Infecciones intrahospitalarias por bacterias gram-negativas

Infecciones intrahospitalarias por bacterias gram-negativas

Artículo de revisión con conceptos actuales sobre las infecciones intrahospitalarias por bacterias gram-negativas.

Dres. Anton Y. Peleg, C. Hooper
N Engl J Med 2010;362:1804-13.

Las infecciones adquiridas en el hospital o infecciones intrahospitalarias (IIH) son un gran problema para la seguridad de los pacientes. Se calcula que en 2.002 hubo un total de 1,7 millones de IIH (4,5/admisiones) y casi 99.000 muertes relacionadas, haciendo de estas infecciones la sexta causa de muerte en Estados Unidos y Europa. Aproximadamente un tercio o más de las IIH pueden ser prevenidas. Las infecciones causadas por bacterias gram-negativas provocan cuadros de singular problemática. Estos organismos tienen una elevada capacidad de adaptación o adquisición de genes que codifican los mecanismos de resistencia a los antibióticos, en especial ante la presión selectiva de los antibióticos. Por otra parte, tienen muchísimos mecanismos de resistencia, ya sea contra el mismo antibiótico o afectando a múltiples. Para agravar el problema de la resistencia a los fármacos antimicrobianos, existe la amenaza inmediata de una reducción en el descubrimiento y el desarrollo de antibióticos nuevos.

Los factores que han contribuido con esta declinación son varios; entre ellos, la dificultad para hallar nuevos compuestos, el elevado costo y el largo tiempo requerido para el desarrollo de los fármacos, la creciente complejidad del diseño y desarrollo de trabajos clínicos definitorios y la reducida longevidad de los fármacos debido a la emergencia de la resistencia. Como consecuencia, se ha creado una tormenta perfecta alrededor de estas infecciones: el aumento de la resistencia a los antibióticos en ausencia del desarrollo de fármacos nuevos.

Tipos de infección

Las diferentes IIH se asocian más comúnmente con los aparatos médicos invasivos o los procedimientos quirúrgicos. Las más letales son las infecciones del tracto respiratorio inferior y hepáticas mientras que las más comunes son las infecciones del tracto urinario. Los datos aportados recientemente por la U.S. National Healthcare Safety Network indican que las bacterias gram-negativas son responsables de más del 30% de las IIH y que estas bacterias predominan en los casos de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) (47%) y las infecciones del tracto urinario (ITU) (45%). En las unidades de terapia intensiva (UTI) de Estados Unidos, las bacterias gram-negativas son las responsables del 70% de las infecciones. Estos datos son similares a los informados en otras partes del mundo. Existe una amplia gama de organismos gram-negativos responsables de las IIH, siendo las más comunes las de la familia Enterobacteriaceae.

Lamentablemente, en todo el mundo son cada vez más frecuentes los informes de infecciones por organismos resistentes a múltiples fármacos, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter Baumannii y Enterobacteriaceae productoras de ß lactamasa de espectro extendido (EBLEE) o productoras de carbapenemasa.

Neumonía

La neumonía intrahospitalaria (NIH) es la IIH que más comúnmente pone en peligro la vida y, en la mayoría de los casos, se asocia con la ventilación mecánica. La NAVM ocurre en aproximadamente el 10-20% de los pacientes ventilados mecánicamente por más de 48 horas y se asocia con un aumento significativo de los días de internación hospitalaria, mortalidad y costos. Los organismos gram-negativos predominantes en la NIH son particularmente P. aeruginosa, A. baumannii y Enterobacteriaceae.

Entre 1.986 y 2.003, la especie Acinetobacter fue el único organismo gram-negativo que aumentó significativamente como causa de neumonía en las UTI de Estados Unidos. Lamentablemente, la resistencia de este organismo a los antibióticos, en particular a los carbapenems, ha generado un importante problema terapéutico. En una encuesta reciente, el 26,4% de 679 aislados de P. aeruginosa y 36,8% de 427 aislados de A. baumannii que causaron NAVM eran resistentes a los carbapenems (imipenem o meropenem). Datos similares fueron hallados en otras partes del muerdo, en países como Grecia, con tasas de resistencia a carbapenems de los aislados en las UTI superiores al 85%.

Un grave problema muestran los informes de infecciones causadas por organismos resistentes a todos los antibióticos disponibles en la actualidad, incluyendo a las polimixinas. Una entidad clínica más reciente que los médicos necesitan tener en cuenta es la neumonía asociada a la atención médica, es decir, los casos de neumonía adquirida en la comunidad por pacientes que en forma directa o indirecta tienen contacto con un servicio de atención médica o están en una sala de larga estancia y que luego son hospitalizados. Estos pacientes tienen mayor probabilidad de tener una enfermedad coexistente y recibir antibioticoterapia empírica inactiva; también están en mayor riesgo de muerte que los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad.

Como consecuencia, los pacientes con factores de riesgo definidos que consultan en la sala de emergencias por un cuadro de neumonía deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro—en particular aquellos con actividad contra P. aeruginosa, otros bacilos gram-negativos resistentes a múltiples fármacos y Staphylococcus aureus resistente.


Factores de reisgo de infecciones nosocomiales e infecciones con resistencia a los fármacos*
Factores de riesgo para las infecciones nosocomiales

• Hospitalización previa durante ≥ 2 días en los 90 días anteriores.
• Residencia en un hogar de ancianos o centro de cuidados de larga estancia.
• Inicio de terapia de infusión, incluidos los agentes antimicrobianos,
• Diálisis a largo plazo dentro de los 30 días.
• Cuidado de heridas en domicilio
• Miembro de la familia infectado con el patógeno multirresistente.

Factores de riesgo de infección con bacterias resistentes a los medicamentos

• Tratamiento antimicrobiano en 90 días anteriores.
• Hospitalización actual durante ≥ 5 días.
• Alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en la comunidad o en una unidad hospitalaria específica.
• Inmunosupresión.

*Factores de riesgo de las guías de Infectious Diseases Society of America y de la American Thoracic Society.
Con la finalidad de minimizar el uso excesivo de los antibióticos de amplio espectro, son necesarias más investigaciones que permitan determinar el valor predictivo verdadero de cada factor de riesgo de resistencia bacteriana. Los factores de riesgo considerados más importantes son: la hospitalización, la exposición a antibióticos recientes y la residencia en instituciones de larga estancia.

Aparte de estar asociada a una mayor morbilidad y mortalidad, la sospecha de NIH en las UTI motiva el uso inapropiado de antibióticos, lo que contribuye a la resistencia bacteriana y al aumento de los efectos tóxicos y costos de la atención de la salud. Para optimizar el uso apropiado de los antibióticos, los médicos deben tener la precaución de manejar las recomendaciones vigentes para la NIH.


Criterios diagnósticos y normas para el manejo de la neumonía asociada a la ventilación mecánica
Criterios diagnósticos

• Presencia de un infiltrado nuevo o progresivo en la radiografía de tórax y dos de las tres siguientes características clínicas:
• Temperatura> 38 ° C.
• Leucocitosis o leucopenia.
• Secreciones respiratorias purulentas.

• Cultivos respiratorios positivos.
• Cultivos cuantitativos con una densidad bacteriana de al menos 106 UFC/ml. para un aspirado endotraqueal.
104 UFC/ml. para una muestra de lavado broncoalveolar
103 UFC/ml. para una muestra con cepillo protegido
• Para los cultivos semicuantitativos, por lo menos el crecimiento moderado de las bacterias

Pasos clave del manejo

• Hacer el diagnóstico adecuado.
• Utilizar los datos de sensibilidad antimicrobiana local y la duración de la estancia hospitalaria antes de que se desarrollara la neumonía, para determinar la cobertura antibiótica empírica más eficaz.
• Reevaluar al paciente y los resultados de los cultivos, a las 48 a 72 horas, para adaptar la antibióticoterapia a la sensibilidad de las bacterias en el cultivo.
• Iniciar un curso corto de tratamiento (8 días) para la mayoría de los organismos a excepción de los gram-negativos no fermentadores (por ejemplo, P. aeruginosa), por lo que se recomienda un curso de 15 días Implementar un programa de prevención para la neumonía asociada al ventilador

CFU: unidades formdoreas de colonias
El diagnóstico de la NAVM continúa siendo un problema. Para determinar el tratamiento, además de los criterios clínicos, es muy importante la evaluación microbiológica. Ante la sospecha de NAVM y previo a la administración del antibiótico, se debe obtener una muestra del tracto respiratorio inferior mediante la aspiración endotraqueal, el lavado broncoalveolar o el cepillado protegido (dependiendo de los recursos disponibles), para su posterior estudio microscópico y en cultivo. Aunque cada método de obtención de las muestras posee sus limitaciones, lo más importante es obtener la muestra de una manera apropiada. Las revisiones recientes muestran que las técnicas alternativas parecen obtener resultados similares. Cuando los pacientes están gravemente enfermos se recomienda no postergar la iniciación del tratamiento antibiótico empírico, mientras se espera el diagnóstico.

Para ayudar al médico a determinar si el organismo hallado en el cultivo corresponde a una colonización o a una infección, se recomiendan los cultivos cuantitativos, ya sea midiendo las unidades formadoras de colonias (UFC)/mL. o, calificando el crecimiento bacteriano en leve, moderado y grave (método semicuantificado).

En el líquido del lavado broncoalveolar se considera que un valor de corte <104 UFC/mL. tiene mayor probabilidad de corresponder a una colonización. Sin embarro, esta información necesita ser interpretada sobre la base del estado clínico del paciente. El cultivo cuantitativo está sujeto a la posible variabilidad de las muestras y no hay evidencia de que estos cultivos, comparados con los cultivos cualitativos, se asocien con una reducción de la mortalidad, la duración de la internación en la UTI, la duración de la ventilación mecánica o la necesidad de ajustar la terapia antibiótica.

Sin embargo, los cultivos cuantitativos ayudan más a diferenciar la colonización de la infección y, por lo tanto, tienen menos posibilidad de generar una indicación antibiótica innecesaria. Para mejorar más esta diferenciación en pacientes con NAVM, se están estudiando marcadores en combinación con factores clínicos y microbiológicos. Estos biomarcadores incluyen la procalcitonina, la proteína C reactiva y la activación de los receptores solubles expresados por las células mieloides. Una vez establecido el diagnóstico de neumonía, es necesario adaptar el tratamiento antibiótico empírico a la ecología microbiológica de la institución y al tiempo que el paciente estuvo en el hospital antes de desarrollar la neumonía.

Con una permanencia hospitalaria ≥5 días, comparado con una estancia más corta, el paciente tiene mayor riesgo de infección con patógenos más resistentes, por lo que es necesario administrar antibióticos de amplio espectro. Cada vez hay más evidencia que indica que cuanto más temprana y apropiada es la antibioticoterapia mejores son los resultados. Sin embargo, esta estrategia requiere ir acompañada por un reaseguro diagnóstico y terapéutico, usualmente dentro de las 48-72 horas. Posteriormente, y de acuerdo con los resultados de los cultivos respiratorios, en la mayoría de los casos se pueden reducir los antibióticos a un régimen más dirigido y aún discontinuarlos si se identificara una alternativa diagnóstica. Cuando no se dispone de cultivos respiratorios, el tratamiento estará destinado a los organismos causales de mayor prevalencia dentro de la institución, con un control muy cuidadoso del fracaso clínico, definido como la falta de mejoría en la relación de la presión parcial de oxígeno y la fracción de oxígeno inspirado, con persistencia de la fiebre luego de 3 días de tratamiento.

Cuando es necesario hacer un tratamiento antibiótico definitivo a los pacientes con NAVM no complicados y que han recibido un tratamiento inicial apropiado con antibióticos, se puede hacer un curso relativamente corto (8 días). En los pacientes infectados con organismos gram-negativos no fermentativos, como P. aeruginosa, con un curso corto de tratamiento la tasa de recaída es mayor, y por lo tanto la prescripción debe ser más prolongada (15 días). Finalmente, las medidas preventivas para la NAVM requieren una atención especial. La institución que adhiere a tales medidas experimentan una reducción importante de la tasa de NAVM.


Guia basada en la evidencia para la prevención de la neumonía asociada al ventilador
• Seguir estrictamente los procedimientos de higiene de las manos.
• Enseñar al personal de salud que atiende a los pacientes en ventilador acerca de la epidemiología local de la NAVM, los factores de riesgo, y los resultados.Implementar políticas y prácticas para la desinfección, esterilización y mantenimiento de los equipos respiratorios, de acuerdo a la evidencia asada en los estándares.
• Proveer cuidado bucal antiséptico regular en función de las recomendaciones para el producto.
• Asegúrese de que el paciente está semisentado, a menos que esté contraindicado.
• Utilice ventilación no invasiva para pacientes adecuadamente seleccionados con insuficiencia respiratoria.
• Vigilancia activa de la NAVM e instituir medidas de prevención.
• En los hospitales con un control subóptimo de las infecciones a pesar del uso de las normas preventivas básicas, se recomienda un tubo endotraqueal con aspiración por el tubo y subglótica para todos los pacientes elegibles.




