Actualización de las recomendaciones de la SADI y SAP
DOCUMENTO SOBRE INFECCIÓN POR VÍRUS DE INFLUENZA A (H1N1)
Sociedad Argentina de Infectología (SADI)
Sociedad Argentina de Pediatría (SAP)
(Comité Nacional de Infectología)
Publicado el 6 Julio 2009: actualización de la versión difundida en Junio de 2009
Coordinadores del documento:
Pablo Bonvehí *
Angela Gentile **
Hector Laplumé *
Carlota Russ **
*SADI (Sociedad Argentina de Infectología)
**SAP (Sociedad Argentina de Pediatría)
***SAV (Sociedad Argentina de Virología)
INTRODUCCIÓN:
La redacción del presente documento tiene como objetivo poder brindar una guía para el manejo adecuado de todas las situaciones relacionadas a la infección por el nuevo virus de influenza A (H1N1)swl. Por este motivo el mismo incluye una descripción de las características epidemiológicas de esta enfermedad, las características del virus y los métodos para poder establecer el diagnóstico. También se describen los aspectos operativos para facilitar la atención de los pacientes en los distintos centros de salud y el rol de las drogas antivirales en el control y manejo de esta enfermedad. Otro de los aspectos que se consideraron fueron las acciones que se deben tomar en relación al control de infecciones. Finalmente, en el último capítulo se incluyó el rol de la vacunación antigripal e información para la comunidad.
Se debe tener en cuenta que los conocimientos acerca de la infección por el virus de influenza A (H1N1)swl se modifican en forma permanente por lo cual es muy probable que el presente documento deba ser actualizado en el futuro, como ocurre con está versión que es la actualización de la primera e incluye los aspectos abordados en la reunión efectuada el día 22 de junio entre los grupos iniciales y otros especialistas de ambas sociedades que participaron en dicho encuentro.
Sociedad Argentina de Infectología
Sociedad Argentina de Pediatría
Situación en Argentina
Según la información del Ministerio de Salud hasta el 26 de junio de 2009 117 países han confirmado oficialmente 67.895 casos de infección humana por virus influenza A (H1N1) swl con 309 fallecidos. América concentra la mayor cantidad de casos, con 52.592 confirmados y 303 fallecidos.
Argentina reportó hasta la misma fecha 1.587 casos confirmados por laboratorio con 26 fallecidos. Inicialmente los grupos de edad mas comprometidos fueron los adolescentes y adultos jóvenes, el 80% de los casos se observaron en menores de 30 años. La mediana de edad reportada por EEUU, México, Gran Bretaña y Chile oscila entre los 10 y 20 años de edad. No hay diferencias de género, hallándose la misma proporción de hombres y mujeres.
La tasa de ataque secundario fue estimada en 22%, llegando al 33% en escolares (la tasa de ataque en la influenza estacional oscila entre el 5 y el 15%) El número de reproducción (Ro) se calcula entre 1,4 y 1,6.
La realidad del país en este momento es prácticamente todas las áreas se encuentran en mitigación con libre circulación del virus.
Conclusiones:
La OMS advierte en base a las experiencias de pandemias previas sobre la posibilidad de una segunda y aún tercera ola que al encontrar una población sin anticuerpos contra esta cepa puede generar una pandemia grave.
También es importante el seguimiento de la situación epidemiológica en el hemisferio sur dado que estamos en el período de gripe estacional.
Vigilancia epidemiológica
En este contexto actual para Argentina por el momento la definición de caso sospechoso es:
1-Áreas de circulación sostenida del virus o en etapa de mitigación:
Se considera caso sospechoso a toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.
2- Áreas de circulación restringida del virus o en etapa de contención.Ç
Se considera caso sospechoso: toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38° C) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía y que:
- presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (según listado de países de OMS), o
- presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto estrecho (1) con un caso sospechoso o confirmado de virus de influenza A (H1N1)swl (*)
(*) En ambos casos, si se considera un “cluster”, el periodo debe extenderse a 14 días.
Contacto estrecho: se define como aquella persona que haya cuidado a y/o convivido con un caso confirmado o sospechoso de virus de influenza A (H1N1)swl , o haya estado en un lugar donde existió una alta probabilidad de contacto con secreciones respiratorias de una persona infectada. Los ejemplos de contacto estrecho incluyen besos, abrazos, compartir elementos de cocina, exámenes médicos o cualquier contacto entre personas que hayan estado expuesta a secreciones respiratorias de los casos .No se incluyen actividades como caminar, sentarse enfrente o permanecer en una sala de espera con una persona infectada.
Definición de cluster: un cluster está definido como dos o más personas que presenten enfermedad respiratoria aguda inusitada con fiebre (>38°C) y que hayan iniciado síntomas dentro de los 14 días en una misma área geográfica o con nexo epidemiológico, o que hayan muerto por enfermedad respiratoria aguda inusitada.
Definición de ETI (Enfermedad tipo influenza): Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y ausencia de otras causas.
Definición de IRAG (Infección respiratoria aguda) (Para individuos de cinco y más años):
Aparición súbita de fiebre superior a 38°C, más tos o dolor de garganta y disnea o dificultad para respirar.
Definición de IRAG (Para niños menores 5 de años):
Cualquier niño menor de 5 años en el que se sospeche clínicamente la presencia de neumonía o neumonía grave o muy grave y requiera hospitalización.
Definición de neumonía: aparición súbita de fiebre (> 38°) con tos y disnea. Puede estar acompañada de dolor toráxico y taquipnea
Caso confirmado: todas las características del caso sospechoso más el diagnóstico de laboratorio confirmado de virus de Influenza A (H1N1) swl por cultivo viral o PCR
Período de Incubación: se desconoce con precisión, se estima un rango de 1a 7 días, más probablemente entre 1 y 4 días.
Periodo de contagiosidad: desde un día antes hasta 7 días después del inicio de los síntomas o hasta la resolución clínica del cuadro agudo.
La persistencia de tos secundaria a hiperreactividad bronquial no debe considerarse como caso clínico no resuelto.
Los niños pueden ser contagiosos por periodos más largos al igual que los inmunocomprometidos y los pacientes graves.
Precauciones: hasta 7 días desde el comienzo de los síntomas o bien hasta la resolución clínica de los mismos.
Transmisión: datos disponibles sugieren que este virus se transmite de manera semejante a otros virus influenza.
a) Diseminación persona a persona por grandes gotas: por ejemplo cuando una persona infectada tose, estornuda o habla cerca de una persona susceptible (requiere contacto estrecho entre fuente y receptor dado que las partículas infecciosas mayores de 5 μm de diámetro no alcanzan más de un metro por el aire, cayendo luego al piso)
b) Transmisión por contacto directo: contacto físico directo entre infectado y susceptible, o indirecto a través de superficies contaminadas con secreciones del paciente (Ej.: contaminación de manos u objetos inanimados con posterior autoinoculación en conjuntiva y mucosa nasal).
c) Transmisión por droplet nuclei (microgota) – en procedimientos con aerosolización – las partículas menores de 5μm viajan grandes distancias, y permanecen en el aire más tiempo, siendo llevadas por corrientes de aire, lejos de la fuente pudiendo ser inhaladas por personas susceptibles. Es la forma de transmisión más difícil de controlar.
La supervivencia del virus es de 24 a 48 hs en superficies no porosas, 8 a 12hs. en telas tejidos y papel; y hasta 2 hs en las manos aumentando cuando la humedad es baja.
Dado que es un virus nuevo, del que aún se desconoce con exactitud su modo de trasmisión y su potencialidad se ha decido el manejo del mismo, considerando que tenga capacidad de trasmisión por estos tres mecanismos.
Contacto: Persona que haya convivido o estado en contacto cercano (menos de 2 metros) en un mismo ambiente, con alta probabilidad de contacto con secreciones o fluidos corporales de un caso sospechoso de virus de influenza A (H1N1)swl.
Manifestaciones clínicas
El espectro clínico va desde una enfermedad leve autolimitada hasta neumonía severa con insuficiencia respiratoria y muerte. Hasta el momento la mayoría de los casos consisten en ETI (enfermedad tipo influenza) con fiebre, tos, rinorrea, cefalea, mialgias y malestar, no complicada y con recuperación espontánea. Algunos casos confirmados no tuvieron fiebre, pudiendo suceder que haya infecciones asintomáticas y muy leves.
En Estados Unidos, basados en un reporte de 642 pacientes confirmados provenientes de 41 estados, los síntomas clínicos predominantes fueron:
Fiebre: 94%
Tos: 92%,
odinofagia (angina):66%,
Diarrea 25%,
Vómitos 25%
(38% de los pacientes presentaron vómitos o diarrea que no son síntomas frecuentes en la influenza estacional)
No se han reportado a la fecha, síntomas o signos neurológicos relacionados con la infección por el Influenza A (H1N1) swl.
Si bien la letalidad estimada es similar a la influenza estacional, la presencia de enfermedad grave en pacientes con factores de riesgo pero también en adultos jóvenes sanos, ha llevado a la OMS a definir como “moderada” la severidad de esta pandemia.
Entre el 2 y el 6 por ciento de los casos en el hemisferio norte fueron hospitalizados, siendo el principal motivo de internación la enfermedad respiratoria grave. La mediana desde el comienzo de los síntomas hasta la
internación fue de 5 días. Aproximadamente un 70% de internados tiene factores asociados a complicación por influenza, incluyendo asma y embarazo.
Laboratorio:
Los datos de laboratorio mostraron leucocitosis o leucopenia, elevación de transaminasas, elevación de LDH y en algunos casos muy elevada CPK.
El 50% presentó algún grado de insuficiencia renal, incluyendo entre las causas rabdomiolisis, hipotensión, deshidratación o hipoxemia.
jueves, 9 de julio de 2009
miércoles, 8 de julio de 2009
Riesgos Biológicos en Instituciones de Salud
Riesgos Biológicos en Instituciones de Salud
Autores: Martha Rodríguez González (1), Miriam Valdez Fernández (2), Martha Rayo Izquierdo (3), Kirenia Alarcón Salgado (4).
Filiación: (1) Licenciada en Enfermería, Diplomada en Epidemiología Hospitalaria, Master en Enfermedades Infecciosas, Jefa del Área de Esterilización. Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN), La Habana, Cuba. (2) Licenciada en Enfermería, Vigilante Epidemiológica, Diplomada en Epidemiología Hospitalaria, Master en Bioseguridad (CIREN). (3) Enfermera General, Especialista en Unidad Quirúrgica. Centro de Investigaciones Medico Quirúrgico (CIMEQ), La Habana, Cuba. (4) Licenciada en Enfermería, Maestrante de Urgencias Médica. (CIMEQ).
Resumen
La Bioseguridad se define como una doctrina de comportamiento cuyo objetivo es lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Se define riesgo biológico como aquel riesgo derivado de la manipulación o exposición a agentes patógenos. El riesgo de infección existe en todos los ambientes, pero a nivel de hospitales y centros de investigación biomédica es mayor. Este trabajo se realizó con el objetivo de establecer la clasificación de los agentes biológicos según nivel de riesgo de infección, las principales vías de entrada de los microorganismos al organismo, determinar los aspectos legales de la Bioseguridad, relacionar concepto de Precauciones Universales/Estándar, sus principios, y otros aspectos de importancia con la Bioseguridad y plasmar las pautas generales del manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados. Como método se realizó una revisión bibliografica acerca del tema en diferentes fuentes. Es importante que todos los trabajadores que laboren en instituciones de salud cumplan con las precauciones Universales/ Estándar para contribuir a la prevención del riesgo biológico.
Palabras clave: Bioseguridad, riesgo biológico, prevención.
Introducción
El término Bioseguridad proviene del idioma inglés y se originó en los laboratorios de microbiología a partir de la expresión microbiological safety, expresión que posteriormente evolucionó a biological safety y por último a biosafety, término que hizo extensivo su empleo al medio ambiente, la biotecnología, los organismos genéticamente modificados, los organismos exóticos y el entorno hospitalario (1). La Bioseguridad se define como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral (2) mediante métodos que permitan controlar y minimizar el riesgo biológico, aunque éste nunca se pueda eliminar completamente (3). La FAO (Organización Naciones Unidas para la Agricultura) estableció que la Bioseguridad se orienta a eliminar los riesgos para la salud humana y la conservación del medio ambiente que resultan del uso científico y comercial de microorganismos infecciosos y genéticamente modificados (4). La Bioseguridad consta de principios o elementos básicos para garantizar la contención adecuada de los agentes biológicos mediante técnicas y prácticas correctas, equipos de seguridad y diseño adecuado de instalaciones. La Bioseguridad tiene funciones y responsabilidades propias: establecer prácticas y procedimientos seguros; reportar accidentes, reportar condiciones inseguras o riesgosas; efectuar chequeos médicos y colaborar con las auditorías en seguridad. Otros aspectos esenciales de un programa de seguridad son la vigilancia de la salud de los trabajadores, la elaboración de planes de contingencia y procedimientos de emergencia y la capacitación y entrenamiento del personal (5).
El riesgo biológico es aquel riesgo derivado de la manipulación o exposición a agentes patógenos (6), que existe en todos los ambientes, pero es mayor a nivel de hospitales y centros de investigación biomédica. En algunas ocasiones la infección se transmite directa o indirectamente de un paciente a otro; además los trabajadores sanitarios están en riesgo de adquirir infecciones a partir de los pacientes y a su vez contagiarlos a ellos, de forma que pueden actuar como fuentes, vectores u hospederos (5).
El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH) es la agencia federal encargada de hacer investigaciones y recomendaciones para la prevención de enfermedades y heridas asociadas con el trabajo; forma parte de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y su oficina central está en Washington D.C., Estados Unidos (7). NIOSH incluye en la categoría de trabajadores sanitarios a médicos, enfermeras, técnicos de laboratorio, personal de odontología, proveedores de cuidados prehospitalarios y encargados de limpieza, lavandería y mantenimiento (8).
Hoy día el personal sanitario está expuesto a veinte patógenos de transmisión hemática (9), de los cuales han adquirido relevancia por la frecuencia de la exposición el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), el virus de la Hepatitis B (VHB), el virus de la Hepatitis C (VHC) y el Mycobacterium tuberculosis (5). Otras enfermedades son transmisibles a través de lesiones por agujas con riesgo para el trabajador de la salud, como sífilis, malaria, herpes (10), histoplasmosis (11), micosis, infecciones por estafilococo piógenes, entre otras (12). Debido a esta problemática es importante que todos los trabajadores que laboren en instituciones de salud conozcan y cumplan con las precauciones Universales /Estándar en la atención de los paciente, previniendo así los riesgos biológicos.
Objetivos
Los objetivos de esta revisión son:
1. Establecer la clasificación de los agentes biológicos según el nivel de riesgo de la infección y las principales vías de entrada de los microorganismos al ser humano.
2. Determinar los aspectos legales de la Bioseguridad
3. Dar a conocer el concepto de Precauciones Universales/Estándar y sus principios, así como otros aspectos de importancia para la Bioseguridad.
4. Plasmar las pautas generales de manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados.
Clasificación y vía de entrada de los agentes biológicos
Según el nivel de riesgo de la infección, los agentes biológicos se clasifican como sigue:
* Grupo de riesgo I: no es probable que causen enfermedades humanas.
* Grupo de riesgo II: pueden causar enfermedades humanas; son un potencia peligro para los trabajadores aunque no es probable que se propaguen a la colectividad; suele existir una profilaxis o tratamiento eficaz contra ellos.
