La enfermedad de los médicos y los sistemas de atención

La enfermedad de los médicos y los sistemas de atención

El bienestar del médico no solo podría beneficiar al médico en particular sino que también es vital para brindar prestaciones de salud de alta calidad. Cuando los médicos no están bien, su desempeño en la atención del sistema de salud puede ser subóptima.

Dres. Jean E Wallace, Jane B Lemaire, William A Ghali
Lancet 2009; 374: 1714–21


Introducción

"Los ciudadanos sanos son el mayor activo que cualquier país puede tener ". Sir Winston Churchill.

Los médicos son ciudadanos importantes de los sistemas de salud, y la evidencia indica que muchos médicos se hallan en estado de bienestar. Los médicos que se afectan por el estrés de su trabajo pueden caer en el abuso de sustancias, problemas de relación, depresión o incluso la muerte. Los resultados de las nuevas investigaciones muestran que el estrés de los médicos, la fatiga, el agotamiento, la depresión o la angustia psicológica afectan negativamente los sistemas de salud y la atención de los pacientes. Así, cuando los médicos no están bien, su desempeño en la atención del sistema de salud puede ser subóptima. El corolario es que el bienestar del médico no solo podría beneficiar al médico en particular, sino que también es vital para brindar prestaciones de salud de alta calidad. El término bienestar se utiliza para captar el carácter complejo y multifacético de la salud física, mental y emocional de los médicos como así de su bienestar. Los informes de las investigaciones sobre el distrés o la mala salud de los médicos incluyen términos como “burnout” (cuando los individuos se sienten emocionalmente abrumados por las exigencias de su trabajo), agotamiento emocional, fatiga, depresión, ansiedad, suicidio, abuso de sustancias o deterioro. Los autores también consideraron el lado positivo del bienestar; Shanafelt y col. señalaron que "el bienestar va más allá de la mera ausencia de angustia y del hecho de no estar presionado, ser próspero y exitoso en los diferentes aspectos de la vida personal y profesional. "

Tradicionalmente, para evaluar la ejecución de los programas aplicados a los pacientes, las organizaciones para la atención de la salud recurren a varios indicadores de la calidad prestacional. Teniendo en cuenta la relación entre el distrés del médico y las percepciones del paciente acerca de la atención, es posible llamar la atención hacia el bienestar del médico. Por desgracia, tales indicadores de la calidad de la atención de los pacientes y de los sistemas de atención sanitaria a menudo parecen pasar por alto o ignorar la cuestión del bienestar médico. Pero las evaluaciones que incluyen el bienestar médico podrían mejorar la calidad de vida del médico.

En esta revisión, se presentan las evidencias surgidas de publicaciones que podrían explicar la magnitud de las condiciones estresantes en las que trabajan los médicos. Se analizan cómo y por qué los médicos no se sienten bien, y las posibles explicaciones del escaso autocuidado que practican, una conducta difícil de revertir debido a barreras individuales, profesionales y de las organizaciones. Se analizan también las consecuencias potenciales del auto-abandono por parte de los médicos, tanto individualmente como a nivel de los sistemas de asistencia sanitaria. También, los motivos por los cuales los sistemas de salud deben medir en forma sistemática el bienestar de los médicos como un indicador de la salud y de la calidad de los sistemas de atención, luego de haber llegado a la conclusión que el bienestar médico subóptimo afecta negativamente el rendimiento del sistema de salud. Se comentan algunas mediciones y propuestas operativas relacionadas con la falta de aplicación de este indicador de calidad y se plantean varias cuestiones destinadas a lograr los resultados deseados para mejorar el bienestar médico y la calidad de los sistemas de de salud.

Riesgo de mala salud del médico

La práctica de la medicina es estresante para muchos médicos. Por ejemplo, los autores de un estudio canadiense informaron que el 64% de los médicos considera que su carga laboral es demasiado pesada mientras que el 48% ha tenido un aumento en su carga de trabajo en los últimos años. Por otra parte, las encuestas coinciden en documentar que los médicos trabajan muchas horas, un promedio de 50-60 horas por semana, cuando no están de guardia. Cuando los médicos trabajan en turnos de más de 24 hs, la fatiga resultante se asocia con consecuencias negativas para ellos, tanto desde el punto de vista personal como profesional.

Personalemente, tienen mayor riesgo de “burnout”, de lesiones con agujas percutáneas y de accidentes automovilísticos o incidentes más o menos parecidos al volver a su casa. Profesionalmente, los médicos que trabajan más de 24 horas tienen significativamente más fallas en la atención que los médicos que cumplen turnos de trabajo de menos de 16 horas.; los primeros tienen errores más serios que los médicos que trabajan menos horas seguidas.

Más allá de los efectos de la carga laboral y la fatiga, los médicos podrían estar afectados por otros factores de estrés específicos de la medicina. Por ejemplo, los médicos que trabajan en situaciones de carga emocional asociada con sufrimiento, temor, fracaso y muerte, y que a menudo culminan en difíciles relaciones con los pacientes, las familias y el personal médico, Por otra parte, el exceso de demandas cognitivas provocadas por la necesidad de un rápido procesamiento de la cantidad abrumadora de información durante largos períodos afectan negativamente la calidad laboral. Asimismo, los cambios recientes y rápidos en la práctica de la medicina—mayor demanda asistencial, cuestiones relacionadas con la remuneración, la burocracia que cada vez acompaña más a la práctica de la medicina, una mayor responsabilidad y conflictos entre las necesidades de la organización y de los pacientes—representan posibles amenazas para el bienestar del médico. A la vista de estos cambios de organización, muchas investigaciones se dedicaron a estudiar la disminución sustancial de la autonomía del médico debido al incremento de los costos y del control del trabajo médico por parte de los gobiernos, los empleadores y los pacientes. Por ejemplo, la estandarización de los protocolos para mejorar las intervenciones destinadas a mejorar la calidad de la atención han probado que se puede lograr dicha mejoría utilizando la evidencia disponible, pero los médicos consideran que estas restricciones organizativas influyen en sus decisiones y autonomía danto lugar a menudo a una mayor insatisfacción laboral y al estrés. Del mismo modo, el aumento del control de la atención médica en países como EE.UU. e Israel ha preocupado a los médicos en cuanto a la disminución de la calidad de la atención bajo esas condiciones, lo que al mismo tiempo reduce sus ingresos y autonomía.