Guia basada en la evidencia para la prevención de las infecciones hemáticas asociadas al catéter venoso central
• Antes de insertar el catéter, educar al personal de salud sobre la prevención de la infección.
• Utilizar un listado de recomendaciones para la inserción del catéter, para garantizar el cumplimiento de las medidas preventivas.
• Adecuada higiene de las manos antes de la inserción o manipulación del catéter.
• Evitar el uso de la vena femoral en los adultos.
• Utilizar un kit de catéter con todo incluido y conservar al máximo la barrera estéril durante el procedimiento.
• En los pacientes >2 meses de edad, usar un antiséptico con clorhexidina para preparar la piel.
• Después de la inserción, desinfectar bien el catéter, los conectores sin aguja, los puertos de inyección; antes de insertar el catéter, quitar los catéteres innecesarios.
• Para los catéteres no tunelizados en los adultos, cambiar a apósitos. transparentes y desinfectar el sitio con un antiséptico con clorhexidina, cada 5-7 días (gasas y apósitos, c/2 días), o con mayor frecuencia si el apósito está sucio, suelto o húmedo
• Reemplazar los equipos de administración no usados para productos de la sangre o lípidos, a intervalos no mayores a 96 horas.
• Ungüentos antimicrobianos en los sitios de inserción de los catéteres de hemodiálisis. Vigilar la aparición de infección del torrente sanguíneo.
• En los hospitales con un control subóptimo de la infección a pesar de la aplicación de las reglas prácticas básicas, los pacientes en UTI >2 meses de edad se bañarán diariamente con una preparación con clorhexidina; se utilizan catéteres impregnados con antiséptico (o antibióticos para los pacientes adultos) y se usan apósitos con una esponja impregnada con clorhexidina y antimicrobianos para “sellar” los catéteres venosos centrales.

Guia basada en la evidencia para la prevención de las infecciones del tracto urinario asociadas a catéteres
• Implementar protocolos de atención por escrito, con normas para la inserción del catéter.
• Insertar el catéter urinario solo cuando sea necesario y dejarlo tanto tiempo como esté indicado.
• Considere otros métodos de manejo, como la sonda condón o el cataterismo transitorio o intermitente.
• Mantener una sistema de drenaje continuamente cerrado, estéril.
• No desconectar el catéter y el tubo de drenaje a menos que deba ser irrigado.
• Mantener el flujo de la orina sin obstáculos.
• Vaciar regularmente la bolsa de recolección de la orina utilizando una bolsa de recolección para cada paciente, y tener cuidado de no dejar que el grifo de drenaje toque el contenedor.no es necesario limpiar la zona del meato con soluciones antisépticas, siendo suficiente la higiene de rutina.
• No utilizar habitualmente catéteres recubiertos de plata u otros catéteres antibacterianos.
• En los pacientes con sonda no es necesario hacer estudios de detección de la bacteriuria asintomática.
• Evitar la irrigación de la sonda siempre que sea posible.
• No utilizar agentes antibacterianos sistémicos profilácticos rutinariamente.
Infecciones de la sangre

La infección de la sangre es muy riesgosa para la vida y es la que más comúnmente se asocia con la presencia de un catéter vascular central, pero también puede estar asociada a infecciones por gram-negativos en otras zonas del cuerpo como los pulmones, el tracto genitourinario o el abdomen. En Estados Unidos, aproximadamente el 30% de las infecciones sanguíneas hospitalarias en las UTI se debe a organismos gram-negativos, aunque esta proporción es menor cuando se analizan los datos de todo el hospital.

Si la puerta de entrada es adecuada, la mayoría de los organismos gram-negativos pueden causar infección de la sangre, siendo los organismos más comunes la especie Klebsiella, Escherichia coli, la especie Enterobacter y P. aeruginosa. En este tipo de infecciones, la resistencia también es un problema emergente, en particular la resistencia a las cefalosporinas de espectro extendido y los carbapenems. Por ejemplo, de los aislados sanguíneos de Klebsiella pneumoniae de los hospitales de Estados Unidos, el 27,1% (de 483 aislados analizados) era resistente a las cefalosporinas de tercera generación y el 10,8% (de 452 aislados analizados) a los carbapenems. Las tasas de resistencia informadas por centros europeos fueron más elevadas.

El problema más reciente, de acuerdo con los estándares basados en la evidencia, es la infección por EBLEE. La ß lactamasa responsable de este fenotipo, también conocida como K. pneumoniae carbapenemasa, o KPC, confiere menor sensibilidad a todas las cefalosporinas (incluyendo la cefeprima), monobactams (aztreonam) y carbapenems. En la actualidad, en los hospitales de 20 estados de Estados Unidos se han identificado Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasa como también en otras partes del mundo, incluyendo Sudamérica, Israel y China y menos comúnmente Europa. La relación genética de las cepas responsables de los brotes dentro de cada país y entre países pone de relieve la importancia de hacer un control estricto de las infecciones para prevenir la continuación de la propagación. Estas ß lactamasas están codificadas por elementos genéticos móviles, mayormente plásmidos y transposones, lo cual explicaría su diseminación entre los gram-negativos. Por otra parte, suelen coexistir con otros genes de resistencia, incluyendo al más difundido de los productores de ß lactamasa de espectro extendido (el gen blaCTX-M-15), determinante de la resistencia a los aminoglucósidos, y los genes de la resistencia a las quinolonas mediada por plásmidos (qnrA and qnrB), generando la necesidad de nuevas opciones terapéuticas. Como se ha descrito para los organismos gram negativos no fermentativos, también se ha hallado resistencia de las cepas de K. pnumoniae a todos los antibióticos disponibles en la actualidad, incluyendo las polimixinas, Igual que en la NIH, el retraso en la administración del antibiótico apropiado para las infecciones de la sangre se asocia con un exceso de mortalidad, aunque los datos reflejan predominantemente las infecciones por gram-positivos.

Los datos sobre el efecto clínico inicial del tratamiento de la infección sanguínea por gram-negativos son más heterogéneos. Para los pacientes internados en UTI, inmunosuprimidos, portadores de un catéter femoral, con infecciones por gram-negativos en otras zonas corporales (particularmente los pulmones, el tracto genitourinario o el abdomen) debe prescribirse el tratamiento antibiótico empírico. En general, los pacientes con sospecha de infección sanguínea intrahospitalaria tienen riesgos para la salud relacionados con factores relacionados con la atención médica y deben ser tratados desde el comienzo con antibióticos de amplio espectro, a la espera de los resultados de los hemocultivos.

También están surgiendo pruebas sobre la eficacia de otras intervenciones como los catéteres impregnados con antiséptico, antibiótico o ambos, o los apósitos impregnados con clorhexidina. Sin embargo, todavía no ha quedado establecido su relación costo beneficio.

Infecciones del tracto urinario (ITU)

Los organismos predominantes en las ITU son los gram-negativos, casi todos relacionados con la introducción de catéteres. Se calcula que luego del segundo día de cateterización, el riesgo de bacteriuria aumenta 5-10% por día. En su mayoría, los casos de bacteriuria son asintomáticos y es más efectivo para su control el retiro de la sonda que la administración de antibióticos. En casos raros de complicaciones locales o sistémicas, en pacientes que deben ser sometidos a cirugía urológica o un implante protésico, debe iniciarse el tratamiento antibiótico aunque la bacteriuria sea asintomática. Esta conducta también debe ser considerada en pacientes inmunocomprometidos. Las infecciones hemáticas han sido bien definidas pero son complicaciones poco frecuentes en las ITU.

Datos recientes indican que en Estados Unidos la bacteria gram-negativa predominante es E. coli, seguida en orden de frecuencia por P. aeruginosa, especie Klebsiella, especie Enterobacter y A. baumannii. Las cepas uropatógenas de E. coli ITU a través de varios mecanismos, incluyendo la participación de adhesinas especializadas, fimbrias y biofilm y, el rechazo de las respuestas del huésped. La emergencia de resistencia a las quinolonas y cefalosporinas de espectro extendido continúa siendo un gran problema, dado que son antibióticos utilizados como tratamiento de primera línea. Las EBLEE más comúnmente adquiridas en el hospital son las de tipo SHV y TEM, pero la epidemiología de estas bacterias es variable y ha aparecido otro tipo que se ha difundido por todo el mundo, el CTX-M-15, más conocido como secuencia tipo 131. Lamentablemente, los plásmidos transportadores de esos genes de EBLEE suelen transportar determinantes de la resistencia a las fluoroquinilonas.

Para reducir la morbilidad de las ITU y evitar la diseminación de los organismos gram-negativos resistentes es altamente recomendable el cumplimiento de las normas basadas en la evidencia. Hasta contar con más datos, los autores no recomiendan el uso de catéteres recubiertos de plata e impregnados en antibióticos.

Opciones terapéuticas

Los autores enfatizan la importancia de conocer la sensibilidad antimicrobiana local. Las polimixinas (colistina y polimixina B) son antibióticos más antiguos que recientemente se han vuelto a utilizar. Tienen especificidad por los lipopolisacáridos del exterior de la membrana celular de las bacterias gram-negativas. Los organismos resistentes a las polimixinas son Serratia, Proteus, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia Cepacia y flavobacterium. Las polilmixinas se habían dejado de utilizar por sus efectos neurotóxicos y el advenimiento de antibióticos más seguros. Sin embargo, se han vuelto a utilizar como una alternativa para los organismos resistentes a los carbapenems, en particular P. aeruginosa, A. baumannii y Enterobacteriae productoras de carbapenemasa. Todavía no se ha establecido la dosis apropiada, ya que las polimixinas nunca estuvieron sujetas a un análisis riguroso del proceso de desarrollo farmacológico como se hace en la actualidad para el desarrollo de los nuevos antimicrobianos. Pero los estudios in vitro han mostrado que la actividad antimicrobiana de la colistina depende de la concentración pico en la sangre y que su eficacia podría potenciarse administrándola una sola vez por día. En un modelo animal se ha mostrado que con esta frecuencia de dosis se produciría la selección de mutantes resistentes a la colistina, el rebrote y el aumento de la toxicidad. Por lo tanto, se recomienda dividir la dosis en 2-4 tomas diarias.

Recientemente, se han aprobado agentes con actividad contra las bacterias gram-negativas, como la tigeciclina, un antibiótico parenteral del grupo de la glicilciclinas, y el doripenem, un carbapenem de uso parenteral con actividad similar a la del meropenem. La tigeciclina es un derivado de amplio espectro para el tratamiento de las infecciones cutáneas, los tejidos blandos e intraabdominales. En estudios in vitro se ha comprobado que la tigeciclina tiene actividad contra una serie de bacterias gram-negativas muy agresivas, incluyendo EBLEE y Enterobacteriáceas productoras de carbapenemasa, especies Acinetobacter y Stenotrophomonas Maltophilia. Tanto P. aeruginosa como las especies Proteus son intrínsecamente resistentes al fármaco. Sin embargo, el tratamiento clínico de las bacterias multirresistentes sigue siendo limitado. Las concentraciones urinarias de la tigeciclina son bajas, de manera que no es apta para el tratamiento de las ITU. Por otra parte, se ha demostrado que es inferior a imipenem–cilastatina para el tratamiento de la NAVM. Dado que después de la administración de la dosis estándar (una carga de 100 mg seguida de 50 mg. c/12 horas) su pasaje de la sangre a los tejidos es rápido, los niveles pico de tigeciclina sérica son bajos. Por lo tanto, su uso para las infecciones hemáticas por organismos con una concentración inhibitoria mínima de ≥1 µg/mL. también es limitado y requiere precaución.

Todavía sigue siendo un tema de debate el tratamiento combinada vs. monoterapia para las infecciones por gram-negativos. Los resultados de los primeros estudios y metaanálisis son difíciles de interpretar, pero hay evidencia más reciente que comenzando a clarificar el tema. Para el tratamiento empírico, la combinación de antibióticos aumenta la posibilidad de administrar el fármaco con actividad in vitro contra los organismos sospechosos. Este efecto es más pronunciado en las instituciones con mayor prevalencia de organismos multirresistentes. Sin embargo, la selección de antibióticos para ser combinados tiene que estar adaptada a los datos de sensibilidad locales, porque los beneficios pueden perderse en presencia de una elevada resistencia cruzada, como a las fluoroquinilonas y cefalosporinas de tercera generación.

Cuando la sensibilidad de los organismos es conocida, la monoterapia y el tratamiento combinado tienen resultados análogos, incluyendo los porcentajes de aparición de resistencia y de recurrencia de la infección. Las excepciones incluyen la monoterapia con aminoglucósidos para P. aeruginosa, que es inferior a cualquier otro régimen farmacológico, y, posiblemente, la monoterapia de los pacientes con fibrosis quística. Por lo tanto, para el tratamiento empírico de las infecciones intrahospitalarias por bacterias gram-negativas graves, los autores recomiendan la combinación antibiótica establecida por la institución y, una vez conocida la sensibilidad, pasar gradualmente a la monoterapia. Aunque los médicos siempre han preferido el tratamiento dual de las infecciones graves por Pseudomonas, los datos apoyan la monoterapia, siempre que se pueda elegir un ß lactam activo. Otras estrategias actuales para el tratamiento de la multirresistencia de las bacterias gram-negativas son la infusión prolongada (3-4 horas) o continua de β-lactams, y para el tratamiento de la NAVM, los antibióticos aerosolizados. Estas estrategias son particularmente útiles para las infecciones causadas por organismos multirresistentes. Por ejemplo, de acuerdo con los datos farmacocinéticos y farmacodinámicos en pacientes hospitalizados, la infusión prolongada de β-lactams como la cefepima, la piperacilina–tazobactam y los carbapenems mejora significativamente el objetivo de conseguir un rendimiento bactericida, en especial para los organismos con una elevada concentración inhibitoria mínima (8-16 µg/mL.). Por otra parte, en los modelos in vitro se ha podido evitar la emergencia de resistencia. Todavía hay pocos datos clínicos sobre la infusión prolongada de β-lactams. Algunos estudios retrospectivos muestran una mejoría de los resultados pero los resultados de los estudios prospectivos son menos constantes. Los antibióticos nebulizados como la tobramicina, la amikacina y el colistimetato de sodio intentan minimizar la toxicidad sistémica y mejorar la llegada del fármaco al sitio de la infección. Para los casos de neumonía grave o refractaria o causadas por organismos altamente resistentes a los fármacos, una opción terapéutica es la administración de antibióticos nebulizados junto con la administración de los antibióticos sistémicos.