* Grupo de riesgo III: pueden causar enfermedades humanas graves, por lo tanto representan un serio peligro para los trabajadores; hay riesgo de propagación hacia la colectividad, pero se suele disponer de profilaxis o tratamiento eficaces contra ellos. No es probable que se propaguen por el aire.
* Grupo de riesgo IV: causan enfermedades humanas graves y constituyen un serio peligro para los trabajadores; tienen alto riesgo de propagación hacia la colectividad y por lo general no se dispone de profilaxis o tratamiento eficaz contra ellos (11).
Las vías de entrada de los microorganismos al ser humano son las siguientes:
* Vía respiratoria: inhalación de aerosoles producidos por centrifugación de muestras, agitación de tubos, aspiración de secreciones, tos, estornudos, etc.
* Vía digestiva (fecal oral): por ingestión accidental, al pipetear con la boca, al comer o fumar en el lugar de trabajo.
* Vía sanguínea, por piel o mucosas: como consecuencia de pinchazos, mordeduras, cortes, erosiones, salpicaduras, etc.
Entre los microorganismos patógenos del aire interior se encuentran bacterias, virus y hongos, sin olvidar a los ácaros del polvo, susceptibles todos ellos de generar infecciones en el ser humano. Estos agentes también pueden estar dentro de humedificadores, sistemas de agua y torres de refrigeración (13).
Aspectos legales de la Bioseguridad
En Cuba existen normas jurídicas que regulan la protección y la seguridad del trabajador. La Constitución de la República de Cuba de 1992, en su artículo 27 define que “el estado protege el medio ambiente y los recursos naturales del país“ y reconoce su estrecha vinculación con el desarrollo económico y social sostenible para hacer más racional la vida humana y asegurar la supervivencia, el bienestar y la seguridad de las generaciones actuales y futuras (9). Hasta 1996 la Bioseguridad en Cuba estaba acotada solamente por el alcance de reglamentos internos en algunas instituciones; a mediados de ese año se creó el Centro Nacional de Seguridad Biológica (CNSB), adscrito al Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente (CITMA), dando origen a un Sistema Nacional de Bioseguridad con una estrategia bien definida. En 1999 se aprobó y puso en vigor el Decreto Ley Nº 190 de la Seguridad Biológica, a partir del cual se elaboraron reglamentos y normas para garantizar diferentes aspectos relativos a la Bioseguridad, como son:
1. Resolución nº 103 del CITMA (2002): aprueba y pone en vigor el Reglamento general de Seguridad Biológica para las instituciones en las que se manipulen agentes biológicos y sus productos, organismos y fragmentos de éstos con información genética (5).
2. Resolución nº 38/2006 del CITMA aprueba y pone en vigor la lista oficial de agentes biológicos que afectan al hombre, los animales y las plantas (14).
3. En el artículo 3 de esta resolución se define que los titulares de las entidades que tienen a su cargo instalaciones con riesgo biológico están obligados a establecer y ejecutar un programa de seguridad biológica que esté en correspondencia con el nivel de seguridad de la instalación y que garantice el cumplimiento de los requisitos establecidos en este reglamento y en la legislación vigente.
4. Decreto Ley nº 190: establece los preceptos generales que regulan el uso, investigación, ensayo, producción, importación y exportación de agentes biológicos y sus productos y de organismos y fragmentos de éstos con información genética, así como la liberación al medio ambiente de agentes biológicos, organismos y fragmentos de éstos; también regula la prevención de accidentes y la adopción de medidas destinadas a proteger al medio ambiente y en particular a la población, los trabajadores, los animales y las plantas (15).
Otras leyes y resoluciones que velan por la salud de los trabajadores son:
* Ley nº 101(1982): contiene el Reglamento General de la Ley nº 13 de protección e higiene del trabajo.
* Resolución nº 31 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (2002): regula la identificación, evaluación y control de los factores de riesgo en el trabajo.
* Resolución nº 19 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (2003): sobre el registro, investigación e información de los accidentes del trabajo (16).
* Resolución Ministerial nº 51 de 1973: definió las funciones del Comité de Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales en las unidades hospitalarias del país.
* En 1983 se aprobó el primer Programa Nacional de Prevención y Control de las infecciones intrahospitalarias.
* En 1996 fue formado un Grupo Técnico Nacional Asesor que reorientó el programa con un enfoque local-
* Finalmente en 1998 entró en vigencia el nuevo Programa Nacional (17).
Precauciones Universales/Estándar
El CDC ha clasificado a los aislamientos hospitalarios por enfermedades, categoría o vías de transmisión. La cronología del desarrollo de estas medidas es la siguiente:
* En 1970 el CDC publicó el primer manual.
* En 1975 y 1978 hubo actualizaciones que incluían al aislamiento de protección.
* En 1983 el CDC realizó grandes cambios, el manual pasó a ser la guía de recomendaciones y actualmente forma parte de la serie de guías para la prevención y control de las infecciones hospitalarias.
* En 1985 el CDC publicó recomendaciones para prevenir la transmisión de HIV en el lugar de trabajo.
* En 1987, las guías eran de aplicación para sangre y fluidos corporales y se debían utilizar en todos los pacientes asumiendo que cada contacto directo con líquidos corporales es potencialmente infeccioso, recomendando su uso para la atención a todos los pacientes independientemente de su diagnóstico. Se las llamó precauciones universales, y en 1988 se las actualizó.
Las actuales guías del CDC se publicaron en 1994 y contienen tres cambios importantes respecto a las recomendaciones previas. El primero es que las precauciones estándar combinan los aspectos más importantes de las precauciones universales y el aislamiento de sustancias corporales. El segundo cambio es que las antiguas categorías de aislamiento y las precauciones de enfermedades específicas se reemplazan por tres tipos de precauciones basadas en la ruta transmisión: vía aérea, por gotas o por contacto con la piel sana o superficies contaminadas. En el tercer cambio las guías enumeran síndromes específicos en pacientes adultos o pediátricos sospechosos de infección e indican las precauciones a usar en forma empírica mientras se espera el diagnóstico definitivo. Las precauciones están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos transmitidos por sangre y de otros patógenos presentes en cualquier sustancia corporal y deben ser utilizadas con todos los pacientes hospitalizados o atendidos en un servicio de salud (18). Estas precauciones consideran a todas las personas enfermas como potencialmente infecciosas. Todos los líquidos orgánicos se deben manejar de la misma forma.
Principios de las precauciones Universales/Estándar
Lavado de las manos: se recomienda efectuar lavado de manos con agua y jabón después de tocar cualquier fluido o secreción corporal independientemente de que se haya utilizado guantes o no; y lavarse las manos siempre después de retirarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasión que se considere necesario.
Elementos de protección de barrera: se debe utilizar guantes, máscaras para protección ocular/pantallas faciales, tapaboca, ropas protectoras y delantales quirúrgicos, según grado y tipo previsible de exposición. Uso de guantes al manejar sangre o fluidos corporales, objetos potencialmente infectados o al realizar procedimientos invasivos, como colocación de sondas urinarias, punción lumbar o pleural, intubación endotraqueal, extracción de muestras de laboratorio de sangre venosa o arterial, manipulación de ropa sucia, curaciones de heridas, aspiración de secreciones, aseo de pacientes, etc. Las intervenciones quirúrgicas se deben realizar con doble guante. Se debe utilizar mascarilla cuando exista riesgo de salpicaduras de sangre o fluidos hacia la mucosa nasal u oral; protección ocular, cuando existe este riesgo para la mucosa ocular; y batas y delantales impermeables frente a riesgo de grandes volúmenes de salpicaduras de sangre o líquidos orgánicos.
Manejo de objetos cortantes o punzantes: tener extremo cuidado con los mismos, no reencapsular las agujas y si es imprescindible taparlas, colocar la tapa de la aguja en una superficie sólida y con una sola mano (19); eliminar el uso de dispositivos con agujas cuando existan alternativas seguras y efectivas; implementar el uso de dispositivos dotados de mecanismos de seguridad (8); no dejarlos abandonados en cualquier sitio, comprobar que no van entre las ropas que se envían a lavandería y eliminarlos en contenedores rígidos de seguridad (13). El descartador debe estar hecho con material resistentes a pinchazos, provisto de asas para su transporte ubicadas lejos de la abertura del descartador y ésta debe ser amplia de forma tal que al introducir el material descartado la mano del operador no sufra riesgo de accidente; debe ser de color amarillo y tener el símbolo de material infectante (20). Los contenedores se deben disponer en un lugar cercano al lugar de trabajo de modo que los implementos se puedan desechar de inmediato tras su utilización (21).
Precauciones basadas en el mecanismo de la transmisión: se utilizan en pacientes que tienen diagnósticos o sospecha de infección por microorganismos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes, para los cuales se necesitan medidas adicionales a las precauciones estándar. Se debe tener en cuenta los tres mecanismos de transmisión que son vía aérea, gotas y contacto. Ejemplo de estas enfermedades son tuberculosis, varicela y sarampión (9).
Otros aspectos de importancia para la Bioseguridad
* Todo trabajador sanitario que tenga contacto con sangre y fluidos corporales debe estar vacunado contra la hepatitis B.
* Cumplir con las normas de higiene personal.
* Cuando presenten heridas o cortes se los cubrirán con apósitos impermeables y con guantes y se retirará anillos y otras joyas.
* Cumplir con lo establecido respecto a los procesos de esterilización y desinfección (20).
* Tener presente que los métodos de desinfección y esterilización basados en el calor son muy efectivos para inactivar al VIH y el virus hepatitis B (22).
* Todos los materiales utilizados con los pacientes deberán ser descontaminados de acuerdo al material y al grado de contaminación.
* Usar preferiblemente material de un solo uso; si esto no es posible los objetos se deben esterilizar entre paciente y paciente, previa limpieza.
* En la recolección y transporte de muestras se debe usar sistemas cerrados, como tubos y dispositivos vacíos, pues todo espécimen debe ser considerado como potencialmente peligroso.
* Las etiquetas deben tener un sistema de identificación legible (20).
* Cada uno de los residuos considerados en la clasificación adoptada por el centro sanitario debe contar con un recipiente apropiado, tal como bolsas plásticas de color, así como recipientes especiales para los materiales cortopunzantes
* El tamaño y número de los recipientes debe ser adecuado a la cantidad prevista de desechos que se generan en la sala.
* Es importante identificar claramente los recipientes y bolsas para cada tipo de residuos.
* Las bolsas y recipientes de desechos deberán ser selladas y llevadas a un lugar especial de almacenamiento donde se colocarán en pilas separadas de acuerdo al color de las bolsas o contenedores dos veces al día, o con más frecuencia en quirófanos y unidades de cuidados intensivos.
* El lugar de almacenamiento deberá ser seguro y contar con instalaciones que permitan su limpieza.
* Se deberá colocar el símbolo universal de residuo biológico en la puerta del área de almacenamiento, en los contenedores y en los congeladores o refrigeradores usados para tal fin.
* El encargado de la manipulación de los desechos sanitarios deberá usar ropa e implementos de protección personal.
* Los recipientes utilizados para el almacenamiento temporal de los residuos infecciosos son de plástico y deben llevar siempre en su interior una bolsa plástica.
* Los contenedores deben ser herméticos, resistentes a la rotura o perforación, de superficie lisa para el lavado, livianos, con tapa de cierre automático y hermético. Las bolsas deben ser de plástico grueso o de alta resistencia y en color opaco (23).
* Los residuos líquidos se deben tratar con desinfectantes, como solución de hipoclorito de sodio, antes de su eliminación; o bien se les puede recolectar en recipientes que se instalen lugares con riesgo limitado de contaminación y se eliminen en forma segura.
* El material descartable cortopunzante debe ser descontaminado antes de desecharse.
* Las agujas se descartarán junto con la jeringuilla en el recipiente sin desmontarlas; no se deben colocar protectores ni doblarlas (20).
* La incineración se realiza en plantas más o menos convencionales, dando prioridad a la destrucción térmica sobre la recuperación del calor (24).
* La temperatura utilizada en la incineración debe ser superior a los 800ºC, enterrando los restos de la combustión de las jeringuillas y de los contenedores en un foso de no menos de un metro de profundidad (25).
Pautas generales en el manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados
Tratamiento inmediato del accidentado
* Lavar con agua y jabón (NO usar desinfectantes ni exprimir el área de la lesión).
* Lavar las membranas mucosas afectadas con agua (26).
* No existen evidencias de que usando antisépticos tópicos o comprimiendo o exprimiendo los bordes de la herida se pueda reducir el riesgo de transmisión patógena; si embargo, el uso de antisépticos no está contraindicado (27).
Determinar el riesgo de la exposición
* Tipo de fluido (sangre, virus concentrado de laboratorio).
* Tipo de exposición: percutánea, en mucosa o sobre piel intacta o con abrasiones o heridas previas, mordida (con sangre).
* Profundidad de la herida, si hubo descarga hacia el trabajador de fluidos corporales o sangre proveniente de una jeringuilla, duración del contacto.
Evaluar la fuente
* ¿Es un paciente infectado por VIH? Si no se tiene la información se debe hacer una prueba rápida de reconocida calidad, dado el corto tiempo disponible para comenzar profilaxis post exposición (PPE) o con ELISA si no se cuenta con pruebas rápidas.
* Lo mismo si no se conoce a quien pertenece la sangre (exposición por pinchazo con jeringuilla o instrumento desechado).
* Lo mismo en paciente fallecido donde no se pueda averiguar su estado respecto a la infección por VIH. Considerar riesgo de exposición a VIH.
* No tiene sentido hacerle pruebas de ningún tipo a las jeringuillas o agujas desechables.
Evaluar a la persona expuesta
* Verificar si ha participado en algún protocolo de vacuna anti VIH, de modo que pudiera tener anticuerpos contra VIH sin estar infectado. Informe al afectado acerca de la posibilidad de adquirir la infección y de que la única forma de evitarla es la PPE.
Aplicar la profilaxis a personas con riesgo de infectarse
* Iniciar la profilaxis tan pronto sea posible, preferiblemente antes de cuatro horas después de la exposición. El intervalo de tiempo después del accidente en que la PPE ya no es útil no esta definido. Entre 34 y 36 horas de ocurrido el accidente, no se pierde nada con aplicarla, previo análisis del riesgo y beneficio
* Descartar embarazo (mujer fértil).
* Si se sospecha resistencia a las drogas antivirales por parte de la fuente infectante, remitir a consulta en atención terciaria o con experto en el tema.
* Utilizar la PPE por cuatro semanas.
Seguimiento y consejería del afectado
* Acudir al médico por cualquier síntoma de enfermedad aguda.
* Realizar VIH en el momento del accidente y repetir a las seis semanas, a los tres y seis meses y al año después de la exposición, dando de alta luego del año.
* Si se producen síntomas y signos indicar test de VIH.
* Advertir a la persona expuesta que mientras dure el seguimiento deben proteger a otros usando medidas de protección.
* Realizar evaluación médica en aquellas personas bajo PPE 72 horas después del inicio de ésta y evaluar toxicidad de las drogas utilizadas por lo menos durante dos semanas después de haberlas comenzado a utilizar.
* Exámenes complementarios de evaluación: Hemograma completo, exámenes de función renal y hepática cada dos semanas.
* Descartar embarazo en mujeres bajo PPE y realizar serología para hepatitis B y C (26).
Otras pautas a tener en cuenta ante exposiciones accidentales a sangre
* Retirar el objeto con el que se ha producido el accidente.
