieron profilaxis con glicopéptidos tuvieron menos probabilidad de desarrollar una infección debida a organismos gram-positivos resistentes, pero esta ventaja fue más que contrarrestada por un incremento global en el número total de infecciones y en las ocasionadas por gram-positivos. Un defecto potencial de ese meta-análisis es que los estudios que lo integran tuvieron lugar antes de que el SAMR se diseminara ampliamente en el escenario hospitalario; seis de los siete estudios pertenecen a instituciones en donde la prevalencia del SAMR era baja. Sin embargo, aún el la institución en donde había una alta prevalencia del SAMR, la profilaxis con vancomicina no probó ser mejor que la profilaxis con cefazolina [97].
Existen varias razones por las que la vancomicina no es el agente profiláctico ideal, aún en escenarios en donde hay una alta prevalencia de SAMR. La vancomicina requiere un tiempo de infusión prolongado para evitar el desarrollo del síndrome del hombre rojo, relacionado con la liberación de histamina [98]; esto hace necesaria una cuidadosa planificación para asegurarse una administración del agente en tiempo para la profilaxis. Además, la vancomicina se distribuye en los tejidos algo lentamente; las concentraciones tisulares pueden no ser adecuadas para cubrir los estafilococos en algunos pacientes [99]. Asimismo, la vancomicina no tiene actividad contra los organismos gram-negativos. Por lo tanto, si la vancomicina es usada como el único agente para la profilaxis, se perderá la cobertura de los bacilos patógenos gram-negativos comunes; no obstante, la administración de un segundo agente para brindar cobertura contra los gram-negativos, aumenta adicionalmente la complejidad del régimen profiláctico [33]. Finalmente, la eficacia terapéutica de la vancomicina contra los estafilococos ha sido puesta en cuestión recientemente [100]. La vancomicina generalmente es considerada como menos efectiva que los agentes b-lactámicos cuando se tratan pacientes con infecciones por SAMS y existe alguna evidencia de que la vancomicina es también menos efectiva que otros agentes anti-SAMR para el tratamiento de las infecciones por SAMR. Se necesita urgentemente investigación adicional para determinar la profilaxis antibiótica óptima en escenarios en los cuales hay una alta prevalencia de SAMR, particularmente desde que esta alta prevalencia se está convirtiendo cada vez más en la regla que en la excepción.
Manejo de la ISQ
Se sospecha una ISQ cuando hay eritema, drenaje o fluctuación de la incisión quirúrgica, en ausencia o presencia de signos sistémicos de infección, tales como fiebre o leucocitosis [32,101]. Los signos locales de infección son usualmente aparentes en las ISQ superficiales y profundas, auque los signos sistémicos son algo variables. En contraste, la presencia de signos sistémicos de infección en ausencia de signos locales puede indicar una infección de órgano / espacio o una infección originada en una fuente distinta del sitio quirúrgico.
La distinción entre una ISQ superficial y profunda puede no ser obvia en un examen superficial; la infección necrotizante de los tejidos profundos puede progresar si se descuida lo que se pensó que era una infección superficial. Por lo tanto, la posibilidad de una infección necrotizante de tejidos blandos debería ser siempre considerada, especialmente cuando hay una herida particularmente eritematosa o dolorosa, o el paciente parece más enfermo de lo que debiera con una infección relativamente menor. El diagnóstico de infección necrotizante es mejor resuelto mediante el examen directo del tejido subcutáneo y de las capas más profundas [32,101, 102].
El tratamiento de la ISQ casi siempre comprende la apertura de la incisión y el establecimiento de un drenaje adecuado [101,102]. El uso ciego de antibióticos para tratar lo que parece ser una celulitis de la herida, sin una determinación adecuada de la necesidad de drenaje, debe ser desalentado. Para la mayoría de los pacientes que han tenido abiertas sus heridas y adecuadamente drenadas, la terapia antibiótica es innecesaria. Se recomienda usar los antibióticos sólo cuando hay signos sistémicos significativos de infección (temperatura mayor de 38,5º C, frecuencia cardíaca mayor de 100 latidos por minuto) o cuando el eritema se extiende más de 5 cm desde la incisión [101]. Cuando los antibióticos son usados, la selección debería basarse en los patógenos probables para un procedimiento operatorio determinado; por lo tanto, deberían sospecharse organismos gram-positivos después de un procedimiento ortopédico limpio, pero debería esperarse participación de organismos gram-negativos y anaeróbicos si la infección sigue a un procedimiento colorrectal. Al igual que con todas las infecciones de los tejidos blandos, la posibilidad de que el SAMR esté involucrado en la infección necesita ser tenida en mente cuando se elige el régimen empírico. Aunque no ha sido necesariamente una rutina el cultivo de la mayoría de las ISQ, esto debería ser fuertemente considerado en los pacientes que serán tratados con antibióticos, de manera que los microorganismos resistentes puedan ser adecuadamente manejados [101,102].