Se han dado a conocer datos sobre toxicidad respiratoria, la que puede ser disminuida o evitada mediante la administración previa de broncodilatadores. Por otra parte, un informe reciente de la Food and Drug Administration alertó a los médicos sobre la importancia de indicar el colistimetato sódico aerosolizado inmediatamente después de la preparación, con el fin de evitar la toxicidad pulmonar de la forma activa de la colistina. Se requieren estudios prospectivos para determinar los beneficios clínicos y la seguridad de los antibióticos nebulizados y la infusión prolongada de β-lactams, en especial para las infecciones causadas por bacterias gram-negativas no fermentativas.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

Cuerpos extraños postoperatorios

Objetos extraños retenidos en
Cuerpos extraños postoperatorios pacientes quirúrgicos
Confiar en el recuento como el mecanismo primario para evitar los cuerpos extraños retenidos no es fiable.

Dres. Cima RR, Kollengode A, Garnatz J, Storsveen A, Weisbrod C, Deschamps C.
J Am Coll Surg 2008; 207(1): 80-87.

Introducción

La publicación por parte del Instituto de Medicina del reporte To err is human: building a safer health system en 1999, resaltó el estado de seguridad de los pacientes en el medio ambiente hospitalario [1]. Los estándares de seguridad para los empleados hospitalarios han sido desarrollados durante las décadas pasadas, pero hasta recientemente, no habían mediciones reales de la seguridad del paciente o mejores prácticas aceptadas para minimizar el riesgo del paciente mientras permanecía en el hospital. Los errores relacionados con la estadía del paciente en el hospital resultan en un escrutinio público intenso y frecuentemente crítico, y miles de tales eventos han sido reportados desde la década de 1980 [2,3]. A menudo, algunos de los ejemplos más dramáticos de errores basados en el hospital son los cuerpos extraños retenidos (CER) después de las operaciones* [4]. La verdadera incidencia de los CERs después de las operaciones abdominales en los Estados Unidos es desconocida. Las estimaciones van desde 1 cada 1000 a 1.500 operaciones abdominales, hasta 1 cada 8.000 a 18.000 operaciones en pacientes internados [3,5]. Los factores de riesgo sustanciales para los CERs, basado en los datos de los reclamos judiciales, incluyen procedimientos de emergencia, cambio no planificado durante la operación e índice de masa corporal [3].

*Habitualmente denominados Oblitos en la Argentina.

Los estudios previos tienen limitaciones porque se apoyan en bases de datos administrativos y en reportes de daño ocasionado por los CERs. Hay numerosos casos reportados de CERs descubiertos años o décadas después de la operación primitiva [6,7]. Estos CERs fueron detectados en pacientes tratados por síntomas crónicos relacionados con la presencia del CER o incidentalmente. La falta de sistemas confiables responsables de los instrumentos quirúrgicos, agujas y gasas al momento de la operación o el uso infrecuente de investigaciones postoperatorias para detectar CERs, conducen muy probablemente a una subestimación de la incidencia verdadera de los CERs reportados en la literatura actual.

En este artículo, los autores presentan la experiencia con los CERs de un único centro terciario con alto volumen de casos. Los autores describen la incidencia, características y resultados relacionados con los CERs. Es práctica de rutina en esa institución la investigación de los pacientes que fueron sometidos a operaciones que ingresaban en cavidades corporales con un equipo de rayos X de alta resolución en una sala de radiología especial antes del ingreso a la sala de recuperación (Figs 1A, 1B). Esta práctica les permite evaluar el uso de la inspección postoperatoria con rayos x en la detección de CERs no esperados.

· FIGURA 1: (A) el cuarto de inspección postoperatoria en una sala de imágenes con un estación radiológica adyacente que está físicamente ubicada en la planta quirúrgica antes de la entrada el la unidad de cuidados post-anestésicos. (B) los pacientes que han tenido una cavidad corporal abierta tendrán una inspección con rayos X que será revisada por el equipo quirúrgico actuante, antes de pasarlos a la sala de recuperación.



Métodos

Una revisión retrospectiva de todos los CERs potenciales o reales reportados a una línea telefónica de alerta de eventos o al sitio en Internet de la Mayo Clinic, Rochester (MCR), durante 2003 a 2006 fue realizada. La revisión y publicación de los datos fue aprobada por el Institucional Review Board. La definición institucional del CER es cualquier objeto que quedó retenido no intencionalmente dentro del paciente al momento del cierre final de la herida o en un procedimiento sin una herida, cuando el equipo quirúrgico lo hubo completado. Todos los eventos de CER que se originaron en las salas operatorias y de partos principales fueron analizados por: el tipo de objetos; las características del paciente, incluyendo edad, sexo e índice de masa corporal; detalles de las operaciones, incluyendo duración, número de equipos involucrados y volumen de la pérdida sanguínea; si los conteos fueron documentados como correctos; cavidad involucrada; circunstancias del evento; medios de detección y resultados clínicos. Los procedimientos comenzados antes de las 06:00 hs AM o completados después de las 04:00 hs PM fueron categorizados como procedimientos tardíos. Las operaciones fueron clasificadas como de emergencia (necesidad de realizarlas en el lapso de horas) o programadas (electivas). En los pacientes con un CER real, se documentó el tipo de cuerpo extraño (gasa, aguja o instrumental), la forma en que fue detectado (rayos X intraoperatorios, inspección con rayos X estándar postoperatoria antes de la admisión en la sala de recuperación o descubrimiento casual después de haber dejado el área de recuperación postoperatoria), y la acción correctora tomada para tratar el CER.

Hay 98 quirófanos principales, 3 salas operatorias obstétricas y 8 salas de parto en el campus de la MCR, los que están distribuidos entre 2 hospitales de atención de agudos. Todas las salas de operaciones están provistas por médicos de la MCR, enfermeras y personal relacionado. Todos los miembros del personal se encuentran bajo una organización de conducción estructurada, con una política unificada y un manual de procedimientos para la actividad del quirófano, incluido el recuento de instrumentos, agujas y gasas. El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa Minitab (versión 14.2).

Resultados

Durante el período de análisis de 4 años, 191.168 operaciones fueron realizadas en la MCR. Sesenta y ocho eventos de CER fueron reportados a la línea de alerta. Esto representa una tasa de detección de potenciales CERs de 0,356/1.000 casos. Después de una revisión adicional de esos 68 eventos reportados, 46 lo fueron por un recuento incorrecto al final del procedimiento y 22 fueron reportados como conteos correctos, pero se descubrió un CER después del procedimiento, como resultado de las prácticas rutinarias de investigación o en el subsiguiente seguimiento en la MCR. En 34 de los 68 eventos de CER reportados a la línea de alerta, no se pudo detectar ningún CER utilizando la imagen de alta resolución post-procedimiento. Esos 34 fueron clasificados como un “casi” CER. Los restantes 34 eventos representaron verdaderos CERs porque algún tipo de objeto había sido retenido y fue descubierto después de que el paciente abandonara la sala de operaciones.

De los 34 “casi” eventos, 31 se asociaron con un incorrecto recuento de agujas, instrumentos o gasas. En tres eventos, no era la política de ese momento el conteo rutinario de gasas o instrumentos para el tipo particular de procedimiento efectuado. En esos 3 eventos, la investigación en busca de un objeto perdido fue iniciada intraoperatoriamente debido a la preocupación de que una gasa, aguja o instrumento estaba perdido, a pesar de haber tenido lo que se consideró como un recuento correcto. Los conteos incorrectos de agujas representaron el 76% de los “casi” eventos, aunque los instrumentos y las gasas fueron responsables del 12% y 12%, respectivamente (Fig. 3A).

En los 34 verdaderos CERs, las gasas de algodón fueron por lejos el objeto más comúnmente retenido (n = 23 [68%]), seguido por otros ítems (n = 7 [20%]), agujas (n = 3 [9%}) e instrumentos (n = 1 [3%]) (Fig. 3B). La distribución de los CERs y el lugar en donde estaban ubicados se resume en la Tabla 1. De esos 34 incidentes, 3 (9%) ocurrieron cuando no estaba establecida la política del recuento en ese tipo particular de procedimiento o para esos objetos. En 2 eventos (6%), el recuento de agujas fue reportado como incorrecto y el de gasas fue documentado como correcto, pero se identificaron posteriormente 2 gasas retenidas. Dos incidentes (6%) involucraron equipos que habían tenido roturas, quedando pequeñas porciones del mismo en el paciente. Seis eventos (18%) se asociaron con un conteo incorrecto al final del procedimiento. De esos 6 casos, en 4 se obtuvo una radiografía intraoperatoria, que identificó el CER; en un paciente, la gasa retenida fue hallada antes de que se realizara la radiografía y en el 6º paciente se tomó la decisión de no buscar el CER porque se consideró al enfermo demasiado inestable para demorar la finalización de la operación. De esos 34 eventos de CER, 20 (59%) fueron encontrados en la inspección radiográfica de rutina postoperatoria, no habiendo existido sospecha previa de un CER porque todos los conteos habían sido reportados como correctos al finalizar el procedimiento.

· FIGURA 2: distribución de los objetos en los “casi” eventos (A) y en los eventos de CER verdaderos (B).





Las circunstancias operatorias y factores de posible contribución en los 34 casos de “casi” eventos y en los 34 casos de eventos verdaderos fueron analizados utilizando un proceso de análisis de la raíz causal como parte de la revisión del evento de alerta. Las características importantes para todos los eventos de CERs, tanto “casi” como reales, en las salas de operaciones, se resumen en la Tabla 2. Esto incluyó una comparación lado a lado de los “casi” eventos como los eventos reales. Este análisis fue efectuado para determinar si hubieron diferencias substanciales en aquellos tipos de eventos (probables vs. verdaderos) que estuvieran relacionadas a las características de los pacientes o de las operaciones. Los valores de probabilidad entre los “casi” eventos y los eventos reales también se consignan en la Tabla 2 y no fueron estadísticamente significativos.

· TABLA 2: características de los CERs (posibles y verdaderos)


Ninguno de los 34 casos de CER verdadero ocurrió en un procedimiento de emergencia, no hubieron cambios no planificados durante la operación, el cirujano actuante no participaba en procedimientos concurrentes y no hubo procedimientos multiequipos. Además, una mayoría de los incidentes no involucró excesiva pérdida de sangre (< 500 mL) y no hubo procedimientos después de hora. Los autores no pudieron determinar de sus datos el número y relaciones de los cambios del personal durante el curso de la operación en la que ocurrió el CER. El manejo de los CERs después de la operación varió de acuerdo con la naturaleza del objeto retenido, su ubicación y la condición del paciente. En 6 pacientes (18%), el objeto fue removido sin necesidad de reoperar al enfermo y en los otros 6 (18%) se decidió no intentar la extracción, debido a que el procedimiento para remover el CER tenía un riesgo mayor que dejarlo in situ. Veintidós pacientes (65%) fueron reingresados a la sala de operaciones para la remoción del objeto, lo que fue exitoso en todos menos en uno (3%). En ese paciente, aunque fue reoperado, el objeto no pudo ser extraído por la imposibilidad de removerlo desde detrás de una estructura crítica sin una revisión mayor del procedimiento primario. Treinta (88%) de los CERs fueron descubiertos dentro de las 24 horas de la operación, con la mayoría inmediatamente después de la operación y antes de ingresar en la sala de recuperación. Esto fue posible dada la práctica de la inspección radiográfica postoperatoria. Cuatro (12%) fueron descubiertos 24 horas después de la operación con 2 CERs reportados después del egreso hospitalario. Esos 2 casos incluyeron una gasa dejada en la vagina de una paciente 3 semanas después del parto y una aguja retenida hallada en una radiografía de seguimiento de rutina 1,5 años después de una operación de bypass gástrico laparoscópico. Se decidió el seguimiento del paciente sin reoperación.

El papel de la inspección radiográfica intraoperatoria y post-procedimiento de rutina fue analizado. De los 68 eventos, tanto los “casi” CERs como los verdaderos, en 46 de ellos (67%) se habían realizado radiografías intraoperatorias. Veintiocho radiografías intraoperatorias fueron obtenidas en los “casi” eventos. Ninguna de ellas reveló algún CER. De 18 incidentes en los que un CER fue eventualmente detectado, la radiografía intraoperatoria identificó sólo 12 de esos objetos. Esto resultó en un rendimiento verdadero para la radiografía intraoperatoria del 67%. Además, hubo 3 incidentes en los que se obtuvo una radiografía para hallar un objeto perdido, específicamente agujas, pero otro tipo de objeto retenido no esperado fue detectado: una gasa en dos pacientes y un instrumento en el tercero. La inspección radiográfica postoperatoria de rutina que hacen antes del ingreso a la sala de recuperación detectó 20 CERs. Todos ellos fueron hallazgos inesperados y ninguno de ellos se asoció con un conteo incorrecto de gasas, agujas o instrumentos. De esos 20 incidentes, 17 (85%) fueron gasas retenidas, un clamp buldog (5%), un separador maleable (5%) y 1 aguja (5%). Adicionalmente, las placas de inspección detectaron 2 CERs en pacientes en los que la imagen intraoperatoria había sido realizada para descartar la presencia de un CER y había fallado en detectar los objetos retenidos. En ambos casos se trató de agujas. En la Fig. 3 se compara la calidad de la imagen intraoperatoria y la de la inspección radiográfica post-procedimiento.