* Cuando ocurran salpicaduras o vertidos de sangre o fluidos sobre superficie u objetos se deben colocar guantes resistentes, verter lejía diluida al 10% sobre la superficie contaminada, limpiar la superficie con toallas desechables y luego quitarse los guantes y lavarse las manos (11).
* Todos los accidentes deberán ser comunicados al servicio o unidad designada para registrarlos; se aplicará en cada caso el protocolo de procedimiento de cada centro; al personal expuesto accidentalmente al VHB se le debe ofrecer PPE y al personal expuesto al VHC, profilaxis con gammaglobulina inespecífica (25).
* Se debe registrar: momento en que se produjo el accidente (fecha y hora); datos y causas del accidente; detalles del procedimiento: mal manejo o descuido en la manipulación del instrumento, movimiento brusco del paciente por convulsiones o trastornos psiquiátricos, condiciones inseguras del local, falta de medios de protección; y tipo de instrumento involucrado (26).
Consideraciones finales
* Los agentes biológicos se clasifican, según el nivel de riesgo de infección, en grupo de riesgo I, II, III, y IV.
* Las principales vías de entrada de los microorganismos al organismo son la vía respiratoria (por la inhalación de aerosoles), la vía digestiva (fecal-oral) y la vía sanguínea (por piel o mucosas).
* Algunos agentes biológicos permanecen en dispositivos relacionados con la mantención del aire interior.
* En Cuba existen, leyes, decretos y resoluciones que velan por la salud del trabajador, relacionados con la seguridad biológica.
* Las precauciones Universales/Estándar son el lavado de manos, uso de elementos de barrera, cuidados con los objetos corto punzantes y precauciones basadas en el mecanismo de transmisión.
* Entre otros aspectos importantes para la Bioseguridad están: vacunarse contra la hepatitis B y cumplir con lo establecido respecto a los procesos de esterilización y desinfección, así como con la recolección y transporte de muestras y residuos sanitarios.
* Las pautas generales de manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados incluyen: lavado con agua y jabón, determinar el riesgo de la exposición, evaluar la fuente, evaluar a la persona expuesta, aplicar profilaxis a personas con riesgo de infectarse y efectuar seguimiento y consejería al afectado.
* Es importante que todos los profesionales de la salud cumplan con las precauciones Universales/ Estándar, previniendo de esta forma los riesgos biológicos, sin olvidar que el riesgo cero no existe.
Bibliografía
1. Fernández, R, Llord, A., Valdés-Dapena, M., Suazo, S. J. L. Microbiología y Parasitologia Médica. Bioseguridad. Editorial Ciencias Medicas, Ciudad de La Habana, 2001.
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Autores: Martha Rodríguez González (1), Miriam Valdez Fernández (2), Martha Rayo Izquierdo (3), Kirenia Alarcón Salgado (4).
Filiación: (1) Licenciada en Enfermería, Diplomada en Epidemiología Hospitalaria, Master en Enfermedades Infecciosas, Jefa del Área de Esterilización. Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN), La Habana, Cuba. (2) Licenciada en Enfermería, Vigilante Epidemiológica, Diplomada en Epidemiología Hospitalaria, Master en Bioseguridad (CIREN). (3) Enfermera General, Especialista en Unidad Quirúrgica. Centro de Investigaciones Medico Quirúrgico (CIMEQ), La Habana, Cuba. (4) Licenciada en Enfermería, Maestrante de Urgencias Médica. (CIMEQ).
Resumen
La Bioseguridad se define como una doctrina de comportamiento cuyo objetivo es lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral. Se define riesgo biológico como aquel riesgo derivado de la manipulación o exposición a agentes patógenos. El riesgo de infección existe en todos los ambientes, pero a nivel de hospitales y centros de investigación biomédica es mayor. Este trabajo se realizó con el objetivo de establecer la clasificación de los agentes biológicos según nivel de riesgo de infección, las principales vías de entrada de los microorganismos al organismo, determinar los aspectos legales de la Bioseguridad, relacionar concepto de Precauciones Universales/Estándar, sus principios, y otros aspectos de importancia con la Bioseguridad y plasmar las pautas generales del manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados. Como método se realizó una revisión bibliografica acerca del tema en diferentes fuentes. Es importante que todos los trabajadores que laboren en instituciones de salud cumplan con las precauciones Universales/ Estándar para contribuir a la prevención del riesgo biológico.
Palabras clave: Bioseguridad, riesgo biológico, prevención.
Introducción
El término Bioseguridad proviene del idioma inglés y se originó en los laboratorios de microbiología a partir de la expresión microbiological safety, expresión que posteriormente evolucionó a biological safety y por último a biosafety, término que hizo extensivo su empleo al medio ambiente, la biotecnología, los organismos genéticamente modificados, los organismos exóticos y el entorno hospitalario (1). La Bioseguridad se define como una doctrina de comportamiento encaminada a lograr actitudes y conductas que disminuyan el riesgo del trabajador de la salud de adquirir infecciones en el medio laboral (2) mediante métodos que permitan controlar y minimizar el riesgo biológico, aunque éste nunca se pueda eliminar completamente (3). La FAO (Organización Naciones Unidas para la Agricultura) estableció que la Bioseguridad se orienta a eliminar los riesgos para la salud humana y la conservación del medio ambiente que resultan del uso científico y comercial de microorganismos infecciosos y genéticamente modificados (4). La Bioseguridad consta de principios o elementos básicos para garantizar la contención adecuada de los agentes biológicos mediante técnicas y prácticas correctas, equipos de seguridad y diseño adecuado de instalaciones. La Bioseguridad tiene funciones y responsabilidades propias: establecer prácticas y procedimientos seguros; reportar accidentes, reportar condiciones inseguras o riesgosas; efectuar chequeos médicos y colaborar con las auditorías en seguridad. Otros aspectos esenciales de un programa de seguridad son la vigilancia de la salud de los trabajadores, la elaboración de planes de contingencia y procedimientos de emergencia y la capacitación y entrenamiento del personal (5).
El riesgo biológico es aquel riesgo derivado de la manipulación o exposición a agentes patógenos (6), que existe en todos los ambientes, pero es mayor a nivel de hospitales y centros de investigación biomédica. En algunas ocasiones la infección se transmite directa o indirectamente de un paciente a otro; además los trabajadores sanitarios están en riesgo de adquirir infecciones a partir de los pacientes y a su vez contagiarlos a ellos, de forma que pueden actuar como fuentes, vectores u hospederos (5).
El Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH) es la agencia federal encargada de hacer investigaciones y recomendaciones para la prevención de enfermedades y heridas asociadas con el trabajo; forma parte de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y su oficina central está en Washington D.C., Estados Unidos (7). NIOSH incluye en la categoría de trabajadores sanitarios a médicos, enfermeras, técnicos de laboratorio, personal de odontología, proveedores de cuidados prehospitalarios y encargados de limpieza, lavandería y mantenimiento (8).
Hoy día el personal sanitario está expuesto a veinte patógenos de transmisión hemática (9), de los cuales han adquirido relevancia por la frecuencia de la exposición el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH), el virus de la Hepatitis B (VHB), el virus de la Hepatitis C (VHC) y el Mycobacterium tuberculosis (5). Otras enfermedades son transmisibles a través de lesiones por agujas con riesgo para el trabajador de la salud, como sífilis, malaria, herpes (10), histoplasmosis (11), micosis, infecciones por estafilococo piógenes, entre otras (12). Debido a esta problemática es importante que todos los trabajadores que laboren en instituciones de salud conozcan y cumplan con las precauciones Universales /Estándar en la atención de los paciente, previniendo así los riesgos biológicos.
Objetivos
Los objetivos de esta revisión son:
1. Establecer la clasificación de los agentes biológicos según el nivel de riesgo de la infección y las principales vías de entrada de los microorganismos al ser humano.
2. Determinar los aspectos legales de la Bioseguridad
3. Dar a conocer el concepto de Precauciones Universales/Estándar y sus principios, así como otros aspectos de importancia para la Bioseguridad.
4. Plasmar las pautas generales de manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados.
Clasificación y vía de entrada de los agentes biológicos
Según el nivel de riesgo de la infección, los agentes biológicos se clasifican como sigue:
* Grupo de riesgo I: no es probable que causen enfermedades humanas.
* Grupo de riesgo II: pueden causar enfermedades humanas; son un potencia peligro para los trabajadores aunque no es probable que se propaguen a la colectividad; suele existir una profilaxis o tratamiento eficaz contra ellos.
* Grupo de riesgo III: pueden causar enfermedades humanas graves, por lo tanto representan un serio peligro para los trabajadores; hay riesgo de propagación hacia la colectividad, pero se suele disponer de profilaxis o tratamiento eficaces contra ellos. No es probable que se propaguen por el aire.
* Grupo de riesgo IV: causan enfermedades humanas graves y constituyen un serio peligro para los trabajadores; tienen alto riesgo de propagación hacia la colectividad y por lo general no se dispone de profilaxis o tratamiento eficaz contra ellos (11).
Las vías de entrada de los microorganismos al ser humano son las siguientes:
* Vía respiratoria: inhalación de aerosoles producidos por centrifugación de muestras, agitación de tubos, aspiración de secreciones, tos, estornudos, etc.
* Vía digestiva (fecal oral): por ingestión accidental, al pipetear con la boca, al comer o fumar en el lugar de trabajo.
* Vía sanguínea, por piel o mucosas: como consecuencia de pinchazos, mordeduras, cortes, erosiones, salpicaduras, etc.
Entre los microorganismos patógenos del aire interior se encuentran bacterias, virus y hongos, sin olvidar a los ácaros del polvo, susceptibles todos ellos de generar infecciones en el ser humano. Estos agentes también pueden estar dentro de humedificadores, sistemas de agua y torres de refrigeración (13).
Aspectos legales de la Bioseguridad
En Cuba existen normas jurídicas que regulan la protección y la seguridad del trabajador. La Constitución de la República de Cuba de 1992, en su artículo 27 define que “el estado protege el medio ambiente y los recursos naturales del país“ y reconoce su estrecha vinculación con el desarrollo económico y social sostenible para hacer más racional la vida humana y asegurar la supervivencia, el bienestar y la seguridad de las generaciones actuales y futuras (9). Hasta 1996 la Bioseguridad en Cuba estaba acotada solamente por el alcance de reglamentos internos en algunas instituciones; a mediados de ese año se creó el Centro Nacional de Seguridad Biológica (CNSB), adscrito al Ministerio de Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente (CITMA), dando origen a un Sistema Nacional de Bioseguridad con una estrategia bien definida. En 1999 se aprobó y puso en vigor el Decreto Ley Nº 190 de la Seguridad Biológica, a partir del cual se elaboraron reglamentos y normas para garantizar diferentes aspectos relativos a la Bioseguridad, como son:
1. Resolución nº 103 del CITMA (2002): aprueba y pone en vigor el Reglamento general de Seguridad Biológica para las instituciones en las que se manipulen agentes biológicos y sus productos, organismos y fragmentos de éstos con información genética (5).
2. Resolución nº 38/2006 del CITMA aprueba y pone en vigor la lista oficial de agentes biológicos que afectan al hombre, los animales y las plantas (14).
3. En el artículo 3 de esta resolución se define que los titulares de las entidades que tienen a su cargo instalaciones con riesgo biológico están obligados a establecer y ejecutar un programa de seguridad biológica que esté en correspondencia con el nivel de seguridad de la instalación y que garantice el cumplimiento de los requisitos establecidos en este reglamento y en la legislación vigente.
4. Decreto Ley nº 190: establece los preceptos generales que regulan el uso, investigación, ensayo, producción, importación y exportación de agentes biológicos y sus productos y de organismos y fragmentos de éstos con información genética, así como la liberación al medio ambiente de agentes biológicos, organismos y fragmentos de éstos; también regula la prevención de accidentes y la adopción de medidas destinadas a proteger al medio ambiente y en particular a la población, los trabajadores, los animales y las plantas (15).
Otras leyes y resoluciones que velan por la salud de los trabajadores son:
* Ley nº 101(1982): contiene el Reglamento General de la Ley nº 13 de protección e higiene del trabajo.
* Resolución nº 31 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (2002): regula la identificación, evaluación y control de los factores de riesgo en el trabajo.
* Resolución nº 19 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (2003): sobre el registro, investigación e información de los accidentes del trabajo (16).
* Resolución Ministerial nº 51 de 1973: definió las funciones del Comité de Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales en las unidades hospitalarias del país.
* En 1983 se aprobó el primer Programa Nacional de Prevención y Control de las infecciones intrahospitalarias.
* En 1996 fue formado un Grupo Técnico Nacional Asesor que reorientó el programa con un enfoque local-
* Finalmente en 1998 entró en vigencia el nuevo Programa Nacional (17).
Precauciones Universales/Estándar
El CDC ha clasificado a los aislamientos hospitalarios por enfermedades, categoría o vías de transmisión. La cronología del desarrollo de estas medidas es la siguiente:
* En 1970 el CDC publicó el primer manual.
* En 1975 y 1978 hubo actualizaciones que incluían al aislamiento de protección.
* En 1983 el CDC realizó grandes cambios, el manual pasó a ser la guía de recomendaciones y actualmente forma parte de la serie de guías para la prevención y control de las infecciones hospitalarias.
* En 1985 el CDC publicó recomendaciones para prevenir la transmisión de HIV en el lugar de trabajo.
* En 1987, las guías eran de aplicación para sangre y fluidos corporales y se debían utilizar en todos los pacientes asumiendo que cada contacto directo con líquidos corporales es potencialmente infeccioso, recomendando su uso para la atención a todos los pacientes independientemente de su diagnóstico. Se las llamó precauciones universales, y en 1988 se las actualizó.
Las actuales guías del CDC se publicaron en 1994 y contienen tres cambios importantes respecto a las recomendaciones previas. El primero es que las precauciones estándar combinan los aspectos más importantes de las precauciones universales y el aislamiento de sustancias corporales. El segundo cambio es que las antiguas categorías de aislamiento y las precauciones de enfermedades específicas se reemplazan por tres tipos de precauciones basadas en la ruta transmisión: vía aérea, por gotas o por contacto con la piel sana o superficies contaminadas. En el tercer cambio las guías enumeran síndromes específicos en pacientes adultos o pediátricos sospechosos de infección e indican las precauciones a usar en forma empírica mientras se espera el diagnóstico definitivo. Las precauciones están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos transmitidos por sangre y de otros patógenos presentes en cualquier sustancia corporal y deben ser utilizadas con todos los pacientes hospitalizados o atendidos en un servicio de salud (18). Estas precauciones consideran a todas las personas enfermas como potencialmente infecciosas. Todos los líquidos orgánicos se deben manejar de la misma forma.
Principios de las precauciones Universales/Estándar
Lavado de las manos: se recomienda efectuar lavado de manos con agua y jabón después de tocar cualquier fluido o secreción corporal independientemente de que se haya utilizado guantes o no; y lavarse las manos siempre después de retirarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasión que se considere necesario.