La carga laboral excesiva, el estrés laboral crónico y la carga de la autonomía restringida provocan mayor incidencia de estrés y agotamiento (“burnout”) del médico. En un estudio, el 46% de los encuestados afirma que la práctica de la medicina es muy o extremadamente estresante. Cohen y Patten registraron que el 17% de los médicos residentes calificaron su salud mental como regular o mala, lo que supera al doble de la cantidad hallada en la población general. El “burnout” parece ser común en los médicos, afectando a aproximadamente al 25 al 60% de ellos y hasta al 75% en algunos estudios. Los períodos largos de trabajo excesivo, el estrés y el agotamiento podrían tener consecuencias graves para el bienestar individual de los médicos (abuso de sustancias, problemas de relación, depresión o, incluso la muerte). Sin embargo, las estadísticas sobre prevalencia de salud mental y emocional de los médicos varían sustancialmente debido a que los indicadores de bienestar son difíciles de cuantificar y calcular.

Algunos estudios han documentado claramente que los médicos tienen mayor estrés laboral y angustia emocional que la población general. Otros estudios reportan que los médicos tienen un grado de bienestar similar al de la población general, pero que la depresión es mayor en las médicas, los estudiantes de medicina y los médicos residentes. Se calcula que las tasas de suicidio entre los médicos es 6 veces mayor a la de población general, la mortalidad cardiovascular es mayor que la media, y en cerca del 8 al 12% del total de los médicos asistenciales se pronostica el desarrollo de un trastorno por abuso de sustancias en algún momento de su carrera.

Independientemente de si el estrés del médico es similar al de la población en general o si la mayoría de los médicos es feliz, es importante tener en cuenta el efecto potencialmente nocivo del estrés laboral sobre el bienestar del médico.

Atención subóptima relacionada con el bienestar de los médicos

El bienestar médico es complejo y multifacético: los factores individuales, profesionales y organizativos podrían afectar la capacidad del médico para sentirse bien. En relación con los diferentes factores, la investigación indica que los médicos no tienden a buscar la ayuda de otros para atender su necesidad o de bienestar o de salud. Arnetz se refiere a "la ignorancia, la indiferencia y el descuido de los médicos hacia su propia salud " cuando habla de la negligencia que muestran para someterse a exámenes físicos y para aplazar la búsqueda de tratamiento médico cuando están enfermos. Este patrón de conducta parece ser universal. Por ejemplo, del 18% de los médicos canadienses identificados como deprimidos solo el 25% consideró que debía buscar ayuda y solo el 2% en realidad lo hizo. Muchos médicos no tienen médico de familia. Pullen y col. Informaron que solo el 42% de los médicos australianos estudiados tenía un médico generalista y que la mayoría se automedica. Uallachain registró que el 30% de los médicos jóvenes de Irlanda no tenía un médico generalista desde hacía 5 años; el 65% se sentía incapaz de quitarle tiempo a su trabajo cuando estaban enfermos; el 92% se había automedicado al menos una vez y el 49% consideró que descuidaba su propia salud. Del mismo modo, Thompson y col. informaron que la mayoría de los médicos británicos son concientes de que no se comportan bien con respecto a su propia salud; la mayoría dijo que ellos trabajan cuando se sienten mal y esperan que sus colegas también lo hagan, aun pensando que el concento no aplica para sus pacientes.

En general, los médicos raramente toman precauciones que no son muy efectivas; el problema está exacerbado por la falta de un registro que permita brindarles un soporte mutual y de atención. La conspiración del silencio impide que los médicos comenten acerca del distrés de sus colegas o de los problemas relacionados con su salud personal. Por otra parte, un estigma percibido es asociado con un pedido de ayuda. Los médicos podrían sentirse incómodos en el papel de pacientes y temer que los otros interpreten su necesidad de ayuda como un indicador de su incapacidad para hacer frente a la situación. Sin embargo, los resultados muestran que los médicos que reciben apoyo de sus colegas o cónyuge tienen más éxito en el logro de su bienestar.

Otros indicadores de bienestar médico en el nivel individual tienen que ver con sus características personales y el género al que pertenecen. Ciertas características personales que prevalecen en el médico (perfeccionismo, adicción al trabajo y personalidades de tipo A) se asocian con resultados adversos para la salud, incluido el agotamiento, la depresión, la ansiedad, los trastornos de la alimentación y enfermedades cardiovasculares. McManus y col. mostraron que la personalidad de los médicos y el estilo de aprendizaje están asociados con el estrés, el agotamiento y las actitudes en el trabajo. Por otra parte, las médicas se enfrentan a menudo con mayores retos que sus colegas del sexo masculino con respecto al equilibrio entre el trabajo y las responsabilidades familiares, dando como resultado un aumento del conflicto entre el trabajo y la familia y el stress.

El efecto de los factores de estrés sobre la salud es agravado por la tendencia histórica de los inscriptos en la profesión médica de hacer caso omiso de los indicadores de distrés. Muchos médicos se enfrentan al dilema ético de tener que elegir entre proteger la privacidad de sus colegas o la seguridad de los pacientes. Farber y col. eligieron escenarios hipotéticos donde mostraron que la mayoría de los médicos son más propensos a informar un trastorno por abuso de sustancia de un médico que un trastorno de tipo emocional o de deterioro cognitivo.