· FIGURA 3: ejemplo de una imagen radiográfica intraoperatoria (A) comparada con una imagen postoperatoria de alta resolución (B). Una aguja se perdió durante un procedimiento laparoscópico y varias radiografías intraoperatorias fracasaron en localizarla, pero la aguja se ve fácilmente en la placa postoperatoria de rutina.



Discusión

Los CERs después de procedimientos quirúrgicos o invasivos continúan desafiando a los cirujanos y personal de quirófano como errores mayores que deben ser evitados. En este artículo, los autores analizan la experiencia de la práctica quirúrgica de alto volumen de la MCR durante un período de 4 años. Durante el período en estudio, 191.168 operaciones fueron realizadas, con 68 eventos reportados a la línea de eventos adversos, de los que 34 fueron verdaderos CERs. Esto resultó en una incidencia global de reales CERs de 0,178/1.000 operaciones, o aproximadamente 1 CER cada 5.500 operaciones.

La tasa institucional de 1:5.500 de incidencia de CER es concordante con otras tasas estimadas publicadas en la literatura [3,5]. En algunos aspectos, la experiencia de los autores puede ser un reflejo más certero de la incidencia en el mundo real. Este artículo es diferente, porque se midió la verdadera incidencia conociendo la totalidad de los procedimientos que fueron realizados y el número real de CERs que ocurrieron. Además, debido a que la mayoría de los otros reportes basan sus estimaciones en los reclamos legales por daño clínico substancial originado por un CER, pudieron no haber capturado todos los CERs en su población en estudio. Asumiendo que muchos CERs son detectados durante la hospitalización y tratados antes de que ocurran daños substanciales, esos eventos pudieron no haber alcanzado el nivel de reclamo legal. En el conjunto de datos del presente trabajo no existió daño clínico demostrable a corto o largo plazo como resultado de una evento de CER, porque la vasta mayoría de los CERs fueron detectados dentro de unos pocos minutos u horas después de haber finalizado el procedimiento original. De esos 34 pacientes, sólo 4 CERs fueron descubiertos a más de 24 horas después del procedimiento y 2 fueron descubiertos después del egreso hospitalario.

Un hallazgo perturbador, desde el punto de vista de los autores, es que el 59% de sus CERs fueron hallazgos no esperados mediante el uso rutinario postoperatorio de los rayos X . En todos esos pacientes, los recuentos de gasas, instrumentos y agujas fueron reportados como correctos al final del procedimiento. Aunque estos objetos pudieron haber originado que los pacientes presentaran síntomas durante o poco después de su hospitalización y ser detectados, existen numerosos reportes de CERs que se volvieron evidentes años después de la operación inicial [7-9]. Asumiendo que los datos de CERs no sospechados son representativos para otras instituciones, podría haber un gran número de pacientes actualmente en los Estados Unidos con CERs que no ocasionan síntomas específicos o que permanecen asintomáticos por años.

De manera similar que en otros estudios, los datos del presente trabajo demuestran que las gasas son el CER más común [3]. La ubicación en donde el CER ocurre es habitualmente la cavidad torácica o abdominal. Hubo CERs descubiertos en la orofaringe y en la vagina. Este análisis, a diferencia con otros reportes en la literatura, abarcó tanto los “casi” eventos como los verdaderos CERs. Sorprendentemente, las agujas fueron causa muy infrecuente de un CER verdadero, pero fueron la causa mayor de los “casi” eventos en la sala de operaciones. Del análisis de la raíz causal de estos eventos, los autores consideran que la razón por la que las agujas son rara vez un CER verdadero es que las mismas son manejadas en el quirófano de una manera muy diferente que las gasas y los instrumentos. Las agujas, al ser cortantes, son frecuentemente pasadas en forma directa desde la instrumentadora al cirujano y regresadas inmediatamente después de ser usadas. Luego son colocadas en una posición numerada dentro de una caja de agujas, lo que permite un fácil recuento. Además, como sugieren los datos de este trabajo, si se pierde una aguja, la posibilidad de detectarla en el paciente es extremadamente difícil, aún con rayos X intraoperatorios. Este es el motivo por el que los autores están a favor de la inspección postoperatoria con rayos X de alta resolución para resolver situaciones que involucran agujas perdidas, dado que es claramente más sensible para esos objetos. Aún así, esto no asegura que la aguja no esté realmente en el paciente. Por lo tanto, algunos de los “casi” eventos podrían ser verdaderos CERs, pero dada la inhabilidad para detectar una aguja perdida dentro del paciente, aún usando imágenes de alta resolución, no pudieron ser clasificados con certeza. Si se incluyera una proporción de las agujas perdidas como eventos verdaderos, entonces, la incidencia de CERs de los autores podría ser mayor que la estimada de 1 en 5.500 operaciones. A diferencia de las agujas, las gasas y los instrumentos pueden ser pasados o tomados por el cirujano o un ayudante sin el conocimiento de la instrumentadora y no retornados a ella directamente o en un breve período de tiempo. Además, las gasas y los instrumentos no siempre pueden estar bajo control directo de un individuo, lo que permite que sean movidos dentro de áreas del cuerpo o en el campo operatorio en vez de permanecer en el lugar en que originalmente fueron colocados. Ambos procesos pueden resultar en una dificultad responsable de la presencia o, en este caso, ausencia del objeto durante un procedimiento, especialmente tomando en cuenta la duración de la mayoría de las operaciones. Además, a diferencia de las agujas, las gasas y los instrumentos son más fáciles de detectar en las imágenes y son sencillamente detectados cuando hay una discrepancia en el recuento.

A diferencia de otros estudios que han identificado factores potenciales de riesgo para los CERs, incluyendo procedimientos de emergencia, importante pérdida sanguínea, múltiples equipos quirúrgicos e índice de masa corporal aumentado, los autores del presente trabajo no hallaron ninguna de esas asociaciones con sus eventos de CERs [3.10]. Esta podría ser una limitación de este estudio, ya que no se realizó ninguna comparación con casos similares que no experimentaron un CER. En la revisión detallada de cada uno de esos CERs, no se consideró que ninguno de esos factores específicos contribuyó para el evento. Además, debido a la naturaleza de la práctica de los autores, que comprende un alto número de casos complejos que frecuentemente involucran múltiples especialidades y grandes pérdidas sanguíneas, el plantel y el sistema de soporte pueden estar más sensibilizados para los riesgos asociados con esos procedimientos, lo que podría contribuir a un aumento en la vigilancia y evitación de un CER. Dada la naturaleza de las prácticas quirúrgicas complejas en un centro terciario con alto volumen de casos, los autores han desarrollado una cantidad de sistemas, incluyendo la inspección postoperatoria con placas de alta resolución, para tratar de reducir el número de CERs. Los hallazgos en este trabajo pueden no ser representativos de otras prácticas quirúrgicas más generales a lo largo del país. Se podría asumir que los autores pueden tener una incidencia más alta de CERs porque efectúan procedimientos más complejos, que involucran varias especialidades, con alta pérdida de sangre, pero no hallaron ninguna asociación con esas variables. En realidad, lo contrario es lo cierto en su experiencia, porque los CERs ocurrieron más comúnmente en procedimientos quirúrgicos de rutina. Asumiendo que ello es representativo del entorno general de las salas de operaciones en los Estados Unidos, estos datos podrían aproximar la verdadera incidencia de los CERs, la que podría ser más alta que la reportada en otras series.

Es el análisis de los autores de los 34 CERs, el factor de contribución más comúnmente citado fue una rotura en la comunicación. Los dos hallazgos más comunes fueron una falla en comunicar el lugar de ubicación del objeto dentro de la cavidad corporal a otros integrantes del equipo o la falla de la persona en recordar la acción realizada por ella más tarde dentro del procedimiento. En cualquier sistema complejo en el que la gente interactúa y actúa dentro del sistema, las fallas en la comunicación son comúnmente citadas como uno de los factores más importantes cuando los errores ocurren [11,12]. Estos hallazgos resaltan la importancia de los factores humanos como contribuidores tanto del éxito como del fracaso en las salas de operaciones.

Este estudio también confirma los hallazgos de otros: que la mayoría de los CERs ocurren a pesar de un “correcto” recuento realizado antes de que el procedimiento haya finalizado [3,13]. En la experiencia de los autores del presente trabajo, el conteo fue reportado como correcto en cerca del 62% de los eventos. Sorprendentemente, aquellos objetos que son contados rutinariamente con mayor frecuencia durante la operación, las gasas, fueron los más comúnmente perdidos. Esto muy probablemente tiene que ver con el hecho de que aún una tarea relativamente simple, tal como el recuento de objetos discretos, tiene una tasa baja pero predecible de error. Cuantas más veces se realiza el recuento, la incidencia de un posible error aumenta exponencialmente. Esto se agrava por efectuar este “simple” proceso de conteo en un entorno muy complejo, con múltiples distracciones y competencia de tareas. En otros entornos similares y en las situaciones de pruebas psicológicas, las tasas de éxito en tareas de rutina o sencillas son considerablemente dañadas por distracciones menores o por el aumento del número de cosas que la persona debe atender mientras también está efectuando la tarea [14,15]. El hecho de que las gasas de algodón son los CERs más comunes a través de múltiples reportes y de que un componente importante de este problema podría estar relacionado con factores humanos no modificables, una solución tecnológica para el conteo de gasas sería deseable. Recientemente, se han incorporado tanto códigos de barra como tecnología de identificación por radiofrecuencia dentro de las gasas para ayudar a mejorar la confiabilidad del recuento de esos productos. Los pequeños ensayos iniciales usando tecnología de identificación por radiofrecuencia en el recuento de gasas han reportado resultados mixtos [16,17]. Dada la confianza en el conteo por parte del personal de quirófano para evitar un CER por gasa o instrumental, se justifica una evaluación adicional de las nuevas tecnologías para mejorar los resultados del recuento.

En un número limitado de pacientes, los autores fueron capaces de evaluar el impacto de las imágenes radiográficas en la detección de los CERs. Las imágenes intraoperatorias usando equipos portátiles de rayos identificaron sólo 12 de los 18 CERs verdaderos. Además, en 2 pacientes los rayos x intraoperatorios fallaron en detectar objetos que fueron seguidamente vistos en las placas de inspección postoperatorias. De manera similar, Kaiser y col. [13], reportaron que las imágenes intraoperatorias fallaron en detectar CERs en 3 de 29 pacientes en los que se usaron. El análisis de esos pacientes indicó una pobre calidad de la imagen, múltiples objetos extraños en el campo operatorio y falla en comunicar el propósito de la placa al radiólogo, como contribuyentes a la lectura falso-negativa. En la experiencia de los autores del presente trabajo, todas esas razones fueron citadas de manera similar para los fracasos en la detección de los CERs. Una preocupación adicional sobre la confianza en las imágenes intraoperatorias para detectar CERs, es que las mesas de operaciones y los equipos portátiles de rayos X no fueron diseñados específicamente para magnificar las imágenes por un CER, lo que resulta en una pobre calidad de las mismas. Además, la imagen intraoperatoria es muy pobre para ciertos objetos, tales como las agujas. En un estudio buscando la sensibilidad de los rayos X portátiles para detectar agujas quirúrgicas, 75 clínicos y profesionales de la salud asociados revisaron las radiografías y pudieron identificar agujas > 19 mm el 100% de las veces, pero ninguno pudo detectar agujas de 10 mm [18]. La ausencia de un CER, especialmente de una aguja perdida, en la imagen intraoperatoria obtenida en una situación en que los recuentos son incorrectos no debería ser considerada como una prueba definitiva.

Un hallazgo importante en el presente estudio es que 20 CERs fueron detectados en las placas de inspección postoperatoria en pacientes en los que no había sospecha de un CER. Todos esos pacientes fueron inmediatamente retornados a la sala de operaciones para remover el objeto. A diferencia de otras series, en donde hubo síntomas o complicaciones desarrolladas en relación con la presencia del CER, el uso de las imágenes de inspección postoperatoria evitó cualquier daño clínico substancial para el paciente por un CER. Además, dado que la mayoría de los CERs sucedieron en el escenario de un recuento correcto de instrumentos, gasas y agujas, los autores creen que el uso rutinario de la inspección radiográfica postoperatoria en todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos es un proceso de seguridad muy importante. Dada la no confiabilidad de las imágenes con los equipos portátiles, idealmente la inspección con rayos X debería hacerse con equipos radiográficos de alta resolución en un área dedicada para ello. La adopción de esta práctica debe ser sopesada contra la muy baja incidencia de CERs, la logística para obtener placas de alta calidad, la exposición a la radiación para el paciente y el personal del hospital y el costo adicional de esta práctica. En la institución de los autores, la infraestructura de la sala de operaciones, facilidades y personal dedicado, están diseñados para acomodar la posibilidad de realizar inspecciones radiográficas y no impide el flujo de trabajo del quirófano o expone al personal a radiación adicional.