Elementos de protección de barrera: se debe utilizar guantes, máscaras para protección ocular/pantallas faciales, tapaboca, ropas protectoras y delantales quirúrgicos, según grado y tipo previsible de exposición. Uso de guantes al manejar sangre o fluidos corporales, objetos potencialmente infectados o al realizar procedimientos invasivos, como colocación de sondas urinarias, punción lumbar o pleural, intubación endotraqueal, extracción de muestras de laboratorio de sangre venosa o arterial, manipulación de ropa sucia, curaciones de heridas, aspiración de secreciones, aseo de pacientes, etc. Las intervenciones quirúrgicas se deben realizar con doble guante. Se debe utilizar mascarilla cuando exista riesgo de salpicaduras de sangre o fluidos hacia la mucosa nasal u oral; protección ocular, cuando existe este riesgo para la mucosa ocular; y batas y delantales impermeables frente a riesgo de grandes volúmenes de salpicaduras de sangre o líquidos orgánicos.
Manejo de objetos cortantes o punzantes: tener extremo cuidado con los mismos, no reencapsular las agujas y si es imprescindible taparlas, colocar la tapa de la aguja en una superficie sólida y con una sola mano (19); eliminar el uso de dispositivos con agujas cuando existan alternativas seguras y efectivas; implementar el uso de dispositivos dotados de mecanismos de seguridad (8); no dejarlos abandonados en cualquier sitio, comprobar que no van entre las ropas que se envían a lavandería y eliminarlos en contenedores rígidos de seguridad (13). El descartador debe estar hecho con material resistentes a pinchazos, provisto de asas para su transporte ubicadas lejos de la abertura del descartador y ésta debe ser amplia de forma tal que al introducir el material descartado la mano del operador no sufra riesgo de accidente; debe ser de color amarillo y tener el símbolo de material infectante (20). Los contenedores se deben disponer en un lugar cercano al lugar de trabajo de modo que los implementos se puedan desechar de inmediato tras su utilización (21).
Precauciones basadas en el mecanismo de la transmisión: se utilizan en pacientes que tienen diagnósticos o sospecha de infección por microorganismos altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes, para los cuales se necesitan medidas adicionales a las precauciones estándar. Se debe tener en cuenta los tres mecanismos de transmisión que son vía aérea, gotas y contacto. Ejemplo de estas enfermedades son tuberculosis, varicela y sarampión (9).
Otros aspectos de importancia para la Bioseguridad
* Todo trabajador sanitario que tenga contacto con sangre y fluidos corporales debe estar vacunado contra la hepatitis B.
* Cumplir con las normas de higiene personal.
* Cuando presenten heridas o cortes se los cubrirán con apósitos impermeables y con guantes y se retirará anillos y otras joyas.
* Cumplir con lo establecido respecto a los procesos de esterilización y desinfección (20).
* Tener presente que los métodos de desinfección y esterilización basados en el calor son muy efectivos para inactivar al VIH y el virus hepatitis B (22).
* Todos los materiales utilizados con los pacientes deberán ser descontaminados de acuerdo al material y al grado de contaminación.
* Usar preferiblemente material de un solo uso; si esto no es posible los objetos se deben esterilizar entre paciente y paciente, previa limpieza.
* En la recolección y transporte de muestras se debe usar sistemas cerrados, como tubos y dispositivos vacíos, pues todo espécimen debe ser considerado como potencialmente peligroso.
* Las etiquetas deben tener un sistema de identificación legible (20).
* Cada uno de los residuos considerados en la clasificación adoptada por el centro sanitario debe contar con un recipiente apropiado, tal como bolsas plásticas de color, así como recipientes especiales para los materiales cortopunzantes
* El tamaño y número de los recipientes debe ser adecuado a la cantidad prevista de desechos que se generan en la sala.
* Es importante identificar claramente los recipientes y bolsas para cada tipo de residuos.
* Las bolsas y recipientes de desechos deberán ser selladas y llevadas a un lugar especial de almacenamiento donde se colocarán en pilas separadas de acuerdo al color de las bolsas o contenedores dos veces al día, o con más frecuencia en quirófanos y unidades de cuidados intensivos.
* El lugar de almacenamiento deberá ser seguro y contar con instalaciones que permitan su limpieza.
* Se deberá colocar el símbolo universal de residuo biológico en la puerta del área de almacenamiento, en los contenedores y en los congeladores o refrigeradores usados para tal fin.
* El encargado de la manipulación de los desechos sanitarios deberá usar ropa e implementos de protección personal.
* Los recipientes utilizados para el almacenamiento temporal de los residuos infecciosos son de plástico y deben llevar siempre en su interior una bolsa plástica.
* Los contenedores deben ser herméticos, resistentes a la rotura o perforación, de superficie lisa para el lavado, livianos, con tapa de cierre automático y hermético. Las bolsas deben ser de plástico grueso o de alta resistencia y en color opaco (23).
* Los residuos líquidos se deben tratar con desinfectantes, como solución de hipoclorito de sodio, antes de su eliminación; o bien se les puede recolectar en recipientes que se instalen lugares con riesgo limitado de contaminación y se eliminen en forma segura.
* El material descartable cortopunzante debe ser descontaminado antes de desecharse.
* Las agujas se descartarán junto con la jeringuilla en el recipiente sin desmontarlas; no se deben colocar protectores ni doblarlas (20).
* La incineración se realiza en plantas más o menos convencionales, dando prioridad a la destrucción térmica sobre la recuperación del calor (24).
* La temperatura utilizada en la incineración debe ser superior a los 800ºC, enterrando los restos de la combustión de las jeringuillas y de los contenedores en un foso de no menos de un metro de profundidad (25).
Pautas generales en el manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados
Tratamiento inmediato del accidentado
* Lavar con agua y jabón (NO usar desinfectantes ni exprimir el área de la lesión).
* Lavar las membranas mucosas afectadas con agua (26).
* No existen evidencias de que usando antisépticos tópicos o comprimiendo o exprimiendo los bordes de la herida se pueda reducir el riesgo de transmisión patógena; si embargo, el uso de antisépticos no está contraindicado (27).
Determinar el riesgo de la exposición
* Tipo de fluido (sangre, virus concentrado de laboratorio).
* Tipo de exposición: percutánea, en mucosa o sobre piel intacta o con abrasiones o heridas previas, mordida (con sangre).
* Profundidad de la herida, si hubo descarga hacia el trabajador de fluidos corporales o sangre proveniente de una jeringuilla, duración del contacto.
Evaluar la fuente
* ¿Es un paciente infectado por VIH? Si no se tiene la información se debe hacer una prueba rápida de reconocida calidad, dado el corto tiempo disponible para comenzar profilaxis post exposición (PPE) o con ELISA si no se cuenta con pruebas rápidas.
* Lo mismo si no se conoce a quien pertenece la sangre (exposición por pinchazo con jeringuilla o instrumento desechado).
* Lo mismo en paciente fallecido donde no se pueda averiguar su estado respecto a la infección por VIH. Considerar riesgo de exposición a VIH.
* No tiene sentido hacerle pruebas de ningún tipo a las jeringuillas o agujas desechables.
Evaluar a la persona expuesta
* Verificar si ha participado en algún protocolo de vacuna anti VIH, de modo que pudiera tener anticuerpos contra VIH sin estar infectado. Informe al afectado acerca de la posibilidad de adquirir la infección y de que la única forma de evitarla es la PPE.
Aplicar la profilaxis a personas con riesgo de infectarse
* Iniciar la profilaxis tan pronto sea posible, preferiblemente antes de cuatro horas después de la exposición. El intervalo de tiempo después del accidente en que la PPE ya no es útil no esta definido. Entre 34 y 36 horas de ocurrido el accidente, no se pierde nada con aplicarla, previo análisis del riesgo y beneficio
* Descartar embarazo (mujer fértil).
* Si se sospecha resistencia a las drogas antivirales por parte de la fuente infectante, remitir a consulta en atención terciaria o con experto en el tema.
* Utilizar la PPE por cuatro semanas.
Seguimiento y consejería del afectado
* Acudir al médico por cualquier síntoma de enfermedad aguda.
* Realizar VIH en el momento del accidente y repetir a las seis semanas, a los tres y seis meses y al año después de la exposición, dando de alta luego del año.
* Si se producen síntomas y signos indicar test de VIH.
* Advertir a la persona expuesta que mientras dure el seguimiento deben proteger a otros usando medidas de protección.
* Realizar evaluación médica en aquellas personas bajo PPE 72 horas después del inicio de ésta y evaluar toxicidad de las drogas utilizadas por lo menos durante dos semanas después de haberlas comenzado a utilizar.
* Exámenes complementarios de evaluación: Hemograma completo, exámenes de función renal y hepática cada dos semanas.
* Descartar embarazo en mujeres bajo PPE y realizar serología para hepatitis B y C (26).
Otras pautas a tener en cuenta ante exposiciones accidentales a sangre
* Retirar el objeto con el que se ha producido el accidente.
* Cuando ocurran salpicaduras o vertidos de sangre o fluidos sobre superficie u objetos se deben colocar guantes resistentes, verter lejía diluida al 10% sobre la superficie contaminada, limpiar la superficie con toallas desechables y luego quitarse los guantes y lavarse las manos (11).
* Todos los accidentes deberán ser comunicados al servicio o unidad designada para registrarlos; se aplicará en cada caso el protocolo de procedimiento de cada centro; al personal expuesto accidentalmente al VHB se le debe ofrecer PPE y al personal expuesto al VHC, profilaxis con gammaglobulina inespecífica (25).
* Se debe registrar: momento en que se produjo el accidente (fecha y hora); datos y causas del accidente; detalles del procedimiento: mal manejo o descuido en la manipulación del instrumento, movimiento brusco del paciente por convulsiones o trastornos psiquiátricos, condiciones inseguras del local, falta de medios de protección; y tipo de instrumento involucrado (26).
Consideraciones finales
* Los agentes biológicos se clasifican, según el nivel de riesgo de infección, en grupo de riesgo I, II, III, y IV.
* Las principales vías de entrada de los microorganismos al organismo son la vía respiratoria (por la inhalación de aerosoles), la vía digestiva (fecal-oral) y la vía sanguínea (por piel o mucosas).
* Algunos agentes biológicos permanecen en dispositivos relacionados con la mantención del aire interior.
* En Cuba existen, leyes, decretos y resoluciones que velan por la salud del trabajador, relacionados con la seguridad biológica.
* Las precauciones Universales/Estándar son el lavado de manos, uso de elementos de barrera, cuidados con los objetos corto punzantes y precauciones basadas en el mecanismo de transmisión.
* Entre otros aspectos importantes para la Bioseguridad están: vacunarse contra la hepatitis B y cumplir con lo establecido respecto a los procesos de esterilización y desinfección, así como con la recolección y transporte de muestras y residuos sanitarios.
* Las pautas generales de manejo de las personas expuestas a sangre o fluidos potencialmente contaminados incluyen: lavado con agua y jabón, determinar el riesgo de la exposición, evaluar la fuente, evaluar a la persona expuesta, aplicar profilaxis a personas con riesgo de infectarse y efectuar seguimiento y consejería al afectado.
* Es importante que todos los profesionales de la salud cumplan con las precauciones Universales/ Estándar, previniendo de esta forma los riesgos biológicos, sin olvidar que el riesgo cero no existe.
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16. Leyes, Decretos Leyes, Acuerdos, Resoluciones e instrucciones relacionadas con la salud, la seguridad y el medio Ambiente Laboral. Disponible en http//:www.sld.cu/sitios/sa/ocupa/temas. Php?idv_11406.
17. Nodarse, R. Visión actualizada de las infecciones intrahospitalarias. Accedido el 20-10-2006. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=0138 5720020003& lng=es& nrm=iso.
18. Lizzi, A. Actualización de las medidas de aislamiento. Revista del Hospital Italiano 60 (17): 23-26, Diciembre 2002.
19. Exposición ocupacional al VIH. Accedido el 1-7-2006. Disponible en http //:www.salud.gob.mx/conasida.
20. Der Parsehian, S. Normas de bioseguridad para bioquímicos o personal que manipula líquidos biológicos. Accedido el 2-9-2006. Disponible en http//:www.hispastat.com/counter.cgi?1332+pdoc+border- owidth-100 height.
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22. OIT/OMS, Directrices Mixtas OIT/OMS. Sobre los servicios de salud y el VIH/SIDA. Ginebra 2005.
23. Elías, X. Gestión de residuos sanitarios. Revista Rol de enfermería 27 (1): 32-37, Enero 2004.
24. Elías, X. Tratamiento de residuos sanitarios. Revista Rol de enfermería. 27 (1):38-43, Enero 2004.
25. Prieto, I. Prevención de riesgos laborales. Revista Rol de enfermería 29(2): 7-10, Febrero 2006.
26. Minsap, Dirección nacional de epidemiología. Programa nacional de prevención y control de las ITS VIH SIDA. Manejo de la exposición ocupacional al VIH. Noviembre 2004.
27. Update U.S. Public Health Service Guidelines for de Managemrnt of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Post exposures Prophylaxis. Jun. 29, 2001/50(RRII) Disponible en http://www.cdc.gov/mmwrhtml/rr501al.html.
Influenza A H1N1, año 2009
Influenza A H1N1, año 2009
Autor: Dr. Álvaro Vera Araneda.
Filiación: Comisión de Pandemia, Complejo de Salud Hospital San Borja Arriarán, Santiago de Chile.
Resumen
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de una conferencia dictada en el marco de las reuniones clínicas del Servicio de Pediatría del Complejo de Salud San Borja-Arriarán. La publicación de estas actas científicas ha sido posible gracias a una colaboración editorial entre Medwave y el Servicio de Pediatría. El jefe de Servicio es el Dr. Francisco Barrera y el coordinador de las Reuniones Clínicas es el Dr. Luis Delpiano.
Epidemiología
Los virus Influenza se incluyen en el grupo de virus ARN de la familia orthomyxoviridae; son virus capsulados y segmentados, característica muy importante porque explica los cambios que presenta. Existen tres tipos conocidos: A, B y C; los tipos B y C causan enfermedad en los seres humanos y el A, cuyo principal reservorio silvestre está en las aves, infecta a aves y mamíferos, pero puede infectar también a los vertebrados. Además existe una serie de subtipos debido a las variantes de los antígenos de superficie hemaglutinina (HA) y neuroaminidasa (NA), que han originado 15 HA y 9 NA, de modo que se podría obtener muchas posibles combinaciones. Los subtipos H1, H2, H3 y N1 y N2 son los que han afectado a los humanos con mayor frecuencia.
En la siguiente imagen se muestra una fotografía obtenida a través de microscopía electrónica de transmisión en la que se distinguen claramente las espículas de la superficie del virus, dadas por la HA y la NA (Fig. 1). El virus tiene un núcleo y una envoltura o manto compuesto por una bicapa de lípidos derivados de la membrana celular del hospedero, de la cual sobresalen alrededor de quinientas espículas. La particular característica del virus de tener un ARN fraccionado en ocho segmentos explica su gran capacidad de recombinación. Las mutaciones puntuales, conocidas en inglés como drifts, son cambios menores que originan los diferentes subtipos virales y son responsables del brote estacional y el consiguiente cambio que se introduce en la vacuna correspondiente. Las mutaciones mayores, que en inglés se denominan shifts, tienen un potencial pandémico y se producen porque dentro del mismo hospedero pueden coexistir dos virus influenza de diferente tipo, por ejemplo un virus influenza de cerdo con un virus aviar, lo que facilita el intercambio y reordenamiento del material genético y la aparición de un nuevo subtipo con potencial pandémico, el cual también depende del grado de adaptabilidad del virus a la nueva especie y de su poder de diseminación dentro de ésta.
Figura 1. Estructura del virus Influenza.
Figura 1. Estructura del virus Influenza.