Roberts y col. señalaron que lo que predomina entre colegas es la confidencialidad, incluso en el hipotético caso que los médicos están en riesgo de suicidio o si está comprometida la atención del paciente. Como un factor contribuyente al enfoque actual se ha propuesto a la ducación de los médicos, que premia los logros individuales, la utonomía, la independencia de criterio, la laboriosidad y el auto-sacrificio; sin querer, este enfoque podría "inculcar la noción de que los mejores médicos tienen pocas necesidades, no cometen errores y nunca se enferman ".Los médicos también podrían ser disuadidos de buscar ayuda para atender su salud física, mental o sus problemas de toxicomanía porque las juntas médicas para las licencias laborales discriminan mucho a estos médicos, incluso si han recibido un tratamiento efectivo y el diagnóstico no afecta su desempeño profesional. Algunos profesionales que otorgan los pedidos de licencia realizan investigaciones si los médicos solicitan tratamiento, lo que puede conducir a sanciones independientemente de si hay alguna evidencia de mal funcionamiento. Algunas solicitudes de licencia motivan investigaciones sobre la salud física y mental y el consumo de sustancias del solicitante. La idea de que los médicos temen dañar su carrera o poner su licencia médica en peligro si solicitan tratamiento para estos problemas cada vez recibe más atención en los informes publicadas y subraya una consecuencia importante de la relación entre el estigma y el estado de salud del médico.

La cultura de la profesión médica ha sido reconocida como un factor clave que podría disuadir a los médicos de cuidar de sí mismos. En un estudio sobre las actitudes de médicos hacia su propia salud, Thompson y col. han comprobado que los médicos generales sienten la presión de sus pacientes y colegas para aparecer físicamente bien, incluso cuando están enfermos, porque consideran que su salud se interpreta como un indicador de su competencia médica. Del mismo modo, McKevitt y col. informaron que más del 80% de los médicos generales y del nivel hospitalario ha concurrido a su trabajo mientras estaba enfermo. Los resultados de las entrevistas con los médicos mostraron que las barreras profesionales y organizativas, las cuales se refuerzan mutuamente, podrían contribuir a la renuencia a solicitar licencia por enfermedad o discutir los problemas de salud con los colegas. La respuesta de los médicos jóvenes encuestados acerca de su concurrencia al trabajo ante una enfermedads hipotética fue afirmativa en el 61%, los que habían tenido hipotéticamente vómitos durante la noche; el 83% si había tenido hematuria; el 76% si tenían sospecha de padecer una úlcera de estómago y, el 73% si tenía ansiedad grave.

Las organizaciones de asistencia sanitaria también pueden fallar en el suministro de recursos básicos para el bienestar y el autocuidado del médico, como el descanso adecuado, la recuperación y la nutrición. A pesar de estas deficiencias, algunos aspectos del bienestar médico son objeto de la atención de los sistemas de salud y de las organizaciones profesionales médicas. Muchos países, como Canadá, Australia y el Reino Unido han desarrollado programas para identificar y tratar a los médicos incapacitados o con trastornos mientras que algunas otras se ocupan de la prevención y la promoción del bienestar. Estos son inicios dignos, sin embargo, en la actualidad no existen normas para promover el bienestar del médico, hacerlas cumplir o medir el éxito de su aplicación.

La enfermedad de los médicos afecta negativamente los sistemas de atención

Cada vez hay más evidencia de la importancia que tienen las consecuencias negativas derivadas de la mala salud del médico sobre el sistema de atención de la salud, la contratación y continuidad del médico en su, su productividad y eficacia laboral, la calidad de la atención y la seguridad del paciente. La escasez de médicos de atención primaria que hay en el mundo hace que el bienestar médico tenga una importancia especial para la contratación y la permanencia de los rofesionales médicos en su cargo. La formación en la facultad de medicina es muy estresante y a menudo tiene efectos negativos sobre la salud mental de los estudiantes, lo que podría disuadir a las personas de acceder a la profesión, de completar su formación de médico, o de elegir ciertas especialidades médicas. Según los hallazgos de Cohen y Patten, el 22% de los médicos residentes contestó que no volvería a estudiar medicina si tuviera la oportunidad de volver atrás. Los médicos jóvenes tienen el doble de incidencia de “burnout” en comparación con sus colegas de mayor edad; el desgaste profesional puede comenzar tan pronto como se inicia el entrenamiento de la residencia.

El estrés laboral excesivo, el agotamiento y la insatisfacción están estrechamente relacionados con la movilidad de los puestos de trabajo y las carreras. Los médicos con un grado elevado de insatisfacción en su trabajo tienen más probabilidad de cambiar de empleo dentro de la medicina o salir por completo de su campo. En una encuesta de la Universidad de Ottawa, el 50% de los médicos pensó en dejar la medicina académica cada semana y el 30% tuvo idea de dejar incluso la medicina. Este malestar profesional impide la contratación de los mejores y más brillantes individuos en medicina y, en ciertas especialidades médicas. Por otra parte, a medida de que la carga laboral y el estrés aumentan se espera que el volumen de movilidad de los puestos aumente contribuyendo al aumento de los costos asociados a la contratación y la permanencia de los médicos.