En conclusión, los CERs después de las operaciones continúan siendo una cuestión en cuanto a la seguridad del paciente y a la calidad quirúrgica. Aunque ciertos pacientes y factores de riesgo operatorio pueden predisponer a los CERs, los factores tanto humanos como del sistema contribuyen considerablemente a estos eventos. Estudios adicionales de las interacciones entre el entorno de la sala de operaciones y el desempeño del personal son necesarios para desarrollar sistemas que mitiguen los errores humanos que resultan en los CERs. El impacto de las nuevas tecnologías diseñadas para mejorar la confiabilidad del recuento de los instrumentos quirúrgicos, gasas y agujas necesita ser investigado minuciosamente. La incorporación de la nueva tecnología en un ya complejo entorno podría causar oportunidades no previstas para los errores. Finalmente, la expansión del uso de la vigilancia postoperatoria con imágenes en unidades dedicadas en la planta quirúrgica debería ser considerada como una mejor práctica, dado que puede disminuir el riesgo de complicaciones relacionadas con los CERs mediante una detección temprana.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi

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Errores en cirugía

Errores en cirugía

Procedimientos quirúrgicos incorrectos dentro y fuera de la sala de operaciones
El propósito de este análisis es brindar información y proponer soluciones en relación con los eventos quirúrgicos incorrectos y brindar una perspectiva única resumiendo reportes de una gran sistema de atención de la salud que abarcaron un período de 5 ½ años

Dres. Neily J, Mills PD, Eldridge N, Dunn EJ, Samples C, Turner JR, Revere A, DePalma RG, Bagian JP.
Arch Surg 2009; 144(11): 1028-1034

Introducción

Los procedimientos quirúrgicos incorrectos pueden ser devastadores. Algunos ejemplos incluyen: sitio equivocado [1], lado equivocado, procedimiento equivocado o eventos en pacientes equivocados [2]. Basado en el análisis de la base de datos de Seiden y Barach [2], los autores de este trabajo estimaron que 5 a 10 de esos eventos ocurren a diario en los Estados Unidos. Un reporte de Pensilvania determinó que algún aspecto de un procedimiento de sitio equivocado real o que no sucedió por poco, ocurre cada día en ese estado [3]. Kwaan y col. [1], examinaron una base de datos de seguros de mala praxis en búsqueda de procedimientos del sitio equivocado y estimaron una incidencia de 1 sitio equivocado en 112.994 procedimientos en cirugías que no involucraban la columna vertebral. Ese estudio no incluyó pacientes equivocados o procedimientos equivocados y excluyó los casos que ocurrieron fuera de la sala de operaciones, por lo que es entendible que la tasa reportada parezca más baja que la reportada por Seiden y Barach. La base de datos del New York Patient Ocurrence and Reporting Tracking System, en la que los reportes son obligatorios, indicó 100 o más eventos de pacientes equivocados, sitios equivocados y procedimientos invasivos equivocados por año en ese estado para el período 2003-2005 [4]. El procedimiento en sitio equivocado fue el evento centinela más frecuentemente reportado por The Join Commission [5]. La literatura indica que la incidencia real de procedimientos quirúrgicos incorrectos no se conoce con certeza. A pesar de los esfuerzos para eliminar los procedimientos quirúrgicos incorrectos, estos eventos continúan ocurriendo [3,5-7].

La Veterans Health Administration (VHA) desarrolló e implementó un programa piloto para reducir el riesgo de eventos quirúrgicos incorrectos, en abril de 2002, que resultó en la difusión de una directiva nacional en enero de 2003. Seguidamente, The Join Commission publicó el 1 de enero de 2004 una herramienta llamada Preventing Wrong Site, Wrong Procedure and Wrong Person Surgery [8]. La VHA publicó una versión actualizada de la directiva Ensuring Correct Surgery and Invasive Procedures el 24 de junio de 2004 [9], que es completamente coincidente con el Universal Protocol.

En el análisis de la VHA sobre la causa origen (ACO) de estos eventos catastróficos, los equipos examinaron qué fue lo que ocurrió y porqué ocurrió y luego recomendaron acciones para prevenir la reiteración [10,11]. La Join Commission también requirió ACO para los eventos centinelas [12]. Además, se requirió a los miembros de la VHA el uso del ACO para eventos potencialmente catastróficos que no llegan a ocurrir [13]. El equipo de la VHA envió los ACO y reportes sobre incidentes a una base de datos central [14].

En este estudio, los autores analizaron los eventos quirúrgicos adversos que ocurrieron realmente o que estuvieron a punto de ocurrir de los ACO y reportes de incidentes de la VHA (llamados “reportes de seguridad” en el sistema de la VHA). El propósito de este análisis es brindar información y proponer soluciones en relación con los eventos quirúrgicos incorrectos y brindar una perspectiva única resumiendo reportes de una gran sistema de atención de la salud que abarcaron un período de 5 ½ años.

Métodos

Diseño

Los autores analizaron reportes de eventos adversos en la VHA y describieron categorías de eventos. También describieron reportes antes y después de la divulgación de las políticas para asegurar los procedimientos quirúrgicos correctos. El Research and Developmental Committee, Veterans Affairs Medical Centes, White River Junction de Vermont, aprobó el proyecto y el Committee for the Protection of Human Subjects, Dartmouth College, consideró que el mismo estaba excento.

Escenario y participantes

De las 153 instituciones de la VHA, 130 (85%) brindan servicios quirúrgicos [15]. Los eventos reportados en las salas de operaciones podían haber ocurrido en cualquiera de los 130 centros que brindan servicios quirúrgicos, mientras que los eventos fuera de la sala de operaciones podían haber ocurrido en cualquiera de los 153 centros de la VHA.

Origen de los datos

Se buscó en la base de datos National Center for Patient Safety de la VHA, los eventos adversos que ocurrieron entre el 1 de enero de 2001 y el 30 de junio de 2006. Los eventos no se limitaron a la sala de operaciones e incluyeron incidentes en las salas de procedimientos o en las de radiología y al lado de la cama del paciente. Esos datos se limitaron a los ACO y reportes de seguridad enviados al National Center for Patient Safety y no fueron resumidos de los registros médicos. Los resultados fueron filtrados para incluir sólo los eventos pertenecientes a procedimientos quirúrgicos incorrectos o procedimientos invasivos incorrectos. Se realizó una exploración adicional utilizando un método de procesamiento de búsqueda en lenguaje natural (PolyAnalyst) [16], que produjo el conjunto final de datos para este estudio.

Proceso de codificación

Dos equipos independientes decirujanos y al menos un investigador no clínico codificaron cada reporte. Los equipos reconciliaron diferencias para arribar a un consenso para la categorización final de cada caso.

Después de completar la categorización, dos de los autores (JN y PDM), codificaron las causas de origen de los eventos en categorías mayores, tales como educación o comunicación. Se codificaron 10 causas por consenso para desarrollar un bosquejo de las categorías de causas de origen y luego se codificó independientemente 40 casos en grupos de 10 y se refinó el libro de códigos hasta que se alcanzó un acuerdo del 80,6% y k de 0,79 para los últimos 10 casos. Luego se codificó independientemente los casos restantes, alcanzando un consenso cuando las causas raíces no entraban claramente en ninguna categoría.

Principales mediciones de resultados

Procedimientos quirúrgicos mayores y menores

Los procedimientos quirúrgicos mayores fueron definidos como “procedimientos realizados bajo anestesia general, espinal o epidural y todas las endarterectomía carotídeas y herniorrafias inguinales, sin importar el tipo de anestesia” [17]. Los procedimientos quirúrgicos menores fueron definidos como cualquier otro procedimiento invasivo. Todos los procedimientos quirúrgicos mayores se desarrollaron en la sala de operaciones, pero los menores pudieron o no realizarse en el quirófano. Los procedimientos quirúrgicos mayores o menores fueron realizados en pacientes ambulatorios o internados.

Los procedimientos terapéuticos fueron definidos como procedimientos para tratar condiciones médicas y los procedimientos diagnósticos fueron definidos como procedimientos para establecer un diagnóstico. Los procedimientos en pacientes internados fueron definidos como aquellos realizados en pacientes hospitalizados por al menos 1 noche antes del procedimiento. Los procedimientos ambulatorios fueron aquellos en los que el plan preoperatorio establecía admisión y egreso en el mismo día. Los casos en que los pacientes necesitaron admisión sólo debido al evento adverso producido o casi ocurrido fueron contabilizados como ambulatorios.

Localización del evento, dentro o fuera del quirófano

Un quirófano fue definido como una sala en un hospital o en un centro quirúrgico para pacientes ambulatorios, con personal dedicado, equipamiento y normativas concordantes con los estándares de la Join Commission [18]. Los ambientes no quirófano pueden ser cualquier escenario en donde se realice un procedimiento invasivo, por ejemplo una sala de procedimientos en una clínica o en un departamento de emergencia, un cuarto para procedimientos intervencionistas en un departamento de radiología o al lado de la cama del paciente.

Eventos adversos versus casi-eventos adversos

Un evento adverso fue definido como un incidente en el que el paciente fue sometido a un procedimiento quirúrgico de cualquier tipo innecesariamente, tal como un procedimiento realizado en un paciente equivocado o en un sitio equivocado. Esto incluyó cualquier incisión o punción del paciente, incluyendo inyecciones y administración de anestésicos regionales o generales no necesarios para el procedimiento planificado. Las aplicaciones tópicas en la piel o por medio de gotas oculares fueron consideradas casi-eventos.

Un casi-evento fue definido como un incidente en el que ocurrió un paso reconocible en dirección hacia un evento quirúrgico adverso, sin que el paciente hubiera sido sometido a un procedimiento quirúrgico o invasivo como fuera previamente descrito en la definición de evento adverso. Algunos ejemplos incluyeron la entrega del consentimiento informado a un paciente equivocado, el registro de un procedimiento equivocado en el consentimiento, la marcación de un sitio equivocado y la preparación del sitio o del paciente equivocado. La omisión de un paso requerido por la directiva de la VHA [9] o el Universal Protocol [19] por sí sola no constituyó un casi-evento. Por ejemplo, si un paso fue salteado, tal como la marcación del sitio, pero se realizó el procedimiento correcto, esto fue considerado como una desviación de la directiva pero no como un casi-evento.

Otras categorías

El servicio o especialidad fueron codificados como el servicio médico o quirúrgico o el departamento de la especialidad que realizó el procedimiento. Las radiografías de rutina o las resonancias magnéticas no entraron en la definición de procedimiento invasivo y no fueron consideradas en este estudio; sólo los procedimientos radiográficos invasivos, tales como aquellos que requirieron la inyección de un contraste o cateterización, fueron incluidos.

El segmento anatómico corporal fue codificado de acuerdo con el lado en el que ocurrió el procedimiento quirúrgico. En los casos en donde se identificaron múltiples sitios, el segmento corporal codificado fue el de la ubicación de la incisión. Las partes del cuerpo fueron desarrolladas según este conjunto de datos: cabeza/cuello, ojo, boca, brazo/mano, tórax, abdomen, columna, pelvis y pierna/pie.

El tipo de evento incluyó: paciente equivocado, lado equivocado, sitio equivocado, procedimiento equivocado e implante equivocado.

Código de valoración de la seguridad

Los eventos adversos reportados dentro de la VHA son evaluados por el gerente de seguridad de los pacientes para determinar el daño real o potencial, utilizando 2 criterios: daño (catastrófico a menor) y probabilidad (frecuente a remota). Daño y probabilidad son combinados en un puntaje de 1 a 3 denominado Safety Assessment Code (SAC) o Código de Valoración de la Seguridad, desarrollado por la VHA para ayudar al plantel a priorizar los eventos o casi-eventos adversos [11,14]. El 1 representa la prioridad más baja y el 3 la más alta. Los eventos codificados como un SAC 3 real fueron analizados con un ACO. Los eventos codificados como una SAC 1 ó 2 recibieron un ACO si el centro eligió hacerlo pero no requirieron su envío como un reporte de seguridad.

Intervenciones

La VHA requirió la implementación de su directiva inicial “Ensuring Correct Surgery and Invasive Procedures” en enero de 2003. La VHA sostuvo reuniones informativas nacionales con el equipo de Patient Safety and Quality Management sobre la directiva y envió recursos educativos a todos sus centros asistenciales [20]. Esa directiva fue actualizada y republicada a mediados de 2004 para incluir los procedimientos invasivos no efectuados en la sala de operaciones [9], conjuntamente con los requerimientos para implementar el Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery [19].

Análisis

Se describieron las características de los eventos y se usó el análisis de x2 para identificar las relaciones entre los puntajes SAC que, para el análisis, fueron categorizados como teniendo daño medio o alto o no teniéndolo, y otras variables, tales como especialidad y tipos de eventos adversos, que fueron categorizados como ocurriendo o no ocurriendo. Los autores utilizaron el análisis de varianza para analizar las diferencias medias en los puntajes SAC a lo largo del tiempo. La variable dependiente fue el puntaje SAC y la variable independiente fue el período de tiempo. Se usaron 3 períodos de tiempo para el análisis:

1) Antes de enero de 2003, o sea antes de que la directiva Ensuring Correct Surgery de la VHA fuera publicada.

2) Desde el 1 de enero de 2003 hasta el 30 de junio de 2004, o sea cuando la directiva de la VHA ya era efectiva pero no había requerimiento de la Joint Commission y la directiva era sólo para los casos ocurridos en quirófano.