Las aves acuáticas son el mayor reservorio del virus influenza A; ocasionalmente se produce transmisión desde las aves a seres humanos, con “baja” posibilidad de sucesiva transmisión entre éstos; no obstante esto sucedió con la gripe aviar, que logró saltar la barrera entre especies aunque afortunadamente el virus no logró suficiente fitness en seres humanos como para que se produjera transmisión entre éstos, lo que anuló su potencial pandémico.
Los cerdos son los animales que más favorecen el intercambio genético entre cepas, ya que se pueden coinfectar con cepas de distintas especies, reordenarlas genéticamente y generar una nueva cepa con capacidad pandémica. En la Fig. 2 se ilustra el mecanismo por el cual se puede producir el intercambio genético: una hebra de virus porcino y otra hebra de virus aviar se mezclan dentro de un hospedero y así se produce un intercambio de material genético que determina un cambio mayor, que se define por la mezcla de materiales genéticos diferentes.
Figura 2. Mecanismo de recombinación de las hebras de ácidos nucleicos.
Figura 2. Mecanismo de recombinación de las hebras de ácidos nucleicos.
Las pandemias ocurren a intervalos impredecibles: después de la de 1918 no hubo otra hasta 1957, luego ocurrió la de 1968 y finalmente la de 1977, que fue de menor magnitud. El virus influenza A es más patogénico que el B, el cual no produce pandemias sino pequeños brotes epidémicos en seres humanos. Recientemente se encontró un cadáver en Alaska en el que se identificó el virus H1N1 de la pandemia de 1918, que se habría originado en cerdos o aves; se aplicó este virus recuperado a un grupo de ratones y se observó que la mortalidad fue cercana a 50%. El virus de la gripe aviar H5N1, aislado en 1997 en Hong Kong, produjo 18 casos y 6 muertes. Luego se ha descrito varios casos esporádicos de transmisión de aves a humanos en el sureste de China y en 2004, en Vietnam; en 2008 se registraron 390 casos y 246 decesos por H5N1, la mayoría de los cuales se produjo en Indonesia, Tailandia, Vietnam y Camboya. En estos casos la adaptabilidad del virus a seres humanos no ha permitido una transmisión eficaz entre éstos, pero sucesivas mutaciones podrían conferir un poder pandémico al H5N1.
Las aves migratorias, especialmente los patos son responsables de muchas transmisiones de un continente a otro, como la que se produjo desde África hacia Nueva York. Estas aves realizan algunas escalas en su jornada de vuelo y en esos lapsos pueden entrar en contacto con aves domésticas y, a través de estas, con seres humanos; de esta forma un virus aviar puede llegar el ser humano y, si logra alcanzar una configuración genética adecuada, generar una transmisión pandémica. En los últimos cuarenta años han aparecido diez tipos de virus con potencial pandémico; de producirse, la pandemia actual sería la número 11.
En la figura 3 se observa la evolución del virus H5N1: en el curso del tiempo aparecieron otras cepas recombinantes que se transmitieron desde las aves hacia los humanos, pero durante todo este período predominó la cepa H5N1, que entre los años 2004 y 2005 produjo gran mortalidad en Tailandia, Indonesia y Camboya. Este virus aún no ha alcanzado un potencial adecuado de transmisión entre seres humanos (Fig. 3).
Figura 3. Casos y muertes causados por virus influenza recombinantes en el mundo desde 1997.
Figura 3. Casos y muertes causados por virus influenza recombinantes en el mundo desde 1997.
Patogenia de la infección por virus influenza
El virus influenza ingresa a la vía respiratoria y se replica de preferencia en el epitelio respiratorio, aunque también tiene capacidad para replicarse en entericitos, lo que explica los síntomas digestivos. La HA se adhiere a receptores del acido siálico presentes en las células del epitelio respiratorio e induce la formación de un endosoma; luego se produce la liberación de la nucleocápside desde el endosoma mediante la acción de la proteína M2, que es donde actúa la amantadina en el virus influenza tipo A. La proteína M2 forma canales iónicos dentro del endosoma y permite la salida del material genético del virus hacia el citoplasma, desde donde debe ingresar al núcleo para que se produzca la replicación de los segmentos de ARN viral y posteriormente, la transcripción proteica en los ribosomas. La polaridad de la hebra ARN del virus permite que se replique en forma inmediata, de modo que no necesita una transcriptasa reversa; el ARN replicado se dirige hacia los cromosomas, donde induce la síntesis de todas las proteínas. La salida del virus hacia el exterior se produce por yemación masiva, lo que provoca la lisis celular; la NA favorece la liberación.
Evolución del brote de influenza porcina (H1N1 SWINE FLU)
La cepa causante del actual brote es un virus recombinante nuevo, por lo que no existe memoria inmunológica en la población. En la actualidad no existe vacuna disponible para el virus Influenza A H1N1, pero se está trabajando en ello.
* El 26 de abril del año 2009 el Department of Health and Human Services (DHHS) de los Estados Unidos informó alerta nacional por la emergencia del virus porcino Influenza A H1N1.
* En semanas recientes se había detectado en México el brote de una nueva cepa de Influenza A que combinaba genes de virus Influenza de cerdo, ave y humano.
* Al 27 de abril de 2009 se había reportado 1.600 casos en México, con 150 muertes (7 atribuibles) y 40 casos los Estados Unidos, sin fallecimientos atribuibles; los casos confirmados se produjeron: 7 en California, 2 en Kansas, 28 en Nueva York, 1 en Ohio y 2 en Texas.
* Posteriormente reportaron casos confirmados Canadá, Nueva Zelanda, España, país que más casos ha reportado y Reino Unido (Escocia).
* Simultáneamente se comunicaron casos sospechosos en Brasil, Israel y Francia.
* El 24 de abril la OMS confirmó casos de enfermedad tipo influenza (ETI) en Estados Unidos y México, confirmó que el virus Influenza A H1N1 es de origen porcino y mantuvo el alerta de pandemia en fase 3.
* El Ministerio de Salud (MINSAL) de Chile despachó, el mismo 24 de abril de 2009, el alerta sobre casos humanos de influenza porcina A H1N1, a través del fax N° B51/384,
* Se ordenó el refuerzo de la vigilancia de Influenza y virus respiratorios establecida en la orden B51/1417 del 13 de abril de 2009.
* Se emitió la orden de enviar a tipificación al Instituto de Salud Pública (ISP) a todas las muestras de casos de influenza detectados en la red de vigilancia de virus respiratorios.
* Se estableció que los laboratorios privados que detecten casos de ETI e infección respiratoria aguda grave en zonas afectadas deben enviar las muestras al ISP.
* Se reforzó la notificación inmediata vía telefónica a la Secretaría Regional Ministerial (SEREMI) de brotes de influenza y de muertes por causa inexplicada en pacientes previamente sanos.
* Se ordenó activar las comisiones de enfrentamiento de brotes y emergencias para revisar los planes de pandemia.
Fases de la pandemia
Las fases de las pandemias son seis; el brote de influenza actual, a mayo 2009, está en fase cinco. A continuación se describen brevemente estas fases.
* Fase 1: circulación habitual de virus entre humanos, como ocurre con las influenzas estacionales.
* Fase 2: se detecta en circulación un subtipo diferente de virus influenza animal, que representa riesgo considerable para los humanos.
* El alerta pandémica se inicia con la detección de un nuevo virus en un ser humano, de origen animal.
* Fase 3: se detecta uno o varios casos en humanos de un nuevo tipo viral, sin propagación de persona a persona. Esta es la fase en que se encuentra la gripe aviar.
* Fase 4: se describe uno o varios conglomerados pequeños con transmisión limitada de persona a persona, es decir, dos países de un área geográfica de la OMS, como en el caso de México y Estados Unidos.
* Fase 5: se detecta uno o varios conglomerados más grandes con transmisión aún limitada; en otras palabras se suma un tercer país en otra área geográfica, como en el caso de Europa. En esta situación se debe convocar a la comisión de enfrentamiento de brotes y emergencias.
* Fase pandémica: transmisión acrecentada y continua en la población general; puede ocurrir una segunda ola tres a nueve meses después de la etapa inicial.
* Fase postpandémica: se vuelve a las actividades normales, se hacen los análisis y se aprenden las lecciones de lo sucedido. En la siguiente figura se resume lo descrito (Fig. 4).
Figura 4. Fases de la pandemia establecidas por la OMS.
Figura 4. Fases de la pandemia establecidas por la OMS.
Aspectos clínicos
Clínicamente son importantes las siguientes definiciones:
Caso sospechoso de H1N1: aquella persona que consulta por infección respiratoria aguda con el antecedente de viaje en los 7 días anteriores al inicio de los síntomas a alguno de los países afectados por el brote de influenza porcina A H1N1 en humanos; o que tiene antecedente de contacto con una persona enferma proveniente de los países afectados por el brote de influenza en el día previo y hasta 7 días después del inicio de los síntomas respiratorios del contacto.
Infección respiratoria aguda: presencia de fiebre mayor o igual a 37,5°C y al menos dos de los siguientes síntomas: rinorrea o congestión nasal; odinofagia; tos; dificultad respiratoria; diarrea y/o vómitos.
Caso probable: aquel caso clínicamente sospechoso cuya prueba PCR realizada en el Instituto de Salud Pública resulta positiva. No es un caso confirmado, ya que no se cuenta con el resultado de una PCR específica, pero la probabilidad es alta.
Contacto: aquella persona que vive bajo el mismo techo o que ha estado en contacto cercano con un caso probable de influenza porcina A H1N1. El contacto cercano se refiere al contacto a menos de un metro con un paciente con influenza porcina A H1N1 probable.
Procedimiento frente a un caso sospechoso de Influenza A H1N1
En la fase 4 se indicó aislar al paciente mediante el uso de métodos de barrera, tanto para él como para el personal y proceder a la notificación inmediata por la vía más expedita a epidemiología de la SEREMI de salud correspondiente, indicando claramente nombre, RUT, dirección permanente y al menos dos teléfonos de contacto para la pesquisa posterior; asimismo se registraban los datos de los contactos, familiares u otros.
La atención clínica inicial del paciente sospechoso consideraba la implementación en los centros de atención de un sistema de triage para seleccionar a los pacientes que cumplieran con la definición de caso sospechoso, para aplicar en ellos las siguientes medidas: colocar al paciente mascarilla quirúrgica; efectuar su atención en sala o box individual. Finalmente se debía verificar que el personal de salud cumpliera las siguientes instrucciones: aplicar las precauciones estándar; usar mascarilla nº 95 o mascarilla quirúrgica, si la anterior no estaba disponible; usar antiparras o protección ocular para la atención clínica directa del caso, sobre todo al obtener muestras del paciente; estar vacunado contra la influenza estacional; y estar sano.
Se estableció la toma de muestra respiratoria para realizar inmunofluorescencia en el laboratorio local y en forma simultánea enviar muestra para reacción en cadena de polimerasa (RCP) al ISP, acompañada del formulario de envío correspondiente. Como anécdota, al primer paciente que se consideró como caso sospechoso se le tomó muestra y ésta se envió al ISP sin la orden.
El paciente debía permanecer en una habitación individual con puerta cerrada, con precauciones de vía aérea y de contacto, en espera de confirmación por RCP y comenzaría a recibir tratamiento con oseltamivir en espera del resultado de la muestra enviada al ISP. Se dispuso el tratamiento antiviral con oseltamivir a nivel de la red asistencial pública y privada con el objetivo de bloquear el brote inicial y se ordenó limitar los traslados del caso a lo estrictamente necesario.
El tratamiento y la conducta posterior de los casos sospechosos dependerían de los resultados de laboratorio de la RCP enviada al ISP, que de ser positiva definiría al paciente como caso probable de influenza A porcina H1N1, en cuyo caso el paciente se debía mantener hospitalizado en condiciones de aislamiento por siete días o mientras tuviera síntomas, además de recibir tratamiento con oseltamivir por cinco días. Si la RCP era negativa se consideraba descartado el caso y se daba de alta y manejaba según su condición clínica y cuadro de base. La tabla I muestra el esquema de dosificación de oseltamivir para casos sospechosos y probables de influenza porcina A en lactantes menores de un año, niños y adultos (Tabla I).
Tabla I. Dosificación de oseltamivir para tratamiento de casos sospechosos y probables de influenza porcina A H1N1.
Tabla I. Dosificación de oseltamivir para tratamiento de casos sospechosos y probables de influenza porcina A H1N1.
El manejo y seguimiento clínico de los contactos quedó a cargo del personal de epidemiología de la SEREMI de salud.
Además se entregaron recomendaciones provisorias para el personal de salud en contacto con pacientes sospechosos. Se definió como contacto al personal de salud que ha estado en contacto cercano con un caso probable de influenza porcina A H1N1, considerando como contacto cercano al que ha estado a menos de 1 metro de distancia sin barreras de protección personal. Se establecieron las siguientes recomendaciones para todo el personal de salud, clínico de apoyo y de laboratorio en contacto con un caso sospechoso de influenza porcina A H1N1 o con muestras respiratorias provenientes del caso:
La transmisión del agente es por gotitas, pero en la fase inicial se manejó a los casos con precauciones de vía aérea para retardar la transmisión local entre humanos, lo que implica:
* Disponer de habitación individual con baño exclusivo, puerta con cierre y ventilación adecuada.
* Disponer elementos adecuados para la higiene de las manos antes y después del uso de las barreras protectoras, después de manipular material contaminado, etc.
Se implementó el uso de las siguientes barreras de protección personal antes de entrar a la habitación:
* Mascarilla nº 95 o quirúrgica si no se dispone de la anterior.
* Antiparras o protección ocular en caso de realizar un procedimiento al paciente.
* Delantal manga larga y guantes de procedimiento.
* Atención clínica por personal vacunado contra la influenza estacional.
* Personal exclusivo para la atención del paciente.
* Insumos y equipos médicos de uso exclusivo.
* Evitar el traslado del paciente y de ser necesario utilizar mascarilla 95 o quirúrgica.
* Restringir las visitas del paciente y cumplir con ellas las mismas normas de protección que el personal.
Se estableció que las instituciones de la red pública y privada que atiendan casos sospechosos debería definir un encargado local para:
* Realizar registro diario de todo el personal de salud en contacto con casos sospechosos o con muestras respiratorias.
* Realizar seguimiento diario de síntomas respiratorios y de temperatura del personal de salud en contacto con casos sospechosos.
* Notificar de inmediato a epidemiología de la SEREMI de salud correspondiente la aparición de un caso sospechoso.
* Velar por el cumplimiento de la indicación que “todo caso sospechoso debe ser alejado de la atención clínica y manejado según la guía provisoria de manejo de caso sospechoso de influenza porcina A H1N1”.
Se estableció el inicio de tratamiento profiláctico con oseltamivir en el personal de salud asintomático que hubiera tenido contacto con un caso probable de influenza porcina A H1N1: que hubiera participado en la atención directa del paciente sin barreras de protección, o que hubiera participado en la atención directa al paciente con o sin barreras de protección y con factores de riesgo tales como adulto mayor o morbilidad asociada. La dosis de oseltamivir profiláctico para adultos que se utilizó en ese momento fue 75 mg cada 24 horas por siete días.
Morbilidad y mortalidad
El Centers for Disease Control (CDC) estima que la influenza estacional es responsable de alrededor des 20.000 muertes al año en el mundo. Las mujeres en el tercer trimestre de embarazo tienen mayor riesgo de complicaciones por Influenza A y B, al igual que las personas mayores de 65 años y los niños menores de 1 año. Aún no se ha confeccionado la vacuna contra esta nueva cepa y la vacuna contra el virus estacional es activa sólo contra este último.