En EE.UU., el costo de la sustitución de un médico se estima en 150.000-300.000 dólares, dependiendo del tiempo necesario para la búsqueda, la selección y la entrevista de los candidatos y los ingresos perdidos por el centro de salud mientras esto sucede. Esta estimación no incluye los gastos adicionales de la firma de bonos, gastos de viáticos o costos de promoción. En el plano de las organizaciones, el agotamiento del médico se asocia con una reducción de la productividad y la eficacia laboral. Tal efecto está relacionado con un aumento del ausentismo, desplazamientos en los puestos de trabajo, interés por la jubilación anticipada y la probabilidad de indicar pruebas o procedimientos innecesarias como así la reducción de los ingresos de la práctica y el tiempo dedicado a los pacientes. Los médicos con problemas de salud mental son costosos para las organizaciones debido a las ausencias por enfermedad, las suspensiones, y el retiro anticipado. Quizás aún más preocupante es el efecto directo del bienestar médico sobre la calidad de la atención y la seguridad del paciente. Firth-Cozens y Greenhalgh analizaron las percepciones que tenían los médicos sobre la relación entre el estrés laboral y la atención del paciente. El 57% de los participantes cree que el cansancio, el agotamiento o la privación del sueño afectan negativamente la atención del paciente, y otro 28% cree que las presiones del exceso de trabajo tienen un efecto negativo. El estrés laboral ocasionó redujo a la mitad en el seguimiento de las normas para el manejo del paciente (por ejemplo, saltear pasos sin seguir los indicados para los procedimientos), el 40% informó irritabilidad o enojo, el 7% relató errores graves que no llevaron a la muerte del paciente, y el 2,4% informó incidentes en el que el paciente falleció. El cansancio y el exceso de trabajo fueron los que más a menudo fueron considerados responsables de estos resultados, especialmente los más graves. Di Matteo y col. llevaron a cabo un estudio de 196 médicos que duró 2 años, para evaluar cuál era el efecto en la práctica de las aracterísticas y los estilos de la práctica y la satisfacción en el trabajo, en más de 20.000 pacientes con diabetes, hipertensión y enfermedades cardíacas. La satisfacción del médico en el trabajo general tenía un efecto positivo en los pacientes, su cumplimiento del tratamiento y las acciones relacionadas con el manejo de sus enfermedades crónicas. La revisión narrativa de Williams y Skinner sobre la insatisfacción de los médicos avala estos resultados: los médicos insatisfechos tienden a tener perfiles de prescripción más riesgosos, sus pacientes son menos cumplidores y están menos satisfechos, todo lo cual podría indicar una disminución en la calidad de la atención del paciente.

Los resultados de varios estudios en residentes muestran claramente la relación entre la angustia del médico, en términos de agotamiento y depresión, y el efecto sobre la atención del paciente, traducidos especialmente en errores médicos. Shanafelt y col. informaron que más del 75% de los participantes del estudio cumplían con los criterios de agotamiento, teniendo de 2 a 3 veces mayor probabilidad de haber informado que su atención de los pacientes era subóptima, al menos ensual o semanalmente. Las prácticas subóptimas incluyen: imposibilidad de debatir plenamente las opciones de tratamiento con el paciente o de responder a a sus preguntas, errores de tratamiento o de medicación que no se debían a la falta de conocimiento o a la inexperiencia y la menor atención o cuidado de sus pacientes. Del mismo modo, Fahrenkopf y col. registraron que el 20% de los residentes estudiados estaban deprimidos y el 75% estaba agotado (“burnout”); entre estos últimos y los deprimidos había un riesgo significativamente mayor de cometer errores de medicación. En un estudio longitudinal prospectivo, West y col. identificaron que los errores propios percibidos por los residentes fueron significativamente negativos y se asociaron con la calidad de vida en general, el agotamiento, y la probabilidad de detección positiva de la depresión.

Factores como el exceso de trabajo, el sueño insuficiente y el agotamiento, mezclados con sentimientos de culpa, a menudo dan como resultado una mala atención que podría contribuir a un ciclo de estrés y disminución de la calidad en la atención del paciente. La privación de sueño puede ser más discapacitante que un elevado nivel de alcohol en la sangre, mientras que la fatiga de la guardia está relacionada con un aumento de las tasas de error en el dominio de las habilidades cognitivas de los cirujanos. Los hallazgos de Halbesleben y Rathert mostraron que la dimensión de la despersonalización por el agotamiento del médico se asoció con una disminución de la satisfacción del paciente y la prolongación del tiempo de recuperación después del alta. Por otra parte, los resultados de algunas investigaciones indican que los estudiantes de medicina y los médicos que tienen un perfil de mala salud tienen menos probabilidad de ser elegidos por los pacientes, especialmente en cuanto al asesoramiento para llevar un estilo de vida saludable. A su vez, el bienestar y la satisfacción del médico contribuyen de manera importante a la adhesión de los pacientes al tratamiento y su satisfacción.

El bienestar del médico como indicador de calidad del sistema de salud

En vista del efecto negativo de la disminución del bienestar del médico sobre los sistemas de salud, la medición de ese bienestar por parte del prestador como indicador de la calidad del sistema de salud podría ser muy beneficiosa. Sin embargo, para mejorar la calidad y el rendimiento del sistema de salud, los indicadores de calidad deben ser a la vez mensurables y practicables. Se necesitan métodos válidos y confiables para medir el bienestar del proveedor como un indicador de la calidad del sistema de salud, y, la evidencia sobre la mejor manera de intervenir si se comprueba que hay un rendimiento subóptimo del sistema.

Afortunadamente, el bienestar médico es mensurable. A pesar de los desafíos metodológicos, los instrumentos existentes pueden evaluar el bienestar médico a nivel del sistema. Por ejemplo, Arnetz utilizó un cuestionario estandarizado sobre la calidad la competencia laboral para evaluar los diez componentes principales de la organización y el bienestar personal, incluidos la energía mental, el clima de trabajo, el ritmo de trabajo, el agotamiento relacionado con el trabajo, el desarrollo de competencias, la eficacia en la organización y el liderazgo. A partir de estos componentes, se calcula una calificación ponderada global que representa una medida compuesta de la salud general de la organización. Arnetz sugiere que se pueden utilizar los indicadores subjetivos de los empleados para evaluar y mejorar el rendimiento y el bienestar de la organización. Ese autor argumenta que el mejoramiento del bienestar médico puede mejorar el bienestar y la salud de la organización, y que el bienestar del médico debe tener la misma prioridad que la atención del paciente y la viabilidad financiera.