La terapia antibiótica es generalmente usada en los pacientes con infecciones complicadas de la piel y de los tejidos blandos. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con ISQ profundas que tienen elementos de necrosis tisular debería ser tratada con antibióticos. La selección de los mismos debería seguir la guías generales establecidas para el tratamiento de las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos [101]. Los pacientes que desarrollan las raras infecciones precoces debidas a estreptococos u organismos clostridiales, son usualmente tratados con penicilina, con o sin clindamicina, y un debridamiento quirúrgico agresivo.
Resumen
La ISQ sigue siendo un tema importante para los cirujanos, hospitales y sistemas proveedores de cuidados médicos. A pesar de las tendencias alentadoras hacia la reducción de otras infecciones nosocomiales, existe poca evidencia de que se haya hecho mucho progreso en la prevención de la ISQ. En parte, esto puede relacionarse con la naturaleza de esta infección percibida como trivial por muchos cirujanos, a pesar de las catastróficas consecuencias que ocasionalmente siguen al desarrollo de una ISQ. Se han tomado varias iniciativas, algunas voluntarias y otras requeridas por agencias regulatorias, para mejorar los resultados quirúrgicos en los años recientes. La iniciativa SCIP [44] y el National Surgical Quality Improvement Program [103] incluyen la prevención de la ISQ como una faceta importante de sus esfuerzos globales para disminuir la morbilidad y mortalidad quirúrgicas. No obstante, esos esfuerzos para prevenir la ISQ son deficientes, porque muchas de las actuales recomendaciones relacionadas con la prevención, están basadas en investigaciones realizadas varias décadas atrás, cuando las comorbilidades de los pacientes eran menores y los patógenos eran menos resistentes. Para alcanzar la potencialidad completa de esos programas con respecto a la prevención de la ISQ, deben realizarse nuevas investigaciones y los investigadores deben ser revitalizados para hallar mejores abordajes para prevenir esta complicación común de la terapia quirúrgica.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
jueves, 7 de enero de 2010
Corte de Apelaciones decreta libertad para médicos Patricio Silva y Pedro Valdivia
Corte de Apelaciones decreta libertad para médicos Patricio Silva y Pedro Valdivia
JUEVES, 07 DE ENERO DE 2010 14:15 PRENSA RADIO SANTIAGO
En horas de esta mañana, la Octava Sala de la Corte de Apelaciones de Santiago decretó la libertad de los médicos Patricio Silva y Pedro Valdivia, ambos procesados por el supuesto asesinato del ex Presidente Eduardo Frei Montalva.
Las defensas de los facultativos se encuentran a la espera de la resolución que fijará la fianza. Una vez pagada la suma determinada, ambos médicos dejarán los lugares de detención en donde se encuentran.
El fallo de la Corte fue por 2-1 y determina que no existen razones para privar de libertad a los procesados.
El martes el ministro que reemplaza a Alejandro Madrid, Mario Rojas, le negó la libertad a ambos médicos por considerarlos "un peligro para la sociedad".
El abogado de Silva, Luis Valentín Ferrada, valoró el fallo de la Corte de Apelaciones pero indicó que solicitarán diligencias al ministro Rojas debido a la vinculación existente entre las peritos Carmen Cerda y Laura Borgel con el hijo del ex Mandatario, Jorge Frei Ruiz-Tagle.
JUEVES, 07 DE ENERO DE 2010 14:15 PRENSA RADIO SANTIAGO
En horas de esta mañana, la Octava Sala de la Corte de Apelaciones de Santiago decretó la libertad de los médicos Patricio Silva y Pedro Valdivia, ambos procesados por el supuesto asesinato del ex Presidente Eduardo Frei Montalva.
Las defensas de los facultativos se encuentran a la espera de la resolución que fijará la fianza. Una vez pagada la suma determinada, ambos médicos dejarán los lugares de detención en donde se encuentran.
El fallo de la Corte fue por 2-1 y determina que no existen razones para privar de libertad a los procesados.
El martes el ministro que reemplaza a Alejandro Madrid, Mario Rojas, le negó la libertad a ambos médicos por considerarlos "un peligro para la sociedad".
El abogado de Silva, Luis Valentín Ferrada, valoró el fallo de la Corte de Apelaciones pero indicó que solicitarán diligencias al ministro Rojas debido a la vinculación existente entre las peritos Carmen Cerda y Laura Borgel con el hijo del ex Mandatario, Jorge Frei Ruiz-Tagle.
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