El nuevo virus es resistente a amantadina y rimantadina, pero los inhibidores de la NA, como oseltamivir (Tamiflu®) y zanamivir (Relenza®) aún son activos como antivirales. Su administración se debe iniciar dentro de las primeras 48 horas de la presentación de los síntomas, ya que después del tercer día no modifican la evolución clínica de la infección. La excreción viral ocurre en el momento de los síntomas o hasta 24 horas antes del inicio de la enfermedad y se mantiene durante 5 a 10 días, aunque en niños pequeños se puede prolongar aún más, poniendo en riesgo a otras personas. La excreción viral se controla con el uso de oseltamivir.
En la Fig. 5 se ilustra el mecanismo de acción del oseltamivir. Cuando el virus comienza el proceso de yemación la NA actúa obre el receptor de ácido siálico, lo que permite que el virus se desprenda e infecte a otras células; el inhibidor de la NA bloquea esta acción e impide el clivaje viral del receptor, de modo que el virus no se puede desprender de la célula: se puede decir que el oseltamivir es un inhibidor de la diseminación. El resto del trabajo lo realiza el sistema inmune.
Figura 5. Mecanismo de acción del antiviral oseltamivir.
Figura 5. Mecanismo de acción del antiviral oseltamivir.
La posibilidad de que se desatara una nueva pandemia de influenza se había planteado en el año 2007, cuando se produjo un número significativo de nuevos casos de gripe aviar. Ante el brote actual, el 28 de abril de 2009 se constituyó el Comité de Pandemias en el hospital San Borja Arriarán y se tomaron las medidas necesarias para enfrentarlo.
jueves, 2 de julio de 2009
Recomendaciones para el personal de salud
Recomendaciones para el personal de salud
El Hospital Nacional Prof. A. Posadas de la República Argentina y el Ministerio de Salud ponen a disposición de profesionales y de otras instituciones de salud las Guías de Procedimientos para Influenza A.
Hospital Nacional Prof. A. Posadas / Ministerio de Salud
ÍNDICE
Recomendaciones del Comité de Contingencia para influenza A (H1N1)
Recomendaciones y guías para el personal de salud
Recomendaciones del Comité de Contingencia para influenza A (H1N1)
RECOMENDACIONES ACTUALIZADAS AL 24 DE JUNIO DE 2009
Comité de Contingencia para influenza A (H1N1)
Comité de Control de Infecciones
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas
Definición de caso sospechoso (16/06/09)
♦ En las áreas con transmisión extensa como es el área metropolitana (Ciudad de Buenos Aires, Conurbano Bonaerense incluida la ciudad de La Plata):
• Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (> 38ºC) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.
♦ En las áreas sin transmisión extensa:
• Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38º) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía y que:
Presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (Canadá, Chile, Estados Unidos, México y Área Metropolitana de Buenos Aires) o
Presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto con un caso confirmado de Influenza A.
♦ Hisopado:
• Todo paciente internado por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) relacionado con enfermedad respiratoria aguda febril.
• Vigilancia epidemiológica en las unidades centinelas.
♦ Tratamiento:
• Todo paciente internado por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) relacionado con enfermedad respiratoria aguda febril independientemente del tiempo de inicio de los síntomas.
• Caso sospechoso en grupos de alto riesgo, únicamente dentro de las 48 hs de inicio de los síntomas.
• Menores de 5 años con comorbilidades.
• Adultos mayores de 65 años.
• Personas con las siguientes condiciones:
- Enfermedad pulmonar crónica (incluye asma), renal, hepática, hematológica, neruológica, neuromuscular, cardiovascular (excepto hipertensión arterial) o desórdentes metabólicos (incluye diabetes melitus)
- Personas inmunosuprimidas, incluye por medicación y por HIV
- Embarazo
- Personas menores de 19 años que hayan recibido terapia prolongada con aspirina.
- Residentes en residencias de crónicos
Dosis a utilizar en pacientes internados:
• En los pacientes que requirieron asistencia respiratoria mecánica (ARM) se utilizará doble dosis (300 mg día) hasta 48 hs despues del destete.
• En los pacientes internados sin requerimiento de ARM se utilizarán las dosis habituales.
• En pacientes con insuficiencia renal se utilizará 30 mg post diálisis.
Quimioprofilaxis:
• En las áreas con transmisión extensa: Personas con factores de riesgo, contactos estrechos de casos sospechosos o confirmados. A todos los contactos que no presenten síntomas se le indicará continuar su actividad habitual. En el caso de presentar síntomas no deben concurrir a su lugar de trabajo o actividad y realizar una consulta precoz.
• En las áreas sin transmisión extensa: Todos los contactos estrechos de un caso sospechoso o confirmado.
Quimioprofilaxis de personal de salud:
• La mejor medida de protección para el personal de salud es tomar las medidas de bioseguridad.
⇒El personal de salud que estuvo en contacto con un caso sospechoso o confirmado, o con material biológico de estos pacientes:
• Si tomó medidas de bioseguridad, no requiere quimioprofilaxis.
• Si no tomó medidas de bioseguridad adecuadas, y tuvo alta exposición con un caso sospechoso o confirmado, o con material biológico de estos casos, requiere quimioprofilaxis.
• Si no tomó medidas de bioseguridad adecuadas y tiene factores de riesgo requiere quimioprofilaxis, independientemente del tipo de contacto con un caso sospechosoo confirmado, o con material biológico.
• El personal de salud que toma quimioprofilaxis puede seguir desarrollando sus actividades utilizando barbijo común.
♦ Uso de barbijos y precaucines de bioseguridad para el personal del Hospital:
• Los barbijos descartables son el método de barrera adecuado para el personal de salud.
• El enfermero debe proveer los mismos al personal de limpieza, alimentación, extraccionistas de laboratorio, profesionales que hacen interconsultas, técnicos de rayos que hacen placas a pacientes internados, personal que recambia los tubos de oxígeno, otro personal de mantenimiento que hace arreglos dentro de estos sectores, y a todo otro personal que deba ingresar dentro de las habitaciones para una tarea específica.
• El personal que permanece en atención directa de pacientes respiratorios realizando maniobras que produzcan aerosoles (kinesiólogos, terapistas, médicos que intuban pacientes, enfermeros de asistencia continua a estos pacientes), usará barbijos N95 que luego guardará en bolsa con nombre, desechándolo cada 7 días o si se humedece o rompe.
• Los médicos que hacen consultorio de pacientes respiratorios pueden usar barbijo descartable y reservar el N95 para el momento de toma de muestras respiratorias.
• Esterilización entregará a los office de enfermería el stock de barbijos correspondiente, que será el único responsable de distribuirlos.
• El personal administrativo de rayos, turnos y ventanillas de laboratorio y extraccionistas reciben barbijos descartables desde esterilización. En hemoterapia recibe el personal que recibe e interroga a los donantes.
• El personal de morgue y ambulancias recibe equipo completo de bioseguridad (barbijos N95, camisolín, guantes, gorro y botas) desde esterilización.
• El personal de ascensores y el de vigilancia de los sectores de aislamiento respiratorio recibe a través de la supervisora de turnos barbijos descartables, desde esterilización.
El Hospital Nacional Prof. A. Posadas de la República Argentina y el Ministerio de Salud ponen a disposición de profesionales y de otras instituciones de salud las Guías de Procedimientos para Influenza A.
Hospital Nacional Prof. A. Posadas / Ministerio de Salud
ÍNDICE
Recomendaciones del Comité de Contingencia para influenza A (H1N1)
Recomendaciones y guías para el personal de salud
Recomendaciones del Comité de Contingencia para influenza A (H1N1)
RECOMENDACIONES ACTUALIZADAS AL 24 DE JUNIO DE 2009
Comité de Contingencia para influenza A (H1N1)
Comité de Control de Infecciones
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas
Definición de caso sospechoso (16/06/09)
♦ En las áreas con transmisión extensa como es el área metropolitana (Ciudad de Buenos Aires, Conurbano Bonaerense incluida la ciudad de La Plata):
• Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (> 38ºC) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía.
♦ En las áreas sin transmisión extensa:
• Toda persona que presente enfermedad respiratoria aguda febril (>38º) en un espectro que va de enfermedad tipo influenza a neumonía y que:
Presente síntomas dentro de los 7 días posteriores a la fecha de su salida de zonas afectadas con transmisión humano-humano sostenida (Canadá, Chile, Estados Unidos, México y Área Metropolitana de Buenos Aires) o
Presente síntomas en los próximos 7 días a haber tenido contacto con un caso confirmado de Influenza A.
♦ Hisopado:
• Todo paciente internado por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) relacionado con enfermedad respiratoria aguda febril.
• Vigilancia epidemiológica en las unidades centinelas.
♦ Tratamiento:
• Todo paciente internado por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) relacionado con enfermedad respiratoria aguda febril independientemente del tiempo de inicio de los síntomas.
• Caso sospechoso en grupos de alto riesgo, únicamente dentro de las 48 hs de inicio de los síntomas.
• Menores de 5 años con comorbilidades.
• Adultos mayores de 65 años.
• Personas con las siguientes condiciones:
- Enfermedad pulmonar crónica (incluye asma), renal, hepática, hematológica, neruológica, neuromuscular, cardiovascular (excepto hipertensión arterial) o desórdentes metabólicos (incluye diabetes melitus)
- Personas inmunosuprimidas, incluye por medicación y por HIV
- Embarazo
- Personas menores de 19 años que hayan recibido terapia prolongada con aspirina.
- Residentes en residencias de crónicos
Dosis a utilizar en pacientes internados:
• En los pacientes que requirieron asistencia respiratoria mecánica (ARM) se utilizará doble dosis (300 mg día) hasta 48 hs despues del destete.
• En los pacientes internados sin requerimiento de ARM se utilizarán las dosis habituales.
• En pacientes con insuficiencia renal se utilizará 30 mg post diálisis.
Quimioprofilaxis:
• En las áreas con transmisión extensa: Personas con factores de riesgo, contactos estrechos de casos sospechosos o confirmados. A todos los contactos que no presenten síntomas se le indicará continuar su actividad habitual. En el caso de presentar síntomas no deben concurrir a su lugar de trabajo o actividad y realizar una consulta precoz.
• En las áreas sin transmisión extensa: Todos los contactos estrechos de un caso sospechoso o confirmado.
Quimioprofilaxis de personal de salud:
• La mejor medida de protección para el personal de salud es tomar las medidas de bioseguridad.
⇒El personal de salud que estuvo en contacto con un caso sospechoso o confirmado, o con material biológico de estos pacientes:
• Si tomó medidas de bioseguridad, no requiere quimioprofilaxis.
• Si no tomó medidas de bioseguridad adecuadas, y tuvo alta exposición con un caso sospechoso o confirmado, o con material biológico de estos casos, requiere quimioprofilaxis.
• Si no tomó medidas de bioseguridad adecuadas y tiene factores de riesgo requiere quimioprofilaxis, independientemente del tipo de contacto con un caso sospechosoo confirmado, o con material biológico.
• El personal de salud que toma quimioprofilaxis puede seguir desarrollando sus actividades utilizando barbijo común.
♦ Uso de barbijos y precaucines de bioseguridad para el personal del Hospital:
• Los barbijos descartables son el método de barrera adecuado para el personal de salud.
• El enfermero debe proveer los mismos al personal de limpieza, alimentación, extraccionistas de laboratorio, profesionales que hacen interconsultas, técnicos de rayos que hacen placas a pacientes internados, personal que recambia los tubos de oxígeno, otro personal de mantenimiento que hace arreglos dentro de estos sectores, y a todo otro personal que deba ingresar dentro de las habitaciones para una tarea específica.
• El personal que permanece en atención directa de pacientes respiratorios realizando maniobras que produzcan aerosoles (kinesiólogos, terapistas, médicos que intuban pacientes, enfermeros de asistencia continua a estos pacientes), usará barbijos N95 que luego guardará en bolsa con nombre, desechándolo cada 7 días o si se humedece o rompe.
• Los médicos que hacen consultorio de pacientes respiratorios pueden usar barbijo descartable y reservar el N95 para el momento de toma de muestras respiratorias.
• Esterilización entregará a los office de enfermería el stock de barbijos correspondiente, que será el único responsable de distribuirlos.
• El personal administrativo de rayos, turnos y ventanillas de laboratorio y extraccionistas reciben barbijos descartables desde esterilización. En hemoterapia recibe el personal que recibe e interroga a los donantes.
• El personal de morgue y ambulancias recibe equipo completo de bioseguridad (barbijos N95, camisolín, guantes, gorro y botas) desde esterilización.
• El personal de ascensores y el de vigilancia de los sectores de aislamiento respiratorio recibe a través de la supervisora de turnos barbijos descartables, desde esterilización.
Infecciones por el nuevo virus de la gripe A (H1N1) en los profesionales sanitarios
01 JUL 09 | ¿Cómo cuidar la propia salud?
Infecciones por el nuevo virus de la gripe A (H1N1) en los profesionales sanitarios
Las recomendaciones del CDC para el personal sanitario:uso de elementos como los respiradores N95 en condiciones útiles, protección ocular y precauciones de contacto (guantes y camisolín).
Dres. Harriman K, Rosenberg J, Robinson S, et al.
MMWR 2009;58:641-645.
Al poco tiempo de haber sido identificado el nuevo virus de la gripe A (H1N1) en Estados Unidos en abril de 2009, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) elaboró recomendaciones para reducir el riesgo de transmisión en los ámbitos sanitarios. Se incluyeron recomendaciones sobre el empleo de equipos de protección personal, cuidados del personal sanitario (PS) después de exposiciones sin protección y recomendaciones de no asistir al trabajo al PS afectado por el virus.
Para comprender mejor el riesgo de adquirir la infección por el virus entre el PS y el impacto de las recomendaciones del control de la infección, el CDC solicitó que se informen los casos de PS. Para mayo 13, el CDC había recibido 48 informes de infecciones probables confirmadas causadas por el virus de la gripe A (H1N1). De estos casos, 26 informes incluyeron detalles sobre los factores de riesgo que pudieron haber causado la infección. Un 50% del PS adquirió la infección en un ámbito sanitario donde en un caso la transmisión fue de PS a PS y en 12 casos la transmisión pudo haber sido de paciente a PS. De los casos de posible infección de paciente a PS, se comprobó que solamente 3 PS utilizaron de rutina un barbijo o el nuevo respirador N95. Estos hallazgos señalan la necesidad de que el PS debe adoptar medidas más estrictas para evitar la infección.
"El PS debe adoptar medidas más estrictas para evitar la infección"
Después de haber sido identificados los dos primeros casos de infección por la gripe A (H1N1) en Estados Unidos el 15 de abril de 2009, el CDC solicitó intensificar la vigilancia en el PS mediante la distribución de un cuestionario que incluyó aspectos sobre el tipo de actividad laboral sanitaria, el tipo de facilidades, el contacto con pacientes con infección por virus de la gripe A (H1N1), o con pacientes que tuvieron infecciones respiratorias (neumonía, infecciones de las vías aéreas superiores, cuadros infecciosos similares a la gripe, etc) y el empleo de elementos de protección personal (guantes, camisolines, barbijos, respiradores N95, protectores oculares).
Para esta evaluación, se incluyó como PS a empleados, estudiantes, contratistas, médicos, enfermeras y voluntarios cuyas actividades estaban relacionadas con pacientes en ambientes sanitarios y laboratorios. En el análisis se incluyó solamente al PS con gripe A (H1N1) confirmada.