Es decir, el bienestar médico es un indicador válido de la salud de la organización. Las mediciones del bienestar médico también parecen ser procesables: en situaciones de un bienestar subóptimo del médico se han aplicado intervenciones efectivas. En un estudio realizado por Dunn y col., se presentaron 3 intervenciones a un grupo de atención primaria que consta de seis páginas y 32 médicos. Las intervenciones fueron diseñadas para mejorar el control de los médicos sobre su ambiente de trabajo, mejorar la eficiencia en la organización de su consultorio y la calidad del personal, y contribuir al sentimiento de satisfacción y el significado que surge de la atención del paciente. Tanto desde el punto de vista clínico como estadístico, los resultados mostraron una disminución significativa del agotamiento durante el estudio —indicadores clave del “burnout”—notándose también otras mejoras en el bienestar médico.

En un estudio de médicos estresados destinado a evaluar el efecto del asesoramiento sobre el gotamiento, RO y col. mostraron reducciones clínica y estadísticamente significativas del agotamiento emocional y el pedido de licencia por enfermedad luego de 1 año de seguimiento, en los 185 médicos de que completaron el estudio. Si bien las intervenciones podrían mejorar el bienestar, pocas son las investigaciones que han examinado directamente el efecto de tales intervenciones en la atención del paciente o el rendimiento del sistema de salud. Aunque mucho se sabe sobre el distrés del médico y su efecto negativo sobre la atención del paciente, poco se sabe acerca de si las intervenciones dirigidas al bienestar médico también mejoran la atención del paciente.Sin embargo, Jones y col. nsugieren que las intervenciones para el manejo del estrés pueden ser beneficiososas tanto para los médicos como para sus pacientes. Ellos encontraron una estrecha relación entre un lugar de trabajo estresante y el riesgo de mala praxis en los consultorios y hospitales. Por otra parte, se registró una reducción significativa de los errores de medicación y las denuncias por mala práctica en 22 hospitales. Por el contrario, las tasas de los 22 hospitales en del grupo control (comparables kpor el número de camas, frecuencia de las denuncias y la zona rural o urbana) se mantuvo sin cambios. Sin embargo, se necesita más investigación para explorar cómo se deben diseñar las intervenciones para que puedan mejorar el bienestar médico y al mismo tiempo beneficiar a los pacientes y las organizaciones que dan apoyo a esas intervenciones. Se requieren estudios sobre las intervenciones para el bienestar individual y rganizativo que también evalúen el efecto de tales intervenciones sobre la atención del paciente, la eficacia y la productividad, lo cual será un apoyo importante tanto para la promoción de programas para el bienestar del médico y de la inclusión del bienestar médico como un indicador de calidad prestacional.

Conclusión

El primer paso para incorporar el bienestar del médico como un indicador de calidad es promover un diálogo entre los actores clave (médicos, tomadores de decisiones en el sistema de salud, financiadores, público general) acerca de los componentes necesarios en dicho sistema indicador de calidad para medir mejor el bienestar del médico y de la organización y, las intervenciones necesarias para mejorar ambos.

La evaluación del bienestar médico como indicador de la calidad de una organización de atención de la salud es solo el primer paso. Es necesario prestar más atención a la importancia que tiene el bienestar médico, individual y organizativo, tanto para él como para sus pacientes y empleadores. Por último, cada médico se beneficiará de tomar más en serio su cuidado personal. Estos esfuerzos redundarán en beneficio de su bienestar general y reducirá la posibilidad de que los médicos experimenten un sentimiento exagerado de estrés y agotamiento. Los médicos empleados en organizaciones se beneficiarán siendo más productivos y eficaces en sus prestaciones reduciendo el ausentismo, la movilidad de los puestos de trabajo y los problemas de contratación y permanencia en el trabajo. Y tal vez, los propios pacientes se beneficien al recibir una mejor calidad de la atención.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

El arte de la medicina y el sufrimiento de los médicos

El arte de la medicina y el sufrimiento de los médicos
Las escuelas de medicina enseñan la ciencia, pero ignoran el arte de la medicina, la tecnología superó a la comprensión moral y los hospitales se transformaron en laberintos fríos e impersonales

Dres. Cole TR, Carlin N.
The Lancet 2009;374:1414-1415.


Durante los últimos 40 años, nos familiarizamos demasiado con la deshumanización de la medicina moderna: nuevas tecnologías alteraron la relación médico-paciente, los especialistas conocen cada vez más de cada vez menos y los médicos tratan enfermedades y no pacientes. A esto hay que agregar que las escuelas de medicina enseñan la ciencia, pero ignoran el arte de la medicina, la tecnología superó a la comprensión moral y los hospitales se transformaron en laberintos fríos e impersonales.

Como atenuante de esta deshumanización resurgió la bioética y las humanidades en medicina. El propósito es que el paciente sea tratado como una persona respetable, se la escuche, se la comprenda y se la ayude en la toma de decisiones.

Las evidencias también señalan que los médicos también sufren la deshumanización de la medicina moderna. Existen varios signos que muestran que ser médico hoy no es bueno para la salud por la creciente ansiedad y la depresión. La tasa de suicidios es mayor entre los médicos que en la población general. En Estados Unidos, alrededor del 15% de los médicos van a estar dañados o perjudicados en algún momento de sus carreras, lo que indica que no podrán cumplir con sus actividades profesionales por enfermedad mental, adicciones o alcoholismo. El llamado “burnout” o agotamiento psicofísico tiene tasas de alarmante crecimiento entre los estudiantes, residentes y médicos. El burnout es un problema generalizado en la mayoría de los países incluyendo Argentina.

El burnout se identifica mediante 3 síntomas principales: agotamiento emocional, despersonalización y sensación decreciente de auto eficacia. Una comprensión más profunda del burnout de los médicos es analizando el entorno en que se desempeñan: ambientes tecnocéntricos, deshumanizados con objetivos donde predomina la rentabilidad y con un sistema de salud injusto y burocrático. Estas condiciones se acentúan más en los países subdesarrollados por la falta de recursos materiales y humanos y deficientes sistemas de salud.