3) Desde el 1 de julio de 2004 hasta el 30 de junio de 2006, o sea después de que la directiva de la VHA fuera re-escrita [9] para incluir los procedimientos realizados fuera de la sala de operaciones y de que fuera efectivo el Joint Commission Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery [19].

Los autores calcularon una tasa reportada de eventos adversos para las primeras 7 categorías de eventos adversos en quirófano. Colocaron el número de eventos adversos reportados sobre el número de casos quirúrgicos para esa especialidad y lo multiplicaron por 10.000 para una tasa de eventos adversos reportados por 10.000 casos. El número de eventos adversos reportados fue para 5 ½ años (1 de enero de 2001 a 30 de junio de 2006) y el número de casos quirúrgicos fue para 6 años (1 de octubre de 2000 a 30 de septiembre de 2006), por lo que se multiplicó el primero y el último año de datos según año fiscal, sobre los casos quirúrgicos por 0,75 para justificar esta diferencia en los tiempos.

Resultados

Los autores recibieron y analizaron 342 reportes de eventos quirúrgicos: 212 reales (62%) y 130 casi-eventos (38%), Ciento ocho eventos adversos reportados (50,9%) ocurrieron en el quirófano y 104 (49,1%) en otra parte. En relación con eventos adversos reportados exclusivamente, oftalmología y radiología invasiva tuvieron la mayoría de los reportes, 45 cada una (21,2%). El análisis de las causas de origen reveló un total de 672 , 76 (11,3%) de las cuales no fueron discernibles por los codificadores. Consecuentemente, la información proviene de 596 causas raíz (88,7%). La causa original principal fue los problemas en la comunicación (21%) e incluyó ejemplos tales como cuestiones con los consentimientos informados y comunicación problemática de información crítica entre los miembros del equipo, como transferencias entre los miembros del equipo en las que se pierde información. Las causas originales relacionadas con problemas durante el recambio (17,6%) incluyeron temas tales como identificación no apropiada del paciente entre procedimientos.

La oftalmología tuvo 1,8 eventos adversos reportados por cada 10.000 casos, mientras que la ortopedia tuvo 1,2 eventos adversos reportados cada 10.000 casos. Ninguna de las otras 7 especialidades ubicadas en los primeros lugares de eventos adversos en el quirófano (ortopedia, urología, odontología, cirugía general, neumonología, cardiología y neurocirugía) tuvo al menos 1 evento adverso por cada 10.000 casos. Los datos sobre eventos adversos reportados provinieron de la base de datos del estudio y los eventos fueron categorizados en especialidades por el equipo de investigación. Los datos sobre el porcentaje de casos quirúrgicos fueron recuperados del Computerized Patient Record System de la VHA y no por el equipo de investigación. Los dos eventos adversos más comúnmente reportados fueron el lado equivocado (66 [31,1%] ) y paciente equivocado (56 [26,4%] ).

La mayoría de los eventos (65%) fueron SAC 1 reales, 23% fueron SAC 2 y 12% fueron SAC 3 [1]. Los casos de neumonología (tales como toracocentesis del lado equivocado) (x2 12,45; P < 0,01) y los casos de sitio equivocado (tales como nivel equivocado en la columna vertebral) (x2 4,81; P = 0,03) se asociaron con el mayor daño.

El análisis de varianza del puntaje SAC medio real para los eventos reportados a través de los 3 períodos de tiempo, reveló un cambio significativo (F,9,174; P ≤ 0,01); los puntajes SAC medios inicialmente disminuyeron y luego aumentaron nuevamente después de la actualización de la directiva.

Comentarios

Este estudio revisó 342 eventos quirúrgicos involucrando el lado, paciente, implante, sitio o procedimiento equivocados. Los eventos adversos reportados se dividieron casi uniformemente entre aquellos que ocurrieron dentro y fuera del quirófano (108 y 104, respectivamente).

Para los eventos adversos reportados por especialidad, la oftalmología y la radiología invasiva tuvieron la mayoría de los reportes, 45 cada una (21,2%). Cuando se examinó sólo los eventos adversos reportados en quirófano, la oftalmología exhibió el porcentaje más alto de casos. Los implantes equivocados fue la categoría con la mayoría de los eventos adversos reportados para oftalmología y ortopedia (48,9% y 36,2%, respectivamente) pero el aspecto varió. Los eventos oftalmológicos típicamente incluyen una confusión de lentes; para los ortopedistas, el evento fue a menudo la desagradable sorpresa de no disponer del tamaño deseado del implante en el quirófano o en otra parte del hospital. En un estudio reciente, otros autores hallaron que los implantes de lentes equivocados constituyen el porcentaje más alto de “confusiones quirúrgicas” en los casos de oftalmología [21]. Las reuniones de consenso preoperatorias, incluyendo aquellas especificando el implante y reasegurando la disponibilidad, podrían ayudar con este problema, Las reuniones son parte del programa Medical Team Training de la VHA [22].

Es necesario trabajar proactivamente para prevenir los procedimientos quirúrgicos incorrectos; esperar hasta momentos antes de “despegar” (tal como durante el recambio final [19]) puede, en ocasiones, ser demasiado tarde para corregir el problema. Esto es concordante con los hallazgos de Clarke y col. [7]. Momentos antes de la incisión, el equipo puede haber ya fijado en sus mentes el procedimiento quirúrgico a ser realizado y otros factores (posicionamiento, consentimiento, horario del quirófano) pueden contribuir a que los profesionales crean que están por realizar correctamente el procedimiento [23]. Los autores de este trabajo proponen una comunicación más clara y temprana, cuando se preparan para los procedimientos quirúrgicos e invasivos. El programa Medical Team Training de la VHA [2] también promueve este tipo de comunicación y muchas instituciones incorporan al paciente en las reuniones preoperatorias. Esto también es consistente con los hallazgos de Clarke y col. [7], en relación a que el paciente y la enfermera brindan una defensa efectiva contra los eventos quirúrgicos adversos.

Está claro que los eventos quirúrgicos adversos pueden ocurrir en virtualmente cualquier especialidad en donde se realicen procedimientos invasivos y que todas las partes de la anatomía son vulnerables a los mismos; por lo tanto, es difícil predecir cuándo y dónde dichos eventos adversos ocurrirán. También es difícil predecir esos eventos, porque nuestro conocimiento de los eventos adversos quirúrgicos depende de los reportes, los que pueden no representar la tasa verdadera.

Los datos en relación con el número de eventos quirúrgicos adversos requieren que aquellos que trabajan en el ámbito quirúrgico reporten los incidentes al gerente de seguridad y que éste los reporte al National Center for Patient Safety de la VHA. Aunque ha habido mas de 400.000 reportes de todos los tipos de eventos y casi-eventos adversos al National Center for Patient Safety de la VHA, los autores saben que no todos los incidentes son reportados. Por lo tanto, es difícil determinar si las diferencias vistas en los eventos adversos por especialidad, a lo largo del tiempo son debidos a la variabilidad en el grado de reportes por especialidad o durante diferentes períodos de tiempo. También es importante señalar que este estudio incluye reportes hasta mediados de 2006; los autores planifican realizar un reporte de seguimiento con datos recientes que reflejarán intervenciones adicionales y cambios en el sistema.

La mayoría de los eventos reportados ocasionan poca o ninguna lesión. Sin embargo, los casos de neumonología y los casos de lado equivocado estuvieron más probablemente relacionados con el daño. En dos casos, pacientes con pobre reserva pulmonar recibieron una toracocentesis del lado equivocado, resultando en un deterioro cardiopulmonar agudo.

Los casos descritos en este estudio estuvieron limitados a aquellos reportados. Los autores saben que sus datos no abarcan todos los eventos adversos por cirugía incorrecta en la VHA porque ello requeriría el 100% de reportes de eventos y casi-eventos adversos, lo que no ha sido alcanzado. También es posible que los eventos fuera del quirófano hayan sido más sub-reportados porque pudieron haber sido menos obvios. Los autores creen que los reportes que describen los eventos más dañinos se aproximan más cercanamente a la verdadera incidencia que aquellos que describen eventos menos perjudiciales, pero no pueden asegurarlo. Segundo, los resultados son descriptivos. Tercero, los autores estuvieron limitados por la información contenida en los ARO y en los reportes de seguridad. Aunque algunos reportes fuero detallados, otros carecieron de la profundidad necesaria para un análisis detallado. Esos reportes deliberadamente son anónimos para proteger la confidencialidad del paciente y del reportador. Por lo tanto, no se pudo describir las características demográficas de los pacientes. A pesar de esas limitaciones, los autores consideran que este análisis de un conjunto grande y detallado de datos de reportes, es una descripción razonable de la situación actual y puede brindar entendimiento para aquellos dentro y fuera de la VHA que buscan prevenir los eventos adversos por cirugía incorrecta.

Conclusiones

Los eventos y casi-eventos adversos relacionados con los procedimientos quirúrgicos continúan ocurriendo. En la VHA, los reportes de eventos adversos dentro y fuera de la sala de operaciones han sido aproximadamente iguales. Esto indica que los eventos reportados en ambientes fuera del quirófano pueden haber sido sub-apreciados en estudios previos.

Los procedimientos en momentos de recambio, por sí solos, no han sido suficientes para prevenir procedimientos quirúrgicos e invasivos incorrectos [5,7]. Los autores abogan por una comunicación temprana mejorada basada en los principios del manejo de los recursos de una tripulación [22]. A través de este examen inicial, se exploraron los tipos de eventos y las especialidades que se enfrentan con los cambios más grandes, basado en los datos reportados. Los casos de oftalmología, ortopedia, neumonología y radiología invasiva (con particular atención a los temas que involucran implante correcto y verificación del paciente) representan áreas de la mayor utilidad para las acciones correctivas. Es importante reconocer que los eventos quirúrgicos adversos fueron reportados para numerosas especialidades y en escenarios fuera del quirófano. Los autores continuarán promoviendo una comunicación temprana y efectiva para prevenir los eventos adversos quirúrgicos e invasivos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

Efecto Adverso

grandes variaciones en las tasas de infección nosocomial en las unidades de cuidados intensivos

Existen grandes variaciones en las tasas de infección nosocomial en las unidades de cuidados intensivos de de todo el mundo
Existen notables diferencias internacionales en cuanto a la prevalencia de infección en las unidades de cuidados intensivos (UCI), los microorganismos aislados y la mortalidad asociada. Por otro lado, dicha prevalencia se halla inversamente relacionada con el producto interior bruto (PIB) dedicado a la sanidad.

Las infecciones constituyen un problema común en los pacientes asistidos en las UCI. Los grandes estudios epidemiológicos sobre infección y sepsis se han realizado hasta ahora en Estados Unidos, Europa y Australia, con limitados datos de otros países. Los diferentes criterios diagnósticos y metodológicos usados en estos estudios han dificultado la comparación de los resultados.

Para paliar la referida escasa cobertura geográfica y las disparidades metodológicas, en 2007 se desarrolló un amplio estudio internacional bajo un protocolo común (Extended Prevalence of Infection in Intensive Care study - EPIC II), cuyos resultados han sido publicados recientemente1 .Han participado 1.265 UCI de 75 países de los cinco continentes, que a efectos de análisis se han agrupado en siete regiones. Se han incluido 13.796 pacientes de más de 18 años. El doctor Jordi Rello, del Hospital Joan XXIII de Tarragona, ha actuado como codirector del proyecto.

El diseño ha sido novedoso pues ha consistido en realizar un corte transversal para recoger los datos de todos los pacientes asistidos en cada UCI, más el seguimiento de los pacientes durante 60 días. El corte ha permitido determinar la prevalencia de infección y el seguimiento la incidencia de muerte en la UCI y en el hospital.

El estudio puede considerarse fundacional en un aspecto remarcable. A diferencia del proyecto EPIC, de 1995, en el que se determinó la prevalencia de infección nosocomial en una muestra de las UCI de Europa2, en el presente se ha utilizado un concepto global de infección, que incluye tanto las infecciones adquiridas en la comunidad como las adquiridas en el hospital o en la UCI. Este nuevo enfoque se justifica en base a las dificultades existentes en la UCI para distinguir entre los tres tipos de infección.

Los niveles de infección detectados han sido elevados, pues el 51,4% de los pacientes tenía alguna infección y el 71% recibía antibióticos. Los países de Centro y Sudamérica presentaban, como media, la tasa de infección más elevada (60,3%). Las infecciones respiratorias han sido las más frecuentes con el 64% del total, seguido de las abdominales con el 20%, las bacteriemias con el 15% y las del tracto urinario con el 14%. La mortalidad en la UCI fue del 18,2% y la hospitalaria del 24,2%. Estas cifras han sido mucho más elevadas en los pacientes infectados. Según el análisis multivariado, la infección constituye un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria, con un OR ajustado de 1,51 (IC95%: 1,36-1,68).

Entre las regiones consideradas existe una notable variación en las tasas de los microorganismos aislados. Así, por ejemplo, la prevalencia de Acinetobacter ha sido del 3,7% en Norteamérica y del 19,2% en Asia y la global de 8,8%. Otro resultado destacado ha sido la observación de una tasa de infección más elevada en los países con un bajo porcentaje del PIB dedicado a la sanidad.

En conclusión, el artículo aporta una valiosa información sobre los patrones de infección en el mundo, que permiten conocer las diferencias regionales y sin duda contribuirán a la optimización de los programas de prevención y tratamiento.

Artículos de referencia:

1. Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, Moreno R, Lipman J, Gomersall C, Skar Y, Reinhart K, for the EPIC II Group of Investigators. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. JAMA. 2009;302(21):2323-9.