Los casos fueron categorizados utilizando criterios elaborados por esta investigación y teniendo en cuenta si la adquisición potencial de la enfermedad fue en la comunidad o en un ámbito sanitario basado sobre las exposiciones durante los últimos 7 días previos a la aparición de los síntomas.
El CDC recibió 48 informes de gripe A (H1N1) probable o confirmada provenientes de PS de 18 estados. Una información detallada del tipo y forma de exposición se obtuvo de 26 casos (18 confirmados y 8 probables), provenientes de 11 estados.
El tipo de actividad laboral sanitario se obtuvo en 25 casos: 5 enfermeras (20%), 4 asistentes de enfermeras (16%), 4 médicos (16%) y 12 personas en otras 10 actividades. De este PS infectado, dos (8%) fueron hospitalizados, uno de ellos tenía una afección subyacente. Ninguno requirió internación en unidades de cuidados intensivos ni tampoco hubo fallecimientos. De los 16 PS que aportaron información adecuada, la mitad se habían vacunado contra la gripe estacional desde diciembre 2008.
De los 26 participantes afectados, 12 (46%) atendieron a pacientes con gripe A (H1N1) (n = 6) o con enfermedades respiratorias (n = 6). Seis participantes (23%) tuvieron estrecho contacto con un paciente o con un miembro de la familia con gripe A o con alguna infección respiratoria. Un 15% había viajado recientemente a México. Utilizando el criterio de lugar de adquisición de la enfermedad, el 50% del PS la adquirió en un ámbito sanitario, el 42% restante en la comunidad y un 8% no informó la fuente de contagio.
"...el 50% del PS la adquirió en un ámbito sanitario"
De los 12 PS con infección adquirida por un paciente, 11 informaron haber utilizado equipos de protección personal durante el contacto con el paciente. Solamente 3 utilizaron barbijo o un respirador N95. Cinco usaron guantes, ninguno usó protección ocular y ninguno utilizó la combinación de 3 o más elementos.
Comentario editorial:
Las recomendaciones del CDC para PS en contacto con pacientes que tienen gripe A (H1N1) incluyen el uso de elementos como los respiradores N95 en condiciones útiles, protección ocular y precauciones de contacto (guantes y camisolín). Además, el CDC recomienda que en procedimientos donde se utilizan aerosoles (ej., broncoscopía), éstos se deben realizar en una habitación con atmósfera aislada y con presión de aire negativa. De acuerdo a estas recomendaciones, ninguno de los 11 PS infectados por pacientes se adhirió completamente a estas prácticas.
Los argumentos o razones para no adoptar medidas de protección adecuadas son:
1) la suposición de que estas prácticas no son necesarias o son inconvenientes o engorrosas
2) falta de elementos de protección
3) falta de entrenamiento en el control de la infección
4) incapacidad para proveer medidas sistemáticas y eficaces para la seguridad del PS
5) incapacidad para identificar pacientes y actividades que justifiquen las prácticas de prevención.
Además, algunas de las prácticas inadecuadas pueden haber ocurrido antes de que la CDC estableciera las medidas de prevención. De todas maneras hasta el presente, no hay evidencias que el PS se encuentre mucho más afectado que el resto de la población.
Los hallazgos de este informe están sujetos a varias limitaciones:
1) Existe un subrregistro en el número total de PS afectado.
2) La información recibida es incompleta, especialmente en el empleo de elementos de protección.
3) Algunos miembros del PS no registraron por omisión u olvido el contacto con pacientes infectados por el virus A o con cuadros respiratorios.
4) El número de PS participante en este estudio es pequeño.
"...mantener una fuerte adherencia a las estrategias para prevenir el contagio del virus H1N1 en ámbitos sanitarios"
Estos resultados destacan la necesidad de mantener una fuerte adherencia a las estrategias para prevenir el contagio del virus H1N1 en ámbitos sanitarios. Las estrategias incluyen controles administrativos (clasificación y aislamiento de los pacientes infectados), provisión de elementos de protección, entrenamiento y educación en el uso de estos elementos, identificación del PS enfermo y su exclusión de la actividad laboral.
Agradecimientos
Este informe está basado sobre contribuciones de: R Ryals, MD, G Gizaw, L Trigalet, Alameda County Public Health Dept, A Kao, PhD, D Sunega, D Rexin, San Diego County Public Health, M Cheung, MD, E O''''''''''''''''Malley, Orange County Health Care Agency, P Ptomey, J Kempf, K Haught, MD, R Purves, MS, C Sanchez, Tulare County Health and Human Svc Agency, P Kriner MPH, K Lopez, Imperial County Public Health Dept, Los Angeles County Dept of Public Health Novel H1N1 Team, L Ward, MA, V Williams, L Morgan, MPH, San Bernardino County Dept of Public Health, V Belmusto, MD, C Lockett, PhD, G Trochet, MD, Sacramento County Dept of Health and Human Svcs, F Schwartz, MD, A Goel, MD, S Cronan, M Cuevas, Marin County Dept of Health and Human Svcs, California; L Bondeson, MS, Portland Public Health Div, K Gensheimer, MD, P Smith, PhD, D Guppy, L Webber, Maine Dept Health and Human Svcs; B Gardiner, Baltimore County Dept of Health, S Smyth, Prince George''''''''''''''''s County Health Dept, A Chu, MHS, Maryland Dept of Health and Mental Hygiene; MC McKinlay, BD Stokich, Washoe County Health District, B Doman, MPH, Southern Nevada Health District; L McHugh, MPH, J Horner, MSN, New Jersey Dept of Health and Senior Svcs; T Luna, MSN, New Mexico Dept of Health; EJ Clement, MSN, R Garg, MBBS, New York State Dept of Health; CA Browning, MS, Rhode Island Dept of Health; and JF Halpin, MD, KJ Cummings, MD, RL Ehrenberg, MD, LJ Delaney, MS, MJ Keifer, MS, JA Decker, MS, B Bernard, MD, and A Weston, PhD, National Institute for Occupational Safety and Health, CDC.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
Infecciones por el nuevo virus de la gripe A (H1N1) en los profesionales sanitarios
Las recomendaciones del CDC para el personal sanitario:uso de elementos como los respiradores N95 en condiciones útiles, protección ocular y precauciones de contacto (guantes y camisolín).
Dres. Harriman K, Rosenberg J, Robinson S, et al.
MMWR 2009;58:641-645.
Al poco tiempo de haber sido identificado el nuevo virus de la gripe A (H1N1) en Estados Unidos en abril de 2009, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) elaboró recomendaciones para reducir el riesgo de transmisión en los ámbitos sanitarios. Se incluyeron recomendaciones sobre el empleo de equipos de protección personal, cuidados del personal sanitario (PS) después de exposiciones sin protección y recomendaciones de no asistir al trabajo al PS afectado por el virus.
Para comprender mejor el riesgo de adquirir la infección por el virus entre el PS y el impacto de las recomendaciones del control de la infección, el CDC solicitó que se informen los casos de PS. Para mayo 13, el CDC había recibido 48 informes de infecciones probables confirmadas causadas por el virus de la gripe A (H1N1). De estos casos, 26 informes incluyeron detalles sobre los factores de riesgo que pudieron haber causado la infección. Un 50% del PS adquirió la infección en un ámbito sanitario donde en un caso la transmisión fue de PS a PS y en 12 casos la transmisión pudo haber sido de paciente a PS. De los casos de posible infección de paciente a PS, se comprobó que solamente 3 PS utilizaron de rutina un barbijo o el nuevo respirador N95. Estos hallazgos señalan la necesidad de que el PS debe adoptar medidas más estrictas para evitar la infección.
"El PS debe adoptar medidas más estrictas para evitar la infección"
Después de haber sido identificados los dos primeros casos de infección por la gripe A (H1N1) en Estados Unidos el 15 de abril de 2009, el CDC solicitó intensificar la vigilancia en el PS mediante la distribución de un cuestionario que incluyó aspectos sobre el tipo de actividad laboral sanitaria, el tipo de facilidades, el contacto con pacientes con infección por virus de la gripe A (H1N1), o con pacientes que tuvieron infecciones respiratorias (neumonía, infecciones de las vías aéreas superiores, cuadros infecciosos similares a la gripe, etc) y el empleo de elementos de protección personal (guantes, camisolines, barbijos, respiradores N95, protectores oculares).
Para esta evaluación, se incluyó como PS a empleados, estudiantes, contratistas, médicos, enfermeras y voluntarios cuyas actividades estaban relacionadas con pacientes en ambientes sanitarios y laboratorios. En el análisis se incluyó solamente al PS con gripe A (H1N1) confirmada.
Los casos fueron categorizados utilizando criterios elaborados por esta investigación y teniendo en cuenta si la adquisición potencial de la enfermedad fue en la comunidad o en un ámbito sanitario basado sobre las exposiciones durante los últimos 7 días previos a la aparición de los síntomas.
El CDC recibió 48 informes de gripe A (H1N1) probable o confirmada provenientes de PS de 18 estados. Una información detallada del tipo y forma de exposición se obtuvo de 26 casos (18 confirmados y 8 probables), provenientes de 11 estados.
El tipo de actividad laboral sanitario se obtuvo en 25 casos: 5 enfermeras (20%), 4 asistentes de enfermeras (16%), 4 médicos (16%) y 12 personas en otras 10 actividades. De este PS infectado, dos (8%) fueron hospitalizados, uno de ellos tenía una afección subyacente. Ninguno requirió internación en unidades de cuidados intensivos ni tampoco hubo fallecimientos. De los 16 PS que aportaron información adecuada, la mitad se habían vacunado contra la gripe estacional desde diciembre 2008.
De los 26 participantes afectados, 12 (46%) atendieron a pacientes con gripe A (H1N1) (n = 6) o con enfermedades respiratorias (n = 6). Seis participantes (23%) tuvieron estrecho contacto con un paciente o con un miembro de la familia con gripe A o con alguna infección respiratoria. Un 15% había viajado recientemente a México. Utilizando el criterio de lugar de adquisición de la enfermedad, el 50% del PS la adquirió en un ámbito sanitario, el 42% restante en la comunidad y un 8% no informó la fuente de contagio.
"...el 50% del PS la adquirió en un ámbito sanitario"
De los 12 PS con infección adquirida por un paciente, 11 informaron haber utilizado equipos de protección personal durante el contacto con el paciente. Solamente 3 utilizaron barbijo o un respirador N95. Cinco usaron guantes, ninguno usó protección ocular y ninguno utilizó la combinación de 3 o más elementos.
Comentario editorial:
Las recomendaciones del CDC para PS en contacto con pacientes que tienen gripe A (H1N1) incluyen el uso de elementos como los respiradores N95 en condiciones útiles, protección ocular y precauciones de contacto (guantes y camisolín). Además, el CDC recomienda que en procedimientos donde se utilizan aerosoles (ej., broncoscopía), éstos se deben realizar en una habitación con atmósfera aislada y con presión de aire negativa. De acuerdo a estas recomendaciones, ninguno de los 11 PS infectados por pacientes se adhirió completamente a estas prácticas.
Los argumentos o razones para no adoptar medidas de protección adecuadas son:
1) la suposición de que estas prácticas no son necesarias o son inconvenientes o engorrosas
2) falta de elementos de protección
3) falta de entrenamiento en el control de la infección
4) incapacidad para proveer medidas sistemáticas y eficaces para la seguridad del PS
5) incapacidad para identificar pacientes y actividades que justifiquen las prácticas de prevención.
Además, algunas de las prácticas inadecuadas pueden haber ocurrido antes de que la CDC estableciera las medidas de prevención. De todas maneras hasta el presente, no hay evidencias que el PS se encuentre mucho más afectado que el resto de la población.
Los hallazgos de este informe están sujetos a varias limitaciones:
1) Existe un subrregistro en el número total de PS afectado.
2) La información recibida es incompleta, especialmente en el empleo de elementos de protección.
3) Algunos miembros del PS no registraron por omisión u olvido el contacto con pacientes infectados por el virus A o con cuadros respiratorios.
4) El número de PS participante en este estudio es pequeño.
"...mantener una fuerte adherencia a las estrategias para prevenir el contagio del virus H1N1 en ámbitos sanitarios"
Estos resultados destacan la necesidad de mantener una fuerte adherencia a las estrategias para prevenir el contagio del virus H1N1 en ámbitos sanitarios. Las estrategias incluyen controles administrativos (clasificación y aislamiento de los pacientes infectados), provisión de elementos de protección, entrenamiento y educación en el uso de estos elementos, identificación del PS enfermo y su exclusión de la actividad laboral.
Agradecimientos
Este informe está basado sobre contribuciones de: R Ryals, MD, G Gizaw, L Trigalet, Alameda County Public Health Dept, A Kao, PhD, D Sunega, D Rexin, San Diego County Public Health, M Cheung, MD, E O''''''''''''''''Malley, Orange County Health Care Agency, P Ptomey, J Kempf, K Haught, MD, R Purves, MS, C Sanchez, Tulare County Health and Human Svc Agency, P Kriner MPH, K Lopez, Imperial County Public Health Dept, Los Angeles County Dept of Public Health Novel H1N1 Team, L Ward, MA, V Williams, L Morgan, MPH, San Bernardino County Dept of Public Health, V Belmusto, MD, C Lockett, PhD, G Trochet, MD, Sacramento County Dept of Health and Human Svcs, F Schwartz, MD, A Goel, MD, S Cronan, M Cuevas, Marin County Dept of Health and Human Svcs, California; L Bondeson, MS, Portland Public Health Div, K Gensheimer, MD, P Smith, PhD, D Guppy, L Webber, Maine Dept Health and Human Svcs; B Gardiner, Baltimore County Dept of Health, S Smyth, Prince George''''''''''''''''s County Health Dept, A Chu, MHS, Maryland Dept of Health and Mental Hygiene; MC McKinlay, BD Stokich, Washoe County Health District, B Doman, MPH, Southern Nevada Health District; L McHugh, MPH, J Horner, MSN, New Jersey Dept of Health and Senior Svcs; T Luna, MSN, New Mexico Dept of Health; EJ Clement, MSN, R Garg, MBBS, New York State Dept of Health; CA Browning, MS, Rhode Island Dept of Health; and JF Halpin, MD, KJ Cummings, MD, RL Ehrenberg, MD, LJ Delaney, MS, MJ Keifer, MS, JA Decker, MS, B Bernard, MD, and A Weston, PhD, National Institute for Occupational Safety and Health, CDC.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
lunes, 29 de junio de 2009
Carta Direccion HUAP Por Conflicto Medicos UTI
Santiago, 27 de Junio de 2009.
Sr.
Rodrigo Hernández N.
Director Subrogante Hospital de Urgencia de la Asistencia Pública.
PRESENTE.
Nos dirigimos a UD. con el objeto de manifestar nuestra grave preocupación frente a los sucesos que han ocurrido en los días previos y que dicen relación con la ausencia de personal médico especializado en la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI) de nuestro Hospital y la forma discrecional de cómo se ha decidido aumentar el número de camas según se expondrá a continuación:
El día jueves 25 de Junio de 2009 un grupo de residentes en reunión con el Sub-Director médico doctor Mario Henríquez, informó que la ampliación del número de camas de la UTI de 12 a 15 no era técnicamente aceptable, esto basado en la norma establecida por la Sociedad de Medicina Intensiva de Chile y la práctica habitual en Clínicas y otros Hospitales Públicos, siendo especialmente delicada la situación de nuestra institución donde se encuentran pacientes de extrema gravedad, decisión que sin duda podría poner en peligro la vida de los pacientes aquí hospitalizados. Frente a tan complejo escenario, hubo un compromiso de volver a estudiar esta medida y sus posibles soluciones, ya que se manifestó la existencia de una eventual renuncia masiva de los residentes, quienes muy afectados con la decisión quieren evitar comprometer su responsabilidad profesional y ética frente a cualquier caso de riesgo por la falta de servicio que pudiese existir por parte de nuestra institución.