Existe una excelente definición dada por Christina Maslach and Michael Leiter: “El burnout es un índice de la disociación entre lo que una persona es y lo que debería ser. Representa una erosión en los valores, la dignidad, el espíritu y los deseos, un deterioro del alma humana”.

Una forma de indagar sobre el burnout de los médicos es la noción de Theodor Adorno de “violencia ética”. En su tratado Problems of Moral Philosophy, Adorno llamó la atención sobre un aspecto cruel de la moral colectiva forzada. Cuando una norma ética se torna imposible de aplicar dentro de una condición social existente, el resultado es la violencia ética. Las instituciones que ignoran las condiciones sociales existentes y presionan rígidamente reglas de mercado, ejercen violencia sobre aquellos de quienes se espera que hagan lo imposible.

La medicina está llena de muchas personas con buenas intenciones, con integridad moral y que pretenden ofrecer atención espiritual y física adecuada. Mantienen adecuados niveles de práctica médica, actualizan permanentemente sus conocimientos y hasta realizan investigación. Sin embargo, las condiciones actuales limitan la capacidad de los médicos de alcanzar y desarrollar estos objetivos. En algunos profesionales esto lleva a un grado de cinismo, decepción, pérdida de la autoestima y seguridad en sí mismos, enfermedades y abandono de los ideales.

Las instituciones en general no toman en cuenta el abismo formado entre los ideales del profesional y las condiciones limitantes de su trabajo.

¿Como en este contexto podemos humanizar la práctica médica? Una respuesta apunta a la necesidad de cambios estructurales y culturales en grandes instituciones donde los médicos trabajan.

La otra respuesta incluye actividades que estimulen el auto cuidado, la reflexión y el desarrollo. Las instituciones académicas y de prestaciones de servicios deben generar oportunidades que respalden y guíen al médico en la búsqueda bienestar y satisfacción.

Existen áreas de trabajo particularmente insalubres para el médico como las unidades de cuidados intensivos y las instituciones de pacientes terminales. Nuestro trabajo en estos ambientes mostró que las experiencias y relatos personales de los profesionales de estas áreas revela algunos temas importantes que merecen una seria atención: pérdidas sin duelo, expectativas irreales, incertidumbre a relacionarse con el paciente, preguntas no efectuadas y un sufrimiento y muerte inexplicado. Las pérdidas sin duelo ocurren al cuidar pacientes muy graves que están muriendo. No es ningún secreto que los médicos tratan de suprimir sus sentimientos para mantener su compostura y la capacidad de atender al siguiente enfermo.

Pero la acumulación de no hablar con nadie ni permitirse a uno mismo sentir el impacto de estas experiencias, a menudo resulta en una acumulación de emociones no resueltas y de tristeza por duelo no elaborado.

En su libro Just Here Trying to Save a Few Lives la médica de urgencias Pamela Grim destaca que cuando se le informa a una familia de la muerte de su ser amado: “Este es el momento en que la gente odia al médico. Uno ha fracasado, ha dejado caer los brazos, puede ser demandado, da imagen de incapaz, y una parte de uno cree todo esto, porque no importa cuanto haya hecho por salvar al paciente, se espera que pueda realizar milagros”.

No hay soluciones fáciles para el sufrimiento de los médicos ni para el de los pacientes, pero sugerimos que la atención, la compasión y la conversación son importantes en ambos contextos. Para evitar el burnout en los médicos vulnerables se requiere respeto por los relatos de los médicos lo que a su vez requiere que los propios médicos se puedan expresar y relatar sus angustias y problemas.

¿Pero quienes serán los confidentes de los médicos? Además de recurrir a métodos de terapia, los médicos deben buscar y las instituciones proveer senderos de diálogo que permitan renovación, auto cuidado, apoyo mutuo y reflexión.

Las asociaciones profesionales y las instituciones deben crear mejores condiciones de trabajo y aportar programas que promuevan la reducción del estrés, mejor calidad de vida, reflexión personal y auto protección. Esto último no se debe considerar como una opción sino como una obligación.

Estamos empezando a darnos cuenta que la humanización de la medicina depende en parte de la recuperación del humanismo de los médicos.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira.

El problema ético del médico

El problema ético del médico

Dr. Luis Allegro



Al médico -cuando está frente al paciente, en la intimidad de su consultorio y en la intimidad de sí mismo- se le plantean dos preguntas básicas:

1) Qué puedo hacer por este paciente

2) Qué debo hacer por esta persona.

Si se observan con detenimiento estas preguntas, cada una tiene una categoría diferente: en la primera el ser humano es visto como un paciente y en la segunda, como una persona. Entre ellas hay una diferencia sideral, pero las dos son importantes.

Cuando el médico se pregunta internamente "qué puedo hacer por este paciente", el meridiano pasa por la ciencia. Se está refiriendo a su bagaje de conocimientos científicos, su experiencia médica y toda su capacitación profesional. Esto incluye todo lo que estudió y aprendió en la universidad, en el contacto con sus maestros, con sus colegas, con sus pacientes, con los libros, con las revistas médicas, con los congresos, con los cursos de post grado, con las reuniones científicas, etc. etc. En ese momento, frente a su paciente, recurre a todas sus condiciones personales e intelectuales y las pone al servicio de su "poder hacer" en la que está incluida su potencialidad médica.

Cuando el médico se pregunta "qué debo hacer por esta persona", entonces el problema pasa por el meridiano de la ética y se está refiriendo al conjunto de normas, principios y valores con los cuales el médico maneja, conduce y regula su comportamiento profesional. Esta conducta médica adquiere siempre la forma primordial que la da arquitectura como persona humana, y es este enfoque el que le permite encontrar en este paciente que tiene delante, a la persona que está incluida en el mismo cuerpo, de tal modo que “paciente y persona” constituyen una unidad indisoluble.

La condición de persona.