2. Vincent JL, Bihari D, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanion MH, et al; EPIC International Advisory Committee. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study. JAMA. 1995;274(8):639-44.

La enfermedad de los médicos y los sistemas de atención

La enfermedad de los médicos y los sistemas de atención

El bienestar del médico no solo podría beneficiar al médico en particular sino que también es vital para brindar prestaciones de salud de alta calidad. Cuando los médicos no están bien, su desempeño en la atención del sistema de salud puede ser subóptima.

Dres. Jean E Wallace, Jane B Lemaire, William A Ghali
Lancet 2009; 374: 1714–21


Introducción

"Los ciudadanos sanos son el mayor activo que cualquier país puede tener ". Sir Winston Churchill.

Los médicos son ciudadanos importantes de los sistemas de salud, y la evidencia indica que muchos médicos se hallan en estado de bienestar. Los médicos que se afectan por el estrés de su trabajo pueden caer en el abuso de sustancias, problemas de relación, depresión o incluso la muerte. Los resultados de las nuevas investigaciones muestran que el estrés de los médicos, la fatiga, el agotamiento, la depresión o la angustia psicológica afectan negativamente los sistemas de salud y la atención de los pacientes. Así, cuando los médicos no están bien, su desempeño en la atención del sistema de salud puede ser subóptima. El corolario es que el bienestar del médico no solo podría beneficiar al médico en particular, sino que también es vital para brindar prestaciones de salud de alta calidad. El término bienestar se utiliza para captar el carácter complejo y multifacético de la salud física, mental y emocional de los médicos como así de su bienestar. Los informes de las investigaciones sobre el distrés o la mala salud de los médicos incluyen términos como “burnout” (cuando los individuos se sienten emocionalmente abrumados por las exigencias de su trabajo), agotamiento emocional, fatiga, depresión, ansiedad, suicidio, abuso de sustancias o deterioro. Los autores también consideraron el lado positivo del bienestar; Shanafelt y col. señalaron que "el bienestar va más allá de la mera ausencia de angustia y del hecho de no estar presionado, ser próspero y exitoso en los diferentes aspectos de la vida personal y profesional. "

Tradicionalmente, para evaluar la ejecución de los programas aplicados a los pacientes, las organizaciones para la atención de la salud recurren a varios indicadores de la calidad prestacional. Teniendo en cuenta la relación entre el distrés del médico y las percepciones del paciente acerca de la atención, es posible llamar la atención hacia el bienestar del médico. Por desgracia, tales indicadores de la calidad de la atención de los pacientes y de los sistemas de atención sanitaria a menudo parecen pasar por alto o ignorar la cuestión del bienestar médico. Pero las evaluaciones que incluyen el bienestar médico podrían mejorar la calidad de vida del médico.

En esta revisión, se presentan las evidencias surgidas de publicaciones que podrían explicar la magnitud de las condiciones estresantes en las que trabajan los médicos. Se analizan cómo y por qué los médicos no se sienten bien, y las posibles explicaciones del escaso autocuidado que practican, una conducta difícil de revertir debido a barreras individuales, profesionales y de las organizaciones. Se analizan también las consecuencias potenciales del auto-abandono por parte de los médicos, tanto individualmente como a nivel de los sistemas de asistencia sanitaria. También, los motivos por los cuales los sistemas de salud deben medir en forma sistemática el bienestar de los médicos como un indicador de la salud y de la calidad de los sistemas de atención, luego de haber llegado a la conclusión que el bienestar médico subóptimo afecta negativamente el rendimiento del sistema de salud. Se comentan algunas mediciones y propuestas operativas relacionadas con la falta de aplicación de este indicador de calidad y se plantean varias cuestiones destinadas a lograr los resultados deseados para mejorar el bienestar médico y la calidad de los sistemas de de salud.

Riesgo de mala salud del médico

La práctica de la medicina es estresante para muchos médicos. Por ejemplo, los autores de un estudio canadiense informaron que el 64% de los médicos considera que su carga laboral es demasiado pesada mientras que el 48% ha tenido un aumento en su carga de trabajo en los últimos años. Por otra parte, las encuestas coinciden en documentar que los médicos trabajan muchas horas, un promedio de 50-60 horas por semana, cuando no están de guardia. Cuando los médicos trabajan en turnos de más de 24 hs, la fatiga resultante se asocia con consecuencias negativas para ellos, tanto desde el punto de vista personal como profesional.

Personalemente, tienen mayor riesgo de “burnout”, de lesiones con agujas percutáneas y de accidentes automovilísticos o incidentes más o menos parecidos al volver a su casa. Profesionalmente, los médicos que trabajan más de 24 horas tienen significativamente más fallas en la atención que los médicos que cumplen turnos de trabajo de menos de 16 horas.; los primeros tienen errores más serios que los médicos que trabajan menos horas seguidas.

Más allá de los efectos de la carga laboral y la fatiga, los médicos podrían estar afectados por otros factores de estrés específicos de la medicina. Por ejemplo, los médicos que trabajan en situaciones de carga emocional asociada con sufrimiento, temor, fracaso y muerte, y que a menudo culminan en difíciles relaciones con los pacientes, las familias y el personal médico, Por otra parte, el exceso de demandas cognitivas provocadas por la necesidad de un rápido procesamiento de la cantidad abrumadora de información durante largos períodos afectan negativamente la calidad laboral. Asimismo, los cambios recientes y rápidos en la práctica de la medicina—mayor demanda asistencial, cuestiones relacionadas con la remuneración, la burocracia que cada vez acompaña más a la práctica de la medicina, una mayor responsabilidad y conflictos entre las necesidades de la organización y de los pacientes—representan posibles amenazas para el bienestar del médico. A la vista de estos cambios de organización, muchas investigaciones se dedicaron a estudiar la disminución sustancial de la autonomía del médico debido al incremento de los costos y del control del trabajo médico por parte de los gobiernos, los empleadores y los pacientes. Por ejemplo, la estandarización de los protocolos para mejorar las intervenciones destinadas a mejorar la calidad de la atención han probado que se puede lograr dicha mejoría utilizando la evidencia disponible, pero los médicos consideran que estas restricciones organizativas influyen en sus decisiones y autonomía danto lugar a menudo a una mayor insatisfacción laboral y al estrés. Del mismo modo, el aumento del control de la atención médica en países como EE.UU. e Israel ha preocupado a los médicos en cuanto a la disminución de la calidad de la atención bajo esas condiciones, lo que al mismo tiempo reduce sus ingresos y autonomía.

La carga laboral excesiva, el estrés laboral crónico y la carga de la autonomía restringida provocan mayor incidencia de estrés y agotamiento (“burnout”) del médico. En un estudio, el 46% de los encuestados afirma que la práctica de la medicina es muy o extremadamente estresante. Cohen y Patten registraron que el 17% de los médicos residentes calificaron su salud mental como regular o mala, lo que supera al doble de la cantidad hallada en la población general. El “burnout” parece ser común en los médicos, afectando a aproximadamente al 25 al 60% de ellos y hasta al 75% en algunos estudios. Los períodos largos de trabajo excesivo, el estrés y el agotamiento podrían tener consecuencias graves para el bienestar individual de los médicos (abuso de sustancias, problemas de relación, depresión o, incluso la muerte). Sin embargo, las estadísticas sobre prevalencia de salud mental y emocional de los médicos varían sustancialmente debido a que los indicadores de bienestar son difíciles de cuantificar y calcular.

Algunos estudios han documentado claramente que los médicos tienen mayor estrés laboral y angustia emocional que la población general. Otros estudios reportan que los médicos tienen un grado de bienestar similar al de la población general, pero que la depresión es mayor en las médicas, los estudiantes de medicina y los médicos residentes. Se calcula que las tasas de suicidio entre los médicos es 6 veces mayor a la de población general, la mortalidad cardiovascular es mayor que la media, y en cerca del 8 al 12% del total de los médicos asistenciales se pronostica el desarrollo de un trastorno por abuso de sustancias en algún momento de su carrera.

Independientemente de si el estrés del médico es similar al de la población en general o si la mayoría de los médicos es feliz, es importante tener en cuenta el efecto potencialmente nocivo del estrés laboral sobre el bienestar del médico.

Atención subóptima relacionada con el bienestar de los médicos

El bienestar médico es complejo y multifacético: los factores individuales, profesionales y organizativos podrían afectar la capacidad del médico para sentirse bien. En relación con los diferentes factores, la investigación indica que los médicos no tienden a buscar la ayuda de otros para atender su necesidad o de bienestar o de salud. Arnetz se refiere a "la ignorancia, la indiferencia y el descuido de los médicos hacia su propia salud " cuando habla de la negligencia que muestran para someterse a exámenes físicos y para aplazar la búsqueda de tratamiento médico cuando están enfermos. Este patrón de conducta parece ser universal. Por ejemplo, del 18% de los médicos canadienses identificados como deprimidos solo el 25% consideró que debía buscar ayuda y solo el 2% en realidad lo hizo. Muchos médicos no tienen médico de familia. Pullen y col. Informaron que solo el 42% de los médicos australianos estudiados tenía un médico generalista y que la mayoría se automedica. Uallachain registró que el 30% de los médicos jóvenes de Irlanda no tenía un médico generalista desde hacía 5 años; el 65% se sentía incapaz de quitarle tiempo a su trabajo cuando estaban enfermos; el 92% se había automedicado al menos una vez y el 49% consideró que descuidaba su propia salud. Del mismo modo, Thompson y col. informaron que la mayoría de los médicos británicos son concientes de que no se comportan bien con respecto a su propia salud; la mayoría dijo que ellos trabajan cuando se sienten mal y esperan que sus colegas también lo hagan, aun pensando que el concento no aplica para sus pacientes.

En general, los médicos raramente toman precauciones que no son muy efectivas; el problema está exacerbado por la falta de un registro que permita brindarles un soporte mutual y de atención. La conspiración del silencio impide que los médicos comenten acerca del distrés de sus colegas o de los problemas relacionados con su salud personal. Por otra parte, un estigma percibido es asociado con un pedido de ayuda. Los médicos podrían sentirse incómodos en el papel de pacientes y temer que los otros interpreten su necesidad de ayuda como un indicador de su incapacidad para hacer frente a la situación. Sin embargo, los resultados muestran que los médicos que reciben apoyo de sus colegas o cónyuge tienen más éxito en el logro de su bienestar.

Otros indicadores de bienestar médico en el nivel individual tienen que ver con sus características personales y el género al que pertenecen. Ciertas características personales que prevalecen en el médico (perfeccionismo, adicción al trabajo y personalidades de tipo A) se asocian con resultados adversos para la salud, incluido el agotamiento, la depresión, la ansiedad, los trastornos de la alimentación y enfermedades cardiovasculares. McManus y col. mostraron que la personalidad de los médicos y el estilo de aprendizaje están asociados con el estrés, el agotamiento y las actitudes en el trabajo. Por otra parte, las médicas se enfrentan a menudo con mayores retos que sus colegas del sexo masculino con respecto al equilibrio entre el trabajo y las responsabilidades familiares, dando como resultado un aumento del conflicto entre el trabajo y la familia y el stress.

El efecto de los factores de estrés sobre la salud es agravado por la tendencia histórica de los inscriptos en la profesión médica de hacer caso omiso de los indicadores de distrés. Muchos médicos se enfrentan al dilema ético de tener que elegir entre proteger la privacidad de sus colegas o la seguridad de los pacientes. Farber y col. eligieron escenarios hipotéticos donde mostraron que la mayoría de los médicos son más propensos a informar un trastorno por abuso de sustancia de un médico que un trastorno de tipo emocional o de deterioro cognitivo.

Roberts y col. señalaron que lo que predomina entre colegas es la confidencialidad, incluso en el hipotético caso que los médicos están en riesgo de suicidio o si está comprometida la atención del paciente. Como un factor contribuyente al enfoque actual se ha propuesto a la ducación de los médicos, que premia los logros individuales, la utonomía, la independencia de criterio, la laboriosidad y el auto-sacrificio; sin querer, este enfoque podría "inculcar la noción de que los mejores médicos tienen pocas necesidades, no cometen errores y nunca se enferman ".Los médicos también podrían ser disuadidos de buscar ayuda para atender su salud física, mental o sus problemas de toxicomanía porque las juntas médicas para las licencias laborales discriminan mucho a estos médicos, incluso si han recibido un tratamiento efectivo y el diagnóstico no afecta su desempeño profesional. Algunos profesionales que otorgan los pedidos de licencia realizan investigaciones si los médicos solicitan tratamiento, lo que puede conducir a sanciones independientemente de si hay alguna evidencia de mal funcionamiento. Algunas solicitudes de licencia motivan investigaciones sobre la salud física y mental y el consumo de sustancias del solicitante. La idea de que los médicos temen dañar su carrera o poner su licencia médica en peligro si solicitan tratamiento para estos problemas cada vez recibe más atención en los informes publicadas y subraya una consecuencia importante de la relación entre el estigma y el estado de salud del médico.