No obstante nuestras advertencias y aprehensiones, se comunicó el día de ayer a algunos de los residentes que se reunieron con la Dirección, que la medida se implementaría de todas formas.
Debemos manifestar nuestro más profundo desacuerdo con la decisión adoptada, particularmente cuando en el día de hoy sólo hay un residente para atender a quince pacientes críticos en circunstancias que el país enfrenta una crisis sanitaria por todos conocida.
Nos asiste el más absoluto convencimiento avalado en nuestra experiencia y ética profesional, que enfrentamos una gravísima situación, que de mantenerse comprometerá indudablemente nuestra institución y sus profesionales. Por eso, no sólo hemos advertido las consecuencias nefastas que esta medida puede acarrear, el compromiso ético y profesional con nuestra institución nos ha llevado a plantear soluciones concretas y que perduren en el tiempo. Es por ello que insistimos en que se debe ampliar la capacidad de nuestra UTI a 18 camas totales, pero con la contratación del personal necesario para garantizar una atención ética y técnicamente apropiada. Esto requiere, por cierto, la contratación de un tercer residente permanente en la UTI, lo que sin duda traerá significativas ventajas, a saber; ahorro de aproximadamente 200 millones de pesos mensuales en pago de servicios de UTI externos, la posibilidad de transformar la Unidad en un Centro de Investigación y Formación Docente, el mejoramiento en la calidad de la atención profesional a los pacientes y la disminución de las enfermedades laborales de nuestro personal médico por su extenuante y estresante carga de trabajo.
Hacemos presente, que de no ser oídas nuestras advertencias y aprehensiones y en consideración a las graves consecuencias que esta medida traerá, defenderemos con fuerza la actuación de los profesionales que trabajan en UTI, manifestando desde ya que no les asiste responsabilidad civil, penal, administrativa y de ninguna otra índole, que diga relación o que surjan a raíz o con ocasión de esta medida discrecionalmente adoptada.
Se despide atentamente,
Rodolfo Santander C. Emilio Villalón Ricardo Peña G.
Presidente AMAP. Secretario AMAP Tesorero AMAP
CC. Álvaro Erazo,
Ministro de Salud.
CC. Jorge Lastra,
Jefe de Servicio Salud Central
CC. Alejandra Rodríguez W.
Directora HUAP
CC. Mario Henríquez
Sub Director HUAP
CC. Víctor Muñoz D.
Jefe Servicio UTI (HUAP)
CC. Archivo AMAP.
Sr.
Rodrigo Hernández N.
Director Subrogante Hospital de Urgencia de la Asistencia Pública.
PRESENTE.
Nos dirigimos a UD. con el objeto de manifestar nuestra grave preocupación frente a los sucesos que han ocurrido en los días previos y que dicen relación con la ausencia de personal médico especializado en la Unidad de Tratamiento Intensivo (UTI) de nuestro Hospital y la forma discrecional de cómo se ha decidido aumentar el número de camas según se expondrá a continuación:
El día jueves 25 de Junio de 2009 un grupo de residentes en reunión con el Sub-Director médico doctor Mario Henríquez, informó que la ampliación del número de camas de la UTI de 12 a 15 no era técnicamente aceptable, esto basado en la norma establecida por la Sociedad de Medicina Intensiva de Chile y la práctica habitual en Clínicas y otros Hospitales Públicos, siendo especialmente delicada la situación de nuestra institución donde se encuentran pacientes de extrema gravedad, decisión que sin duda podría poner en peligro la vida de los pacientes aquí hospitalizados. Frente a tan complejo escenario, hubo un compromiso de volver a estudiar esta medida y sus posibles soluciones, ya que se manifestó la existencia de una eventual renuncia masiva de los residentes, quienes muy afectados con la decisión quieren evitar comprometer su responsabilidad profesional y ética frente a cualquier caso de riesgo por la falta de servicio que pudiese existir por parte de nuestra institución.
No obstante nuestras advertencias y aprehensiones, se comunicó el día de ayer a algunos de los residentes que se reunieron con la Dirección, que la medida se implementaría de todas formas.
Debemos manifestar nuestro más profundo desacuerdo con la decisión adoptada, particularmente cuando en el día de hoy sólo hay un residente para atender a quince pacientes críticos en circunstancias que el país enfrenta una crisis sanitaria por todos conocida.
Nos asiste el más absoluto convencimiento avalado en nuestra experiencia y ética profesional, que enfrentamos una gravísima situación, que de mantenerse comprometerá indudablemente nuestra institución y sus profesionales. Por eso, no sólo hemos advertido las consecuencias nefastas que esta medida puede acarrear, el compromiso ético y profesional con nuestra institución nos ha llevado a plantear soluciones concretas y que perduren en el tiempo. Es por ello que insistimos en que se debe ampliar la capacidad de nuestra UTI a 18 camas totales, pero con la contratación del personal necesario para garantizar una atención ética y técnicamente apropiada. Esto requiere, por cierto, la contratación de un tercer residente permanente en la UTI, lo que sin duda traerá significativas ventajas, a saber; ahorro de aproximadamente 200 millones de pesos mensuales en pago de servicios de UTI externos, la posibilidad de transformar la Unidad en un Centro de Investigación y Formación Docente, el mejoramiento en la calidad de la atención profesional a los pacientes y la disminución de las enfermedades laborales de nuestro personal médico por su extenuante y estresante carga de trabajo.
Hacemos presente, que de no ser oídas nuestras advertencias y aprehensiones y en consideración a las graves consecuencias que esta medida traerá, defenderemos con fuerza la actuación de los profesionales que trabajan en UTI, manifestando desde ya que no les asiste responsabilidad civil, penal, administrativa y de ninguna otra índole, que diga relación o que surjan a raíz o con ocasión de esta medida discrecionalmente adoptada.
Se despide atentamente,
Rodolfo Santander C. Emilio Villalón Ricardo Peña G.
Presidente AMAP. Secretario AMAP Tesorero AMAP
CC. Álvaro Erazo,
Ministro de Salud.
CC. Jorge Lastra,
Jefe de Servicio Salud Central
CC. Alejandra Rodríguez W.
Directora HUAP
CC. Mario Henríquez
Sub Director HUAP
CC. Víctor Muñoz D.
Jefe Servicio UTI (HUAP)
CC. Archivo AMAP.
Conflicto Medicos UTI
Estimados colegas:
La presente tiene por objeto informar a Uds. la situacion actual en la UTI del HUAP.
De todos es sabido que hace tiempo se necesita mayor capacidad de dicha unidad, esto se ha tratadp de paliar inicialmente aumentando el numero de camas de 8 a 12, eliminando las 6 camas de la unidad coronaria.Se dijo que los paciente coronarios serian colocados en la u. coronaria recientemente abierta en el HSBA, sin embargo todos hemos visto que ello no siempre es facil, ya que cuando dicha unidad esta llena simplemente no es su problema. La segunda medida fue aumentar el turn over o rotacion de los pacientes, situacion que conlleva riesgos tanto para los pacientes como para los residentes. A muestra un boton: una paciente recientemente sobrevivio un grave accidente , tras prolongada estadia en uci (2 meses) fue traslada en buenas condiciones a otro servicio donde fallecio inesperadamenre tras 4 horas. A la mañana siguiente carabineros, obedeciendo una orden de investigar emanada de la fiscalia correspondiente,se apersono en la UTI del Huap e interrogo a uno de los residentes.De acuerdo a la legislacion actual la responsabilidad es del personal y la institucion no tiene obligacion alguna de defenderlo, de hecho habitualmente se usa al afectado de cabeza de turco para satisfacer a los demandantes y a la morbosidad de los medios de comunicacion.
La ultima medida: inconsulta, discrecional, abusiva, fue aumenter la dotacion de camas de 12 a 15, violando claramente las propias normas ministeriales y la recomendacion de la soc. de intensivo, se aumento el personal de enfermeras, auxiliares, paramedicos pero se rehuso a incrementar personal medico excepto por 22hrs a cargo del Dr. Patricio Gonzalez, que no cubre noches, ni fines de semana , ni vacaciones, y el Dr. Eduardo Chavez, ex-jefe de la unidad, como articulo44.Esto significa en terminos reales un aumento de la carga de trabajo de 32% para cada residente.Ello necesariamente redundara en una caida inaceptable de la calidad de atencion de los pacientes, un mayor riesgo de sdr. de burned out, licencias, permisos ,etc.Amen de la evidente injusticia de efectivamente reducir nuestros salarios.Ante tan grave situacion y ante la negativa de la jefatura local, se solicito una entrevista con el SubDirector quien escucho nuestra preocupacion y se comprometio a consultar con las direccion la suspension de la medida hasta encontrar una solucion al problema agravado por la falta de varios residentes(vacaciones, postnatales,permisos,enfermedad etc), sin embargp la situacion se agravo mucho el viernes, en una sorpresiva reunion, a la cual no fue invitada la AMAP,la direccion comunica a lgunos residentes que la medida va y no se reboca.Adicionalmente uno de los residentes, que habia señalado su decision de renunciar, fue amenazado gravemente,se le dijo que seria perseguido y que por años no encontraria trabajo...Ante tan grave cuadro la AMAP se mantuvo en contante contacto y consulta, con la colaboracion de la firma LEGASALUD (especialisatas en defensa de medicos por asuntos de negligencia y responsabilidad profesional)entregamos una carta documento(arch. Adjunto), con copia a todas las autoridades sectoriales,donde precisamos que en adelante NINGUN ASOCIADO a la AMAP aceptara responsabilidad alguna por falta de servicios atribuible a HUAP o SSMC.Se trabaja aceleradamente en un protocolo para que cada socio vaya dejando constancia, testimonio, de las irregularidades que toleramos a diario y que claramente son de riesgo (falta de TAC, personal(un jefe de turno ababandonado a su suerte,etc.))Dado el tenor de la situacion se apersonaron en el HUAP: la Dra Maria Teresa Chadwick(subdirectora del SSMC), Mario Henriquez, subdirector Huap, Rodrigo Hernandez director Huap( como suplente),Alejandro Santander,Presidente AMAP, Emilio Villalon Secretario Gral AMAP( Dr Pña con licencia medica por enf) y el asesor juridico de AMAP( asignado a esta por LEGASALUD).En improvisada reunion se acordo detener las medidas decididas por la AMAP y los residentes de UCI a la espera de las soluciones que la autoridad se comprometio a buscar.Como dijo uno de los directivos de la AMAP no es nuestra intencion amenazar, pero se debe entender con claridad que ejerceremos todas las medidas necesarias, pues ese es nuestro compromiso, nuestra promesa a los asociados de la AMAP.
Directiva AMAP
La presente tiene por objeto informar a Uds. la situacion actual en la UTI del HUAP.
De todos es sabido que hace tiempo se necesita mayor capacidad de dicha unidad, esto se ha tratadp de paliar inicialmente aumentando el numero de camas de 8 a 12, eliminando las 6 camas de la unidad coronaria.Se dijo que los paciente coronarios serian colocados en la u. coronaria recientemente abierta en el HSBA, sin embargo todos hemos visto que ello no siempre es facil, ya que cuando dicha unidad esta llena simplemente no es su problema. La segunda medida fue aumentar el turn over o rotacion de los pacientes, situacion que conlleva riesgos tanto para los pacientes como para los residentes. A muestra un boton: una paciente recientemente sobrevivio un grave accidente , tras prolongada estadia en uci (2 meses) fue traslada en buenas condiciones a otro servicio donde fallecio inesperadamenre tras 4 horas. A la mañana siguiente carabineros, obedeciendo una orden de investigar emanada de la fiscalia correspondiente,se apersono en la UTI del Huap e interrogo a uno de los residentes.De acuerdo a la legislacion actual la responsabilidad es del personal y la institucion no tiene obligacion alguna de defenderlo, de hecho habitualmente se usa al afectado de cabeza de turco para satisfacer a los demandantes y a la morbosidad de los medios de comunicacion.
La ultima medida: inconsulta, discrecional, abusiva, fue aumenter la dotacion de camas de 12 a 15, violando claramente las propias normas ministeriales y la recomendacion de la soc. de intensivo, se aumento el personal de enfermeras, auxiliares, paramedicos pero se rehuso a incrementar personal medico excepto por 22hrs a cargo del Dr. Patricio Gonzalez, que no cubre noches, ni fines de semana , ni vacaciones, y el Dr. Eduardo Chavez, ex-jefe de la unidad, como articulo44.Esto significa en terminos reales un aumento de la carga de trabajo de 32% para cada residente.Ello necesariamente redundara en una caida inaceptable de la calidad de atencion de los pacientes, un mayor riesgo de sdr. de burned out, licencias, permisos ,etc.Amen de la evidente injusticia de efectivamente reducir nuestros salarios.Ante tan grave situacion y ante la negativa de la jefatura local, se solicito una entrevista con el SubDirector quien escucho nuestra preocupacion y se comprometio a consultar con las direccion la suspension de la medida hasta encontrar una solucion al problema agravado por la falta de varios residentes(vacaciones, postnatales,permisos,enfermedad etc), sin embargp la situacion se agravo mucho el viernes, en una sorpresiva reunion, a la cual no fue invitada la AMAP,la direccion comunica a lgunos residentes que la medida va y no se reboca.Adicionalmente uno de los residentes, que habia señalado su decision de renunciar, fue amenazado gravemente,se le dijo que seria perseguido y que por años no encontraria trabajo...Ante tan grave cuadro la AMAP se mantuvo en contante contacto y consulta, con la colaboracion de la firma LEGASALUD (especialisatas en defensa de medicos por asuntos de negligencia y responsabilidad profesional)entregamos una carta documento(arch. Adjunto), con copia a todas las autoridades sectoriales,donde precisamos que en adelante NINGUN ASOCIADO a la AMAP aceptara responsabilidad alguna por falta de servicios atribuible a HUAP o SSMC.Se trabaja aceleradamente en un protocolo para que cada socio vaya dejando constancia, testimonio, de las irregularidades que toleramos a diario y que claramente son de riesgo (falta de TAC, personal(un jefe de turno ababandonado a su suerte,etc.))Dado el tenor de la situacion se apersonaron en el HUAP: la Dra Maria Teresa Chadwick(subdirectora del SSMC), Mario Henriquez, subdirector Huap, Rodrigo Hernandez director Huap( como suplente),Alejandro Santander,Presidente AMAP, Emilio Villalon Secretario Gral AMAP( Dr Pña con licencia medica por enf) y el asesor juridico de AMAP( asignado a esta por LEGASALUD).En improvisada reunion se acordo detener las medidas decididas por la AMAP y los residentes de UCI a la espera de las soluciones que la autoridad se comprometio a buscar.Como dijo uno de los directivos de la AMAP no es nuestra intencion amenazar, pero se debe entender con claridad que ejerceremos todas las medidas necesarias, pues ese es nuestro compromiso, nuestra promesa a los asociados de la AMAP.
Directiva AMAP
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