Desde el año 1970 en adelante, se viene conociendo el "fenómeno bioético", cosa que está logrando un desarrollo considerable en los últimos años. Este fenómeno surge de comprender que el ser humano no es un objeto, ni es una máquina que se descompone en partes o aparatos (digestivo, respiratorio, etc.). El ser humano es una persona que tiene conciencia de sí mismo, o sea que tiene conocimiento de sí mismo y de su propia existencia y que tiene autonomía, que es capacidad de autodeterminación. La noción de persona tiene un lugar privilegiado en este modelo. Esto plantea la obligación de distinguir y diferenciar lo que es la vida biológica, de lo que significa la vida personal.

Veamos, que debe hacer el médico en cuanto a la ética. En este sentido el panorama es muy amplio porque hoy, es importante que el médico tenga una buena formación ética. Por lo menos debe contar con las nociones básicas de lo que puede llamarse una “operación ética mínima”.

Operación ética mínima.

El médico debe tener presente frente al paciente una operación ética mínima que contemple los siguientes tres pasos: 1) la comunicación de la verdad, 2) el consentimiento informado, y 3) la “segunda opinión”. Estos tres puntos son conceptuales, es decir que el profesional debe tener el concepto bien claro de qué es lo que significa cada uno de ellos, para cumplirlos en el momento más adecuado de las primeras entrevistas. Es muy importante no dilatar el momento de efectuarlas.

La comunicación de la verdad: la verdad debe regir permanentemente la comunicación en la elación médico-paciente. La verdad es importante porque permite establecer un vínculo de sinceridad en dicha relación. Es necesaria porque le da base firme a lo que el paciente debe conocer de su padecimiento para que pueda poner todo su interés al servicio de la curación. Es terapéutica, porque el paciente que conoce bien la realidad sobre su enfermedad puede administrar mejor sus energías dándoles un sentido positivo y así optimizar la evolución hacia la curación. Pero es necesario saber que la verdad debe ser comunicada en forma gradual, paso a paso, respetando la receptividad del paciente, de modo que -según la magnitud del caso- pueda tolerarla tanto mental, como emocionalmente.

El consentimiento informado: se refiere a que el médico debe dar una información clara y sencilla -en un lenguaje común que sea accesible al paciente- de todo lo concerniente tanto a la enfermedad como al tratamiento. Antes de concretar alguna medida terapéutica o diagnóstica, debe ser consultada al paciente y éste debe dar su consentimiento. La consulta debe ser al interesado en primer lugar, y luego a los familiares del mismo, o en su defecto, a aquellas personas que están directamente vinculadas al paciente. Esta condición de contar con dicho consentimiento plantea que la relación médico-paciente sea de carácter horizontal, de igual a igual entre dos personas están igualmente interesadas en esa situación médica. Esto plantea una diferencia total con la relación que antes se establecía entre el médico y el paciente, que era una relación vertical y paternalista, en la cual el médico tomaba la decisión y asumía toda responsabilidad.

La segunda opinión: este es un concepto que ha surgido en los últimos años. Se refiere a que cuando el paciente tiene una duda respecto de su diagnóstico y/o de su tratamiento, tiene el derecho de consultar a otro médico o a todos los que necesite hasta resolver sus dudas. Es bueno asegurarle al paciente todas las condiciones para que tome sus decisiones y realice su tratamiento en las mejores condiciones posibles. En este sentido es importante darle la seguridad de que él debe adoptar una posición activa en las decisiones de la conducción de su tratamiento.


Dr. Luis Allegro
Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina (Asociación Médica Argentina)
Full Member of the Internacional Psychoanalytic Association
Ex Profesor de Psicopatología y Psiquiatría de la Universidad de Rosario

Prólogo del Libro "La Dignidad Humana en el Proceso Salud-Enfermedad"

Prólogo del Libro "La Dignidad Humana en el Proceso Salud-Enfermedad"


Autor: Dr. Juan Mendoza-Vega.
Filiación: Presidente del Tribunal Nacional de Ética Médica, Colombia. Profesor Titular y Emérito, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Facultad de Medicina, miembro del Instituto Colombiano de Estudios Bioéticos (ICEB). Presidente Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente, (DMD) Colombia. Vicepresidente, World Federation of Right to Die Societies.
Resumen

Lo que se publica a continuación es el prólogo del libro "La Dignidad Humana en el Proceso Salud-Enfermedad", cuya autora es la Dra. Rocío Gómez Gallego, Médica Pediatra de la Universidad de Antioquia, Magister en Filosofía con énfasis en Ética de la Universidad Pontificia Bolivariana, docente universitaria y Magistrada del Tribunal de Ética Médica de Antioquia, Colombia. Publicado en 2008 por Editorial Universidad del Rosario, Bogotá, Colombia (2008).
Reflexiones con mucho fundamento

En este decenio inicial del Tercer Milenio de Occidente, uno de los motivos de reflexión y preocupación para los médicos y para todas las personas que analizan la realidad de nuestra vida y los entornos sociales en los que se desarrolla, es el de la humanización del ejercicio de la que ha sido llamada “la más intensamente moral de las profesiones”.

En algunos casos, ese análisis no se limita a señalar las fallas con sus causas o raíces, sino entra a proponer soluciones que devuelvan al ser humano su sitio central y enfoquen de nuevo sobre él las miradas, no en cuanto conjunto de órganos o simple sitio donde existe la enfermedad, sino en su condición de ente hipercomplejo cuyas múltiples reacciones son otros tantos factores que influyen sobre la respuesta a las medidas terapéuticas y que, para mayor dificultad, está dotado de lenguaje y tiene la capacidad de sufrir. Este libro es buen ejemplo de esa laudable manera de trabajar tan trascendentales temas.

Desde el título, la doctora Rocío Gómez Gallego propone como eje de sus cogitaciones la dignidad del ser humano. Ella, pediatra de experiencia, interesada en todo aquello que pueda hacer mejor su contacto y su ayuda a los enfermos que se ponen en sus manos, se apoya en la historia de la Medicina, en la filosofía, en las ciencias sociales y por supuesto en su excelente juicio para decir que los paradigmas que nos han servido para regir nuestra conducta médica en los últimos trescientos años, no sólo han llevado a la deshumanización progresiva de esa conducta sino se muestran ya insuficientes y deben reemplazarse por otros que se ajusten mejor a lo que merece el ser humano en medio del acervo inmenso de conocimientos y de la abundante tecnología heredada del siglo XX pero que sigue creciendo, al parecer sin freno visible.

Uno de los cambios urgentes, sin duda, es el de la definición de salud. Para reemplazar la que hace más de cincuenta años ideó la Organización Mundial de la Salud (OMS), se necesita una que tenga en cuenta de mejor modo la influencia de los ambientes y que sea aplicable a cada una de las “escalas de magnitud” en que es posible analizar al ser humano, pues bien se sabe hoy que desde las moléculas hasta las naciones y el globo terráqueo entero, todo se refleja en eso que llamamos ser humano saludable. Desde 1999 vengo proponiendo que se vea la salud como un “fractal abstracto” y que con tal base la definición sea ésta:

Salud es un estado vital, dinámico y complejo, caracterizado por adecuado funcionamiento interno y relación armónica con el ambiente.

Es claro que tal definición puede aplicarse a los organelos celulares como a la célula, el órgano, los sistemas orgánicos, el individuo, la familia, la sociedad, la nación y el mundo, señalando en cada caso la exigencia intrínseca y las múltiples influencias extrínsecas, según el orden de magnitud respectivo; se aclara así además que la salud no es una propiedad sino un estado, que se predica sólo de los seres dotados de vida y que es siempre cambiante dentro de la complejidad.

Como he dicho, acude la autora a la historia de la Medicina para mostrar cómo los paradigmas surgidos en el Renacimiento, anatomopatológico, anatomoclínico, fisiopatológico, etiopatológico, los mismos que yo llamo mentalidades médicas, contribuyeron a despersonalizar y, en consecuencia, deshumanizar a la persona enferma, con las lamentables consecuencias que se hicieron evidentes en la segunda mitad del siglo pasado y llevaron a aceptar con rapidez el novedoso concepto de Bioética para aplicarlo especialmente en nuestro quehacer profesional, con el surgimiento de una nueva mentalidad o si se quiere paradigma, antropológico en esencia y antropocéntrico en forma, que sin duda parece más ajustado a la dignidad de los seres humanos y a la calidad de los actos médicos.

Introduce también el asunto de los derechos humanos porque considera que la salud hace parte de ellos, tanto en lo que se refiere a las obligaciones de los Estados como a las de las personas, entre éstas la obligación del auto-cuidado, que debería ser materia importante en la instrucción y educación de las generaciones jóvenes.

Y de manera especialmente atrayente para quien esta página escribe, que se precia de “padecer la concupiscencia de la palabra” y venir trabajando con ella, con el lenguaje, desde hace más de medio siglo, la doctora Gómez Gallego dedica sesudos capítulos a la estrecha relación trascendental entre lenguaje, salud y acto médico, para concordar con Jacques Lacan en que la palabra conserva siempre un valor especial, aún cuando se la lleva al extremo de su desgaste para negar la evidencia o engañar voluntariamente, porque “sólo a través de la palabra es posible fundar una sociedad humana” y por medio de ella se es responsable, digno y capaz de dar testimonio de uno mismo.

La propuesta central de la obra es construir un modelo nuevo en el cual el compromiso de los profesionales pase “de la enfermedad a la vida”, se articule en torno a la vida humana como máximo valor y se genere así “una cultura sanitaria diferente, nuevos profesionales y ciudadanos que como personas humanas construyan sus prácticas con otras actitudes frente a la vida, a la sociedad, a la cultura, al conocimiento”. Ambiciosa idea, por supuesto, pero congruente con el empuje vital de esta mujer y con sus convicciones, con su visión de un médico que atiende a su enfermo de manera acorde con la dignidad humana de los dos, y por consiguiente, con las exigencias de la ética, que no riñen con las de la ciencia, la tecnología y los conocimientos, aplicados al ser humano, como servidores pero, jamás como dioses para adorar o dueños-tiranos para temer y obedecer a ciegas.

En la nueva sociedad resultante, el cuidado de la salud se alejará de las tentaciones y transgresiones que implica y facilita el tener esos cuidados como bienes de un mercado irregular, que solamente recibe quien los puede comprar al precio que quieran ponerle los dueños de ese mercado, pero están fuera del alcance de quienes precisamente más los necesitan, que son los desposeídos, los pobres, los menos instruidos y ayunos de cultura, porque son ellos quienes peores condiciones de vida soportan y más amenazas a su vida y salud deben enfrentar. Colombia, como otros países de América Latina, ha comprobado por triste experiencia directa de estos años recientes los peligros inherentes a la comercialización de la salud; por eso, discusiones sobre el tema y sugerencias para superarlo no nos parecen bizantinismos sino bienvenidos intentos para superar un problema demasiado real que nos agobia.

Apoyada en doscientas noventa y ocho citaciones bibliográficas cuidadosamente elegidas en la literatura tanto colombiana como mundial por su pertinencia, las reflexiones de la doctora Rocío Gómez Gallego merecen sitio destacado entre los libros importantes para los médicos, para los formadores de nuevos médicos, para quienes tienen la responsabilidad de legislar en asuntos de salud y para quienes vigilan el recto ejercicio de nuestra profesión. Las lecciones que de aquí se derivan, pueden, si sabemos ajustarnos a su espíritu, llevarnos hacia un futuro en el cual todos los seres humanos, sin discriminaciones ni injusticias, podamos ejercer el derecho a la salud y a las acciones y cuidados necesarios para fomentarla, defenderla y recuperarla, según las necesidades.