La cultura de la profesión médica ha sido reconocida como un factor clave que podría disuadir a los médicos de cuidar de sí mismos. En un estudio sobre las actitudes de médicos hacia su propia salud, Thompson y col. han comprobado que los médicos generales sienten la presión de sus pacientes y colegas para aparecer físicamente bien, incluso cuando están enfermos, porque consideran que su salud se interpreta como un indicador de su competencia médica. Del mismo modo, McKevitt y col. informaron que más del 80% de los médicos generales y del nivel hospitalario ha concurrido a su trabajo mientras estaba enfermo. Los resultados de las entrevistas con los médicos mostraron que las barreras profesionales y organizativas, las cuales se refuerzan mutuamente, podrían contribuir a la renuencia a solicitar licencia por enfermedad o discutir los problemas de salud con los colegas. La respuesta de los médicos jóvenes encuestados acerca de su concurrencia al trabajo ante una enfermedads hipotética fue afirmativa en el 61%, los que habían tenido hipotéticamente vómitos durante la noche; el 83% si había tenido hematuria; el 76% si tenían sospecha de padecer una úlcera de estómago y, el 73% si tenía ansiedad grave.

Las organizaciones de asistencia sanitaria también pueden fallar en el suministro de recursos básicos para el bienestar y el autocuidado del médico, como el descanso adecuado, la recuperación y la nutrición. A pesar de estas deficiencias, algunos aspectos del bienestar médico son objeto de la atención de los sistemas de salud y de las organizaciones profesionales médicas. Muchos países, como Canadá, Australia y el Reino Unido han desarrollado programas para identificar y tratar a los médicos incapacitados o con trastornos mientras que algunas otras se ocupan de la prevención y la promoción del bienestar. Estos son inicios dignos, sin embargo, en la actualidad no existen normas para promover el bienestar del médico, hacerlas cumplir o medir el éxito de su aplicación.

La enfermedad de los médicos afecta negativamente los sistemas de atención

Cada vez hay más evidencia de la importancia que tienen las consecuencias negativas derivadas de la mala salud del médico sobre el sistema de atención de la salud, la contratación y continuidad del médico en su, su productividad y eficacia laboral, la calidad de la atención y la seguridad del paciente. La escasez de médicos de atención primaria que hay en el mundo hace que el bienestar médico tenga una importancia especial para la contratación y la permanencia de los rofesionales médicos en su cargo. La formación en la facultad de medicina es muy estresante y a menudo tiene efectos negativos sobre la salud mental de los estudiantes, lo que podría disuadir a las personas de acceder a la profesión, de completar su formación de médico, o de elegir ciertas especialidades médicas. Según los hallazgos de Cohen y Patten, el 22% de los médicos residentes contestó que no volvería a estudiar medicina si tuviera la oportunidad de volver atrás. Los médicos jóvenes tienen el doble de incidencia de “burnout” en comparación con sus colegas de mayor edad; el desgaste profesional puede comenzar tan pronto como se inicia el entrenamiento de la residencia.

El estrés laboral excesivo, el agotamiento y la insatisfacción están estrechamente relacionados con la movilidad de los puestos de trabajo y las carreras. Los médicos con un grado elevado de insatisfacción en su trabajo tienen más probabilidad de cambiar de empleo dentro de la medicina o salir por completo de su campo. En una encuesta de la Universidad de Ottawa, el 50% de los médicos pensó en dejar la medicina académica cada semana y el 30% tuvo idea de dejar incluso la medicina. Este malestar profesional impide la contratación de los mejores y más brillantes individuos en medicina y, en ciertas especialidades médicas. Por otra parte, a medida de que la carga laboral y el estrés aumentan se espera que el volumen de movilidad de los puestos aumente contribuyendo al aumento de los costos asociados a la contratación y la permanencia de los médicos.

En EE.UU., el costo de la sustitución de un médico se estima en 150.000-300.000 dólares, dependiendo del tiempo necesario para la búsqueda, la selección y la entrevista de los candidatos y los ingresos perdidos por el centro de salud mientras esto sucede. Esta estimación no incluye los gastos adicionales de la firma de bonos, gastos de viáticos o costos de promoción. En el plano de las organizaciones, el agotamiento del médico se asocia con una reducción de la productividad y la eficacia laboral. Tal efecto está relacionado con un aumento del ausentismo, desplazamientos en los puestos de trabajo, interés por la jubilación anticipada y la probabilidad de indicar pruebas o procedimientos innecesarias como así la reducción de los ingresos de la práctica y el tiempo dedicado a los pacientes. Los médicos con problemas de salud mental son costosos para las organizaciones debido a las ausencias por enfermedad, las suspensiones, y el retiro anticipado. Quizás aún más preocupante es el efecto directo del bienestar médico sobre la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Firth-Cozens y Greenhalgh analizaron las percepciones que tenían los médicos sobre la relación entre el estrés laboral y la atención del paciente. El 57% de los participantes cree que el cansancio, el agotamiento o la privación del sueño afectan negativamente la atención del paciente, y otro 28% cree que las presiones del exceso de trabajo tienen un efecto negativo. El estrés laboral ocasionó redujo a la mitad en el seguimiento de las normas para el manejo del paciente (por ejemplo, saltear pasos sin seguir los indicados para los procedimientos), el 40% informó irritabilidad o enojo, el 7% relató errores graves que no llevaron a la muerte del paciente, y el 2,4% informó incidentes en el que el paciente falleció. El cansancio y el exceso de trabajo fueron los que más a menudo fueron considerados responsables de estos resultados, especialmente los más graves. Di Matteo y col. llevaron a cabo un estudio de 196 médicos que duró 2 años, para evaluar cuál era el efecto en la práctica de las aracterísticas y los estilos de la práctica y la satisfacción en el trabajo, en más de 20.000 pacientes con diabetes, hipertensión y enfermedades cardíacas. La satisfacción del médico en el trabajo general tenía un efecto positivo en los pacientes, su cumplimiento del tratamiento y las acciones relacionadas con el manejo de sus enfermedades crónicas. La revisión narrativa de Williams y Skinner sobre la insatisfacción de los médicos avala estos resultados: los médicos insatisfechos tienden a tener perfiles de prescripción más riesgosos, sus pacientes son menos cumplidores y están menos satisfechos, todo lo cual podría indicar una disminución en la calidad de la atención del paciente.

Los resultados de varios estudios en residentes muestran claramente la relación entre la angustia del médico, en términos de agotamiento y depresión, y el efecto sobre la atención del paciente, traducidos especialmente en errores médicos. Shanafelt y col. informaron que más del 75% de los participantes del estudio cumplían con los criterios de agotamiento, teniendo de 2 a 3 veces mayor probabilidad de haber informado que su atención de los pacientes era subóptima, al menos ensual o semanalmente. Las prácticas subóptimas incluyen: imposibilidad de debatir plenamente las opciones de tratamiento con el paciente o de responder a a sus preguntas, errores de tratamiento o de medicación que no se debían a la falta de conocimiento o a la inexperiencia y la menor atención o cuidado de sus pacientes. Del mismo modo, Fahrenkopf y col. registraron que el 20% de los residentes estudiados estaban deprimidos y el 75% estaba agotado (“burnout”); entre estos últimos y los deprimidos había un riesgo significativamente mayor de cometer errores de medicación. En un estudio longitudinal prospectivo, West y col. identificaron que los errores propios percibidos por los residentes fueron significativamente negativos y se asociaron con la calidad de vida en general, el agotamiento, y la probabilidad de detección positiva de la depresión.

Factores como el exceso de trabajo, el sueño insuficiente y el agotamiento, mezclados con sentimientos de culpa, a menudo dan como resultado una mala atención que podría contribuir a un ciclo de estrés y disminución de la calidad en la atención del paciente. La privación de sueño puede ser más discapacitante que un elevado nivel de alcohol en la sangre, mientras que la fatiga de la guardia está relacionada con un aumento de las tasas de error en el dominio de las habilidades cognitivas de los cirujanos. Los hallazgos de Halbesleben y Rathert mostraron que la dimensión de la despersonalización por el agotamiento del médico se asoció con una disminución de la satisfacción del paciente y la prolongación del tiempo de recuperación después del alta. Por otra parte, los resultados de algunas investigaciones indican que los estudiantes de medicina y los médicos que tienen un perfil de mala salud tienen menos probabilidad de ser elegidos por los pacientes, especialmente en cuanto al asesoramiento para llevar un estilo de vida saludable. A su vez, el bienestar y la satisfacción del médico contribuyen de manera importante a la adhesión de los pacientes al tratamiento y su satisfacción.

El bienestar del médico como indicador de calidad del sistema de salud

En vista del efecto negativo de la disminución del bienestar del médico sobre los sistemas de salud, la medición de ese bienestar por parte del prestador como indicador de la calidad del sistema de salud podría ser muy beneficiosa. Sin embargo, para mejorar la calidad y el rendimiento del sistema de salud, los indicadores de calidad deben ser a la vez mensurables y practicables. Se necesitan métodos válidos y confiables para medir el bienestar del proveedor como un indicador de la calidad del sistema de salud, y, la evidencia sobre la mejor manera de intervenir si se comprueba que hay un rendimiento subóptimo del sistema.

Afortunadamente, el bienestar médico es mensurable. A pesar de los desafíos metodológicos, los instrumentos existentes pueden evaluar el bienestar médico a nivel del sistema. Por ejemplo, Arnetz utilizó un cuestionario estandarizado sobre la calidad la competencia laboral para evaluar los diez componentes principales de la organización y el bienestar personal, incluidos la energía mental, el clima de trabajo, el ritmo de trabajo, el agotamiento relacionado con el trabajo, el desarrollo de competencias, la eficacia en la organización y el liderazgo. A partir de estos componentes, se calcula una calificación ponderada global que representa una medida compuesta de la salud general de la organización. Arnetz sugiere que se pueden utilizar los indicadores subjetivos de los empleados para evaluar y mejorar el rendimiento y el bienestar de la organización. Ese autor argumenta que el mejoramiento del bienestar médico puede mejorar el bienestar y la salud de la organización, y que el bienestar del médico debe tener la misma prioridad que la atención del paciente y la viabilidad financiera.

Es decir, el bienestar médico es un indicador válido de la salud de la organización. Las mediciones del bienestar médico también parecen ser procesables: en situaciones de un bienestar subóptimo del médico se han aplicado intervenciones efectivas. En un estudio realizado por Dunn y col., se presentaron 3 intervenciones a un grupo de atención primaria que consta de seis páginas y 32 médicos. Las intervenciones fueron diseñadas para mejorar el control de los médicos sobre su ambiente de trabajo, mejorar la eficiencia en la organización de su consultorio y la calidad del personal, y contribuir al sentimiento de satisfacción y el significado que surge de la atención del paciente. Tanto desde el punto de vista clínico como estadístico, los resultados mostraron una disminución significativa del agotamiento durante el estudio —indicadores clave del “burnout”—notándose también otras mejoras en el bienestar médico.

En un estudio de médicos estresados destinado a evaluar el efecto del asesoramiento sobre el gotamiento, RO y col. mostraron reducciones clínica y estadísticamente significativas del agotamiento emocional y el pedido de licencia por enfermedad luego de 1 año de seguimiento, en los 185 médicos de que completaron el estudio. Si bien las intervenciones podrían mejorar el bienestar, pocas son las investigaciones que han examinado directamente el efecto de tales intervenciones en la atención del paciente o el rendimiento del sistema de salud. Aunque mucho se sabe sobre el distrés del médico y su efecto negativo sobre la atención del paciente, poco se sabe acerca de si las intervenciones dirigidas al bienestar médico también mejoran la atención del paciente.Sin embargo, Jones y col. nsugieren que las intervenciones para el manejo del estrés pueden ser beneficiososas tanto para los médicos como para sus pacientes. Ellos encontraron una estrecha relación entre un lugar de trabajo estresante y el riesgo de mala praxis en los consultorios y hospitales. Por otra parte, se registró una reducción significativa de los errores de medicación y las denuncias por mala práctica en 22 hospitales. Por el contrario, las tasas de los 22 hospitales en del grupo control (comparables kpor el número de camas, frecuencia de las denuncias y la zona rural o urbana) se mantuvo sin cambios. Sin embargo, se necesita más investigación para explorar cómo se deben diseñar las intervenciones para que puedan mejorar el bienestar médico y al mismo tiempo beneficiar a los pacientes y las organizaciones que dan apoyo a esas intervenciones. Se requieren estudios sobre las intervenciones para el bienestar individual y rganizativo que también evalúen el efecto de tales intervenciones sobre la atención del paciente, la eficacia y la productividad, lo cual será un apoyo importante tanto para la promoción de programas para el bienestar del médico y de la inclusión del bienestar médico como un indicador de calidad prestacional.

Conclusión

El primer paso para incorporar el bienestar del médico como un indicador de calidad es promover un diálogo entre los actores clave (médicos, tomadores de decisiones en el sistema de salud, financiadores, público general) acerca de los componentes necesarios en dicho sistema indicador de calidad para medir mejor el bienestar del médico y de la organización y, las intervenciones necesarias para mejorar ambos.

La evaluación del bienestar médico como indicador de la calidad de una organización de atención de la salud es solo el primer paso. Es necesario prestar más atención a la importancia que tiene el bienestar médico, individual y organizativo, tanto para él como para sus pacientes y empleadores. Por último, cada médico se beneficiará de tomar más en serio su cuidado personal. Estos esfuerzos redundarán en beneficio de su bienestar general y reducirá la posibilidad de que los médicos experimenten un sentimiento exagerado de estrés y agotamiento. Los médicos empleados en organizaciones se beneficiarán siendo más productivos y eficaces en sus prestaciones reduciendo el ausentismo, la movilidad de los puestos de trabajo y los problemas de contratación y permanencia en el trabajo. Y tal vez, los propios pacientes se beneficien al recibir una mejor calidad de la atención